糖基化間隙與2型糖尿病腎病的相關(guān)性研究

趙佳佳，薛誠(chéng)

（溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

糖化血紅蛋白（HbA1c）是指血紅蛋白的糖基化比率，是監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c不僅與血糖水平有關(guān)，還與基因遺傳、血紅蛋白糖基化率、不同種族紅細(xì)胞生存狀態(tài)等有關(guān)。糖基化間隙（Glycation Gap，GG）表示糖化血紅蛋白與通過(guò)果糖胺預(yù)測(cè)的糖化血紅蛋白之間的差值[1-3]。很多觀點(diǎn)認(rèn)為，HbA1c控制程度類(lèi)似的糖尿病患者其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也相似，但即便校正HbA1c的影響，高GG仍是糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease，DKD）是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一。本文探討GG是否為DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以對(duì)DKD高風(fēng)險(xiǎn)的患者提前進(jìn)行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2018年5月本院符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者350例，男210例，女140例，年齡（59.3±12.7）歲。將350例分為糖尿病組217例和糖尿病腎病組（DKD組）133例。糖尿病腎病診斷依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿白蛋白／肌酐比值（UACR）≥30mg/g，3～6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查3次中有2次尿蛋白排泄增加，并且排除感染、發(fā)熱、顯著高血糖和高血壓、24小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)史、心力衰竭、月經(jīng)等影響因素；或者腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR＜60mL/min·（1.73m2）-1[4-5]。根據(jù) HbA1c 和果糖胺列出回歸方程：HbA1c預(yù)測(cè)=3.265+2.358×果糖胺；GG=HbA1c實(shí)際-HbA1c預(yù)測(cè)，然后采用三分位數(shù)法，將患者分為低GG組（L-GG組）117例、中GG組（MGG組）116例、高GG組（H-GG組）117例。

1.2 方法 空腹8～10小時(shí)后清晨采集靜脈血，用賽默飛離心機(jī)分離血清，離心條件為4℃、4000rpm、10分鐘，取上清液，用 BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、白蛋白（ALB）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和果糖胺。清晨采集中段尿，用Beckman Coulter IMMAGE800全自動(dòng)免疫分析儀，采用速率散射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白，并根據(jù)尿肌酐計(jì)算尿白蛋白／肌酐比值。用TOSOH HLC-723G8全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定HbA1c。采用MDRD公式評(píng)估eGFR水平:eGFR[mL/min·（1.73m2）-1]=186×血肌酐（-1.154×年齡）-0.203×（0.742，女性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用單因素ANOVA分析各組指標(biāo)是否存在差異，組間兩兩比較采用LSD法。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用 M（QL，QU）表示，采用非參數(shù) Kruskal-Wallis單因素ANOVA檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析GG是否為糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 GG與HbA1c的相關(guān)性 先將350例2型糖尿病患者的果糖胺與HbA1c進(jìn)行線性分析，顯示果糖胺和HbA1c呈正相關(guān)（r=0.631）。詳見(jiàn)圖1。

圖1 HbA1c與果糖胺的線性回歸曲線

2.2 基線分析 糖尿病組、糖尿病腎病組間的性別比、年齡、BMI、DBP、果糖胺、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c、BUN、Scr、SUA、ALB、GG 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低GG組、中GG組、高GG組間的性別、年齡、糖尿病病程、BMI、SBP、DBP、果糖胺、TC、TG、LDL-C、BUN、Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），HDL-C、SUA、FBG、HbA1c、ALB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 Logistic回歸分析 以是否患DKD為因變量，糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c、BUN、Scr、SUA、ALB、GG為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GG為 DKD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR（95%CI）1.206（1.005～1.446），P＜0.01]。以是否患DKD 為因變量，以GG 為自變量，同時(shí)設(shè)置L-GG為啞變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，M-GG發(fā)生DKD的風(fēng)險(xiǎn)是L-GG 的 2.543 倍[95%CI（1.453～4.451）]，H-GG 發(fā)生DKD 的風(fēng)險(xiǎn)是 L-GG 的 2.674 倍[95%CI（1.527～4.682）]。低GG組、中GG組、高GG組三組間ALB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因ALB對(duì)果糖胺有影響，所以本文根據(jù)白蛋白濃度校正果糖胺，果糖胺校正=果糖胺/ALB[6]，重新將350例2型糖尿病患者的校正果糖胺與HbA1c進(jìn)行線性分析，得出回歸方程為：HbA1c預(yù)測(cè)（ALB 校正后）=5.457+58.653×果糖胺校正（r=0.586），GG（ALB 校正后）=HbA1c實(shí)際-HbA1c預(yù)測(cè)（ALB 校正后）。然后以是否患DKD為因變量，以性別、年齡、病程、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1c、BUN、Scr、SUA、ALB、GG（ALB 校正后）為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示GG（ALB校正后）仍為DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR（95%CI）1.186（1.042～1.350），P=0.010]。

圖2 GG分級(jí)與DKD危險(xiǎn)比值（95%CI）

表1 各組基本臨床資料和生化指標(biāo)

3 討論

目前，與GG類(lèi)似的糖化血紅蛋白變異指數(shù)（hemoglobin glycation Index，HGI），即 HbA1c 與基于血漿血糖預(yù)測(cè)的糖化血紅蛋白的差值[7]，已經(jīng)被證明是糖尿病患者微血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜病變[8-9]和大血管病變[10]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文研究對(duì)象為住院患者，因血糖較高住院后會(huì)即時(shí)給予胰島素降糖，導(dǎo)致次日空腹血糖偏低，但果糖胺比血糖穩(wěn)定，因而本文選用基于果糖胺預(yù)測(cè)的糖化血糖值與實(shí)際的糖化血紅蛋白的差值（GG），而非基于空腹血糖預(yù)測(cè)的糖化血糖值與實(shí)際的糖化血紅蛋白的差值 （HGI）作為研究對(duì)象。國(guó)外Rodr′guez-Segade等[11]也通過(guò)對(duì) 2314例 2型糖尿病患者平均追蹤6.5年發(fā)現(xiàn)高GG組、中GG組糖尿病腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，即使調(diào)整HbA1c后仍顯著增加。Nayak等[12]也通過(guò)研究3182例糖尿病患者顯示，GG患者糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病大血管病變的發(fā)病率顯著增加。本文通過(guò)Logistic回歸分析顯示，GG為DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正ALB后GG仍為DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)以L-GG為啞變量，M-GG組、H-GG組發(fā)生DKD的風(fēng)險(xiǎn)分別是L-GG組的2.543、2.674倍，因而可以認(rèn)為高GG患者糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

GG是糖化血紅蛋白與通過(guò)果糖胺預(yù)測(cè)的糖化血紅蛋白之間的差異。產(chǎn)生糖基化間隙的原因是，相同的血漿血糖水平不同患者血紅蛋白的糖基化比率不一致，與糖基化和去糖基化的速率不同有關(guān)：（1）糖基化。糖化血紅蛋白是反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的糖基化，果糖胺反映的是細(xì)胞外蛋白的糖基化，糖基化間隙可能是由于細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境葡萄糖濃度或糖基化速率不一致導(dǎo)致[1]，有研究證明，糖基化間隙主要是細(xì)胞內(nèi)糖基化有個(gè)體差異性，而非細(xì)胞外[13]；（2）去糖基化。蛋白質(zhì)的糖基化是與血漿血糖有關(guān)的非酶促反應(yīng)，但細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)還是酶促去糖基化反應(yīng)，去糖基化的關(guān)鍵酶Fructosamine-3-Kinase具有基因多態(tài)性，它影響的是血紅蛋白，與糖化血紅蛋白的變異性有關(guān)[14]，而果糖胺是細(xì)胞外的血清蛋白糖基化，與此無(wú)關(guān)。高GG的糖尿病患者可能有更多的晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs），它可直接修飾細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，還可通過(guò)與細(xì)胞膜上的糖基化終產(chǎn)物受體結(jié)合，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)損傷[15]。這就解釋了一些慢性血糖控制優(yōu)良的患者仍然受到嚴(yán)重影響糖尿病視網(wǎng)膜病變和/或腎病的原因，而其他慢性血糖控制不佳者并沒(méi)有這些并發(fā)癥。

本文通過(guò)對(duì)350例2型糖尿病患者的果糖胺與HbA1c之間進(jìn)行線性分析，得出計(jì)算預(yù)測(cè)HbA1c的方程式，然后計(jì)算實(shí)際HbA1c與預(yù)測(cè)HbA1c的差值得出GG，并采用三分位法將患者分為低GG、中 GG、高 GG 組三組，三組間 FBG、HbA1c、ALB有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因?yàn)锳LB對(duì)果糖胺有影響，所以本文根據(jù)白蛋白的濃度校正了果糖胺以排除ALB對(duì)結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)校正ALB后GG仍是T2DM患者發(fā)生DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此項(xiàng)研究可以篩查出血糖控制相對(duì)良好但糖尿病腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍高的患者，可通過(guò)降低GG實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病腎病的早期干預(yù)。