持續氣道正壓通氣聯合銀杏葉提取物對急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的療效和安全性分析

趙獻洲

河南省扶溝縣人民醫院重癥醫學科 (河南 周口 461300)

研究發現[1]，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是腦梗死的獨立危險因素，腦梗死也可增加OSAHS的發病風險或加重其病情，兩者具有密切相關性。近年來，廣大學者將OSAHS作為腦梗死治療的新靶點，利用持續氣道正壓通氣(CPAP)顯著改善了急性腦梗死合并OSAHS患者的外周血流變，以促進神經功能和認知能力的恢復，降低因不良事件再次入院的風險。但是，腦梗死和OSAHS均會導致心、腦、肺等多個臟器的嚴重損傷，如何在保證安全性的情況下，進一步完善治療方案，以獲得更大的臨床獲益值得學者們進行深入探討和實踐。大量研究已證實[2-3]，銀杏葉提取物注射液是目前臨床廣泛應用于腦梗死且療效較好的中成藥制劑，但對于該藥應用于急性腦梗死合并OSAHS有效性和安全性的報道并不多，尤其對于腦血流和炎癥因子代謝改變的報道較為罕見。近年來，本院采用CPAP聯合銀杏葉提取物注射液治療急性腦梗死合并OSAHS患者95例，并對其血液流變學、血脂代謝、腦血流動力學和炎癥因子的改善情況進行對照分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年3月～2017年3月收治的急性腦梗死合并OSAHS患者95例。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中急性腦梗死的診斷標準，和《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[5]中OSAHS的診斷標準；均為首次發病，急性腦梗死病程≤24h；入院前1周內確診有OSAHS。排除標準：合并有心、肺、肝、腎等嚴重器官功能衰竭者；有精神障礙家族史或入院后存在意識障礙者；有明確診斷的惡性腫瘤患者；預計生存期≤1年者。將95例患者隨機分為觀察組48例和對照組47例。觀察組中男28例，女20例，年齡45～76歲，平均(52.31±8.54)歲，體質量指數(BMI)23.2～30.4kg/m2，平均(26.76±2.52)kg/m2，梗死類型：多灶性19例，單灶性29例，OSAHS程度：輕度12例，中度17例，重度19例；對照組中男26例，女21例，年齡43～77歲，平均(52.89±9.13)歲，體質量指數(BMI)23.5～31.0kg/m2，平均(26.34±3.05)kg/m2，梗死類型：多灶性17例，單灶性30例，OSAHS程度：輕度13例，中度16例，重度18例。兩組患者性別、年齡、BMI、梗死類型和OSAHS程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后均給予常規療法，使用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依達拉奉、甘露醇等藥物進行抗血小板聚集、降脂、降顱壓、改善微循環和營養腦細胞等治療。對照組在此基礎上給予CPAP，采用自動壓力模式，依據患者耐受情況進行調節，維持壓力在4cmH2O～20cmH2O之間，每晚治療1次，4～6h/次，連續治療2周。觀察組在對照組基礎上加用銀杏葉提取物注射液20ml加入等滲鹽水250ml中靜滴，2次/d，連續使用2周。

1.3觀察指標 ①采集兩組患者入院第2天和治療2周后清晨空腹靜脈血，檢測血液流變學指標和血脂指標，血液流變學包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原，血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。②治療前和治療2周后采用經顱彩色多普勒超聲(TCD)檢測雙側顱內動脈的血流速度，包括椎動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的收縮期最高血流速度(PSV)和舒張末期最低血流速度(PED)，計算阻力指數(RI)，RI=(PSV-PED)/PSV。③治療前和治療后采集入組時和治療2周后靜脈血，檢測C反應蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平。④統計治療期間兩組患者不良反應發生率。

1.4統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以(均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1血液流變學指標 兩組患者入院第2天時血液流變學各項指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周時均較入院第2天顯著改善(P<0.01)，且觀察組治療后優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血液流變學指標比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05

2.2血脂代謝指標 兩組患者入院第2天時血脂代謝各項指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周時均較入院第2天顯著改善(P<0.05，P<0.01)，觀察組治療后TC和TG水平優于對照組(P<0.05)，而HDL-C和LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3TCD雙側顱內動脈RI 兩組患者入組時TCD雙側顱內動脈RI差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周時均較入組時顯著改善(P<0.05，P<0.01)，且觀察組治療后優于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者血脂代謝指標比較(mmol/L)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05

表3 兩組患者TCD雙側顱內動脈RI比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05

2.4炎癥因子水平 兩組患者入組時CRP和IL-6差異無統計學意義(P>0.05)，治療2周時均較入組時顯著改善(P<0.01)，且觀察組治療后優于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01

2.5不良反應 兩組治療期間均出現由于呼吸面罩壓迫和摩擦導致的面部皮膚水泡和破潰患者，其中觀察組和對照組各2例，給予消毒和相關局部處理后好轉，并在皮膚和面罩處放置軟墊，以防破潰再次發生。觀察組出現胃腸道不適2例，對照組出現胃腸道不適1例，但程度均較輕微，繼續治療后自行消失，兩組治療期間肝腎功能未發現明顯異常。

3 討論

2014年美國心臟病學會指出，約有50%以上的腦梗死患者合并有OSAHS。研究發現[6]，腦卒中和短暫性腦缺血發作的患者常常合并有OSAHS存在，其中約50%～75%的腦梗死患者并發OSAHS，還有研究[7]將腦梗死和非腦梗死患者進行對照分析，結果顯示腦梗死患者中62.5%合并OSAHS，而非腦梗死患者中僅12.5%合并OSAHS。關于急性腦梗死患者合并OSAHS的相關機制，目前尚無統一的結論，其中獲得多數學者認可的包括以下幾個方面[8]：急性腦梗死患者存在腦血流代謝和神經功能障礙，由此引發的呼吸系統感染、急性肺水腫、呼吸肌癱瘓等一系列病理改變可顯著增加OSAHS的風險，同時，急性腦梗死患者存在嚴重的腦組織損傷，神經毒性物質如興奮性氨基酸大量合成和釋放，導致與睡眠相關的丘腦和網狀結構等發生損傷，引起睡眠障礙[13]；另一方面，OSAHS患者容易出現低氧血癥和高碳酸血癥，增加腦組織缺血的風險，而患者睡眠結構紊亂可導致交感神經興奮，血壓波動幅度增大，從而誘發心血管疾病的急性發作，長期發作者還可出現卵圓孔血液右向左分流的情況，使患者腦血流代謝減慢，從而增加腦梗死的風險[12,14-15]。因此，與單純急性腦梗死患者相比，合并OSAHS的患者腦血流和神經功能損傷更為嚴重，臨床不良事件的發生率更高，身體康復所需時間更長。

目前，CPAP對于急性腦梗死合并OSAHS患者療效已獲得廣泛認可，其主要通過糾正低氧血癥、高碳酸血癥提高呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，還可增加患者氣道氣體流量，刺激上呼吸道機械感受器的應答，提高呼吸肌張力，也可在改善氧飽和度的基礎上降低纖維蛋白原水平，糾正機體血液黏稠度增大的情況，減少血壓波動，以改善血流代謝障礙，減輕腦部組織缺血。腦梗死以動脈粥樣硬化為主要發病機制，患者會發生血流速度減慢、血液粘稠度增高、血管痙攣等病理改變，祖國醫學對于該病的治法以活血化瘀為主，在CPAP的基礎上聯合應用中醫療法是否可以進一步提高療效，還需要進行大量研究予以證實。

銀杏葉提取物注射液為臨床廣泛應用于急性腦梗死的中成藥制劑，每支包含銀杏葉提取物17.5mg，其中銀杏黃酮苷4.2mg。祖國醫學認為，銀杏葉具有顯著的活血化瘀，通絡止痛，斂肺平喘和化濁降脂的作用[9]，經過提取、分離和純化后，其提取物的藥理作用更為顯著，除具有拮抗血小板活化因子受體的作用外，還可發揮抗過敏、抗炎性反應、擴張血管、改善血液循環和降低血清膽固醇等重要的生物活性[10]。本研究在常規治療基礎上應用CPAP聯合銀杏葉提取物注射液的方法，與不使用銀杏葉提取物注射液比較，雖然兩組患者治療后血液流變學、血脂代謝、TCD雙側顱內動脈RI和炎癥因子水平均得到顯著改善，但聯合應用者改善幅度顯著增大，說明銀杏葉提取物注射液可顯著改善患者血液流變、血脂代謝和腦血流代謝狀態，還具有強大的抗炎性反應的作用，且不會增加不良反應的風險[11]。其中兩組治療后HDL-C和LDL-C水平差異無統計學意義，可能是因為隨訪時間較短，而HDL-C和LDL-C水平的差異需要通過藥物長期調控才可顯現。

綜上所述，在常規治療基礎上，CPAP聯合銀杏葉提取物注射液可更為顯著地改善急性腦梗死合并OSAHS患者的血液流變學、血脂代謝、腦血流動力學和炎癥因子水平，且安全性較好，可在臨床推廣應用，但其具體作用機制仍需進一步加以研究證實。