三種手術(shù)方案治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效

周凱，趙章偉，吳聰聰，金廣建，沈翠華，李敬

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

跟骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)“L”形經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大入路具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性，但切口較大，對(duì)局部軟組織的血供破壞較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)口壞死、感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定，小切口結(jié)合微鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)是目前逐漸開展的三種術(shù)式，但是目前三種微創(chuàng)治療方案治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效研究較少。本文對(duì)以上三種手術(shù)方式進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年9月-2019年6月本院收治的90例SandersⅡ、Ⅲ型閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對(duì)象。90例中，高處墜落32例，車禍37例，其他原因21例。Sanders分型：Ⅱ型47例，Ⅲ型43例；受傷至手術(shù)時(shí)間（3.5±0.3）天。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)和臨床診斷為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（2）年齡≥18歲；（3）無同側(cè)肢體的其他損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能不全，有手術(shù)和隨訪禁忌者；（2）精神障礙，無法配合治療及隨訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法分別空心釘組、微鋼板組及跗骨竇組，每組30例，分別采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘置入術(shù)、橫斜型小切口結(jié)合微鋼板內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)跗骨竇入路微鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 三組均采用平臥位，行腰麻，患肢大腿扎氣囊止血帶。（1）空心釘組：先在跟骨后上緣跟腱止點(diǎn)處平行跟骨軸線鉆1枚斯氏針，向跖側(cè)撬撥，透視滿意后將斯氏針鉆入鄰近跗骨內(nèi)；經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)上方穿入另1枚斯氏針至跟骨后關(guān)節(jié)面下方骨折處，撬撥復(fù)位滿意后擰入空心螺釘固定骨折。（2）微鋼板組：以外踝下2cm為中心做與后關(guān)節(jié)面平行的短弧形或斜行切口，長4～5cm。切開皮膚、皮下顯露和保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，在腱鞘外側(cè)深面顯露游離腓骨長、短肌腱后顯露骨折部位，切斷跟腓韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)。用跟骨復(fù)位鉗在牽引下直視復(fù)位，用2～3枚克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后采用5孔小蝶形鈦鋼板作固定。創(chuàng)口放置引流皮片，逐層縫合切口。（3）跗骨竇組：切口起自外踝尖至4跖骨基底的連線，長 3.5～5.5cm，切開皮膚，保護(hù)腓腸神經(jīng)并將其牽向跖側(cè)，將趾短伸肌牽向背側(cè)，顯露跗骨竇脂肪墊，清理軟組織后骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁，顯露跟距關(guān)節(jié)面。牽引復(fù)位，透視滿意后用克氏針臨時(shí)固定。注意下壓跟骨外側(cè)膨脹部位，壓平后再次透視滿意后將置入鋼板并固定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。比較三組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及切口長度、術(shù)中透視次數(shù)。（2）解剖復(fù)位。比較手術(shù)前和手術(shù)后1、6個(gè)月跟骨寬度、Bohler角、Gissane 角。（3）功能復(fù)位。手術(shù)后1、6個(gè)月根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Footand AnkleSociety）AOFAS踝與后足功能評(píng)分[3]對(duì)術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分包括疼痛、功能、對(duì)線三個(gè)方面，滿分為100分，其中90-100分為優(yōu)，75-89分為良，50-74分為一般，≤50分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析。計(jì)量資料采用 （±s）表示，組間比較用方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 三組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），空心釘組術(shù)中出血量和切口長度均低于微鋼板組及跗骨竇組，術(shù)中透視次數(shù)高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 解剖復(fù)位 空心釘組術(shù)后1、6個(gè)月跟骨寬度和Gissane角小于微鋼板組及附骨竇組，大于微鋼板組及跗骨竇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 功能復(fù)位 術(shù)后6個(gè)月跗骨竇組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率高于空心釘組及微鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 4。

表1 兩組一般資料比較

表2 三組手術(shù)情況比較（±s）

表2 三組手術(shù)情況比較（±s）

與空心釘組比較*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長度（cm） 術(shù)中透視次數(shù)空心釘組 30 65.48±2.24 14.54±1.36 1.21±0.07 4.27±0.34微鋼板組 30 65.54±6.21 29.35±3.20* 4.36±0.35* 3.69±0.37*跗骨竇組 30 69.57±6.19 29.41±3.17* 4.40±0.37* 2.22±0.24*

表3 術(shù)后三組骨折解剖復(fù)位情況比較（±s）

表3 術(shù)后三組骨折解剖復(fù)位情況比較（±s）

與空心釘組比較*P＜0.05

跟骨寬度（mm） Gissane角（°） B?hler角（°）1個(gè)月 6個(gè)月 1個(gè)月 6個(gè)月 1個(gè)月 6個(gè)月空心釘組 30 32.25±3.24 32.44±2.87 111.14±8.33 111.18±8.39 34.48±3.88 35.16±3.25微鋼板組 30 27.29±3.36* 27.38±2.73* 115.21±8.28* 115.60±9.20* 31.54±3.93* 31.59±3.36*跗骨竇組 30 27.36±3.35* 27.29±2.66* 115.35±8.31* 115.65±9.21* 31.37±3.68* 31.33±3.29*組別 n

表4 術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位≥2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折線累及關(guān)節(jié)面，因此復(fù)位不佳，易致骨折不愈，并引起關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。因此這類骨折的治療原則是解剖復(fù)位和生物學(xué)固定，促進(jìn)骨折愈合，改善術(shù)后足踝關(guān)節(jié)功能。此類骨折通常不穩(wěn)定，且跟骨周圍軟組織較薄弱，皮膚容易壞死，因此如何在確保皮膚愈合的前提下達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，改善預(yù)后是治療的難點(diǎn)。傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位效果不佳，術(shù)后容易并發(fā)感覺減退，切口感染、裂開等不良事件的發(fā)生率較高[4]。近年來，跟骨骨折的治療也更趨微創(chuàng)化，主要術(shù)式有經(jīng)皮撬撥復(fù)位、小切口切開復(fù)位內(nèi)固定等。經(jīng)皮撬撥復(fù)位雖然手術(shù)時(shí)間短、損傷小、但存在適應(yīng)證窄，且作為閉合復(fù)位跟骨寬度不易恢復(fù)，對(duì)畸形的矯正比較困難，常遺留不同程度的跟骨外側(cè)壁外膨，導(dǎo)致外踝下方與跟骨外側(cè)壁撞擊，腓骨長肌腱移位或卡壓，引起腓骨肌腱撞擊綜合征、跟腓撞擊痛及腓骨長肌腱炎[5]。本研究結(jié)果也提示，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定術(shù)后1、6個(gè)月跟骨寬度均大于其他兩種手術(shù)方式，提示該手術(shù)方式在對(duì)跟骨寬度的恢復(fù)上存在一定的劣勢(shì)，這是與其并非在操作者直視下復(fù)位有關(guān)，術(shù)后易導(dǎo)致外側(cè)壁向外膨出等情況。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量空心釘組明顯低于其他兩組，說明其創(chuàng)傷更小。

本研究對(duì)橫斜型小切口結(jié)合微鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)跗骨竇入路內(nèi)固定進(jìn)行比較。雖然小切口創(chuàng)面暴露較少，但一定程度上限制了骨折復(fù)位操作及內(nèi)固定物放置。經(jīng)跗骨竇切口入路的方式能夠?qū)⑶锌诳s短至4～5厘米，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面在有限直視視野下復(fù)位并進(jìn)行可靠固定，又可大大降低跟骨外側(cè)皮瓣血供的損傷，減少皮膚壞死幾率[6]。微創(chuàng)跗骨竇入路主要適用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其適用于距下關(guān)節(jié)塌陷型跟骨骨折，可以直視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，同時(shí)可將趾短伸肌向遠(yuǎn)側(cè)翻開，直視跟骰關(guān)節(jié)，并解剖復(fù)位跟關(guān)節(jié)，臨床療效尚可[7-8]。因?yàn)樵谥币曄聫?fù)位，微鋼板組及跗骨竇組術(shù)中透視次數(shù)較空心釘組減少，復(fù)位的準(zhǔn)確度也增加。另外，本組小切口組和跗骨竇組術(shù)后跟骨寬度、B?hler角小于空心釘組，Gissane角大于空心釘組，說明兩種植入微鋼板的手術(shù)方式較空心釘具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性。

從三組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率分析，三種微創(chuàng)治療方式對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均具有較好的臨床效果。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定雖然手術(shù)損傷較小，但對(duì)部分骨折固定強(qiáng)度不夠，術(shù)后解剖復(fù)位較植入微鋼板的手術(shù)方式差，臨床需要謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。小切口微鋼板固定和跗骨竇切口固定均可獲得較好的力學(xué)穩(wěn)定性，其中跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)在功能復(fù)位的表現(xiàn)更具有優(yōu)勢(shì)，可作為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的首選治療方法。