手外傷工傷患者規(guī)范化康復治療的療效及成本效益分析

賴良彬 車偉軍 曹洪銘 陳 潔 周鎮(zhèn)輝

中山市陳星海醫(yī)院 (廣東 中山 528415)

手是人體進行勞動最重要的結構。人類的雙手書人體最為靈活的謀生工具[1]。目前臨床研究表明，手外傷術后早期系統(tǒng)全面開展規(guī)范化的康復治療，能大大提高患者的臨床康復療效。我國作為世界工業(yè)大國，手外傷是工傷最常見的疾病。手外傷如果未進行規(guī)范的康復治療往往會以后手功能障礙，很難重返社會二次就業(yè)，給患者家庭及社會帶來嚴重的負擔[2-4]。規(guī)范化的綜合工傷康復治療對降低手外傷患者的經濟損失和致殘率都是有非常大的幫助的。目前國內對工傷患者手外傷康復治療臨療效及成本效益的經濟學分析的研究報道比較少，本研究研究對手外傷工傷患者采取規(guī)范化的康復治療，并對臨床療效和成本療效進行分析對比，現(xiàn)簡單總結報告如下：

1 研究方法

1.1研究對象 選擇20017年12月-2018年5月在中山市陳星海醫(yī)院骨科(手外傷)80例手外傷術后的工傷患者，將80例符合上述研究標準的手外傷工傷患者隨機分配治療組和對照組。治療組40例，女22例，男18例；患者年齡在25～55歲，平均年齡(30.45±6.23)歲；對照組40例，女21例，男19例，年齡均在24～56歲，平均年齡(31.19±6.45)歲。課題兩組患者的基礎資料統(tǒng)計分析無差異 (P>0.05)。

1.2入選標準 ①檢查確診有確定的手外傷工傷史；②檢查確診有手指肌腱損傷；③年齡20～60歲；④患者知情同意并簽署實驗同意書。

1.3排除標準為 ①不屬于工傷范疇；②檢查診斷明確為指伸肌腱、手內在肌肉等損傷。

1.4剔除及脫落標準 ①課題研究患者康復治療療程中出現(xiàn)嚴重副作用，無法完成者；②符合本課題研究標準，無法配合康復治療或者資料收集不完全者。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 骨科術后常規(guī)治療+規(guī)范化工傷康復治療

1.術前康復教育：術前醫(yī)生和護理人員共同查房，為緩解講解手術內容及手術注意事項，講解術后康復的內容和意義。

2.物理治療：①運動治療：早期訓練內容主要為被動運動及等長肌力訓練等，到術后穩(wěn)定后逐漸開展患手肌力、肌耐力、關節(jié)松動等訓練；②物理因子治療：根據(jù)患者手外傷不同損傷部位及功能情況不同，個性化選用高、中、低頻、功能性電刺激、磁療、蠟療等物理因子治療促進康復。

3.作業(yè)治療：主要以手功能訓練為主，主要包括患手手指握捏功能訓練、受限關節(jié)被動關節(jié)關節(jié)活動度訓練、精細手功能訓練等。另可增加虛擬現(xiàn)實訓練、文體訓練及集體小組指導治療等。

4.行為心理治療：主要針對有焦慮癥、應激障礙等問題的患者個性化開展心理疏導及音樂療法等治療。

5.中醫(yī)康復治療：進行針刺治療、推拿治療、艾灸、火罐、中藥內服和外敷熏洗治療等。

6.職業(yè)康復治療：主要內容為患者工作能力評估、患者工作要求評定、工作能力強化訓練及患者再就業(yè)及培訓等服務內容。

對照組：對照組給予手外科常規(guī)治療

主要包括骨科常規(guī)護理和常規(guī)術后康復治療指導等內容，治療主要以指導性功能訓練為主，具體訓練內容如下：日常詳細向患者介紹功能鍛煉的重要性，把詳細的訓練方法和步驟講解后貼在床頭。

1.6療效評定及成本效益分析

1.手外傷療效評定：參考手外傷工傷規(guī)范服務制度相關內容制定：采用患者患手肌腱總主動活動度(total active motion，TAM)和手指徒手肌力評定系統(tǒng)來平時工傷康復的臨床療效：優(yōu)：患手TAM評定值>220°，患指的屈伸活動處于人體正常狀態(tài)；良：患手TAM評定值在200°至220°之間，患指的屈伸活動大于健指活動的75%；中：患者患指TAM評定值在180°至200°之間，患指的屈伸活動在健指活動的50%-75%；差：患者患指患TAM值<180°，且者患指的屈伸活動小于健指活動的50%。

2.工傷康復成本效益分析：采用分析患者住院詳細費用的方式，統(tǒng)計手外傷工傷患者康復治療期間所有的總費用。對成本效益C/E值(為TAM 量表評分每增加1分的費用)進行分析。

1.7統(tǒng)計工具和資料處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩兩比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采Χ2檢驗及Fisher確切概率法；檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1手外傷療效評定比較 2組患者接受3個月的系統(tǒng)規(guī)范化康復治療后，治療組康復優(yōu)良率達到65.0%；對照組康復優(yōu)良率僅為30.00%，統(tǒng)計分析結果表明2組患者康復優(yōu)良率差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(例)

2.2手外傷患者成本效益比較 2組患者康復成本效益比較可見，治療組與對照組的臨床總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明2種治療方案的費用無統(tǒng)計學差異，而2組患者付出的總成本費用與手功能康復評分增量值的比較，差異具有統(tǒng)計學意義，說明規(guī)范化康復治療更有利于患者的康復。

表2 2組患者成本效益比較

3 討論

工傷康復是我國工傷保險最重要的一項保障，是綜合運用現(xiàn)代康復的先進技術和訓練，為工傷患者提供醫(yī)療康復、心理康復、職業(yè)康復等方面的康復服務，能最大最大限度地恢復和提高其身體功能以及生活處理能力、勞動能力，讓其重返工作崗位的一項醫(yī)療服務[5-7]。我國工傷管理事業(yè)處在探索階段，主要側重評殘和賠償，工傷康復處于剛發(fā)展階段，目前各大工業(yè)城市也認識到開展工傷康復的重要性，慢慢從賠償轉換到促進工傷職工恢復勞動能力、重返社會。目前我國手外傷的工傷康復主要集中在手功能的功能康復，其主要康復治療手段為物理治療和中醫(yī)傳統(tǒng)療法，而職業(yè)康復、社會康復和心理康復研究比較少。對工傷手外傷康復后的二次就業(yè)情況統(tǒng)計分析就更少了[8-10]。

目前臨床康復研究證明手外傷患者早期開展手關節(jié)松動術、等長收縮等治療項目，可以明顯預防和降低手外傷術后肌腱粘連、肌肉萎縮、受傷關節(jié)變性等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。對于手外傷的康復介入時機問題，目前專家共識為術后病情穩(wěn)定后越早越好，待病情穩(wěn)定就可以開展被動運動、等長收縮等訓練內容、中期開展主動運動及物理因子治療，后期開展抗阻運動、情景模擬等綜合應用，可以極大提高手外傷康復的療效及安全性[12]。

規(guī)范化的工傷康復治療主要包括醫(yī)療康復、心理康復、職業(yè)康復和社會康復。工傷醫(yī)療康復是工傷康復的基礎，其主要治療手段為物理治療、作業(yè)治療、運動治療、言語治療及心理治療等[13]。職業(yè)康復治療是工傷康復治療的重點和核心部分，最終目標是讓工傷患者最大程度恢復工作能力，從新回歸家庭和社會[14]。

本課題研究表明，通過規(guī)范的工傷康復治療，治療組取得非常好的臨床療效，與對照組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。僅開展骨科術后常規(guī)護理及指導性功能訓練，容易產生患手費用綜合征，導致手功能恢復達不到回歸社會的水平。在手外傷住院患者康復治療成本-效果的衛(wèi)生經濟學分析評價方面表明，治療組患者的功能改善明顯較對照組為佳，兩組患者總費用之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；肌腱總主動活動度每改善1分，治療組所耗費的相關成本費用明顯較對照組為低(P<0.05)，這說明手外傷工傷患者規(guī)范化的系統(tǒng)康復治療手外傷康復經濟的、有效的治療方案。

本課題的研究，從中山手外傷工傷患者為目標，探討規(guī)范化工傷康復臨床療效及成本效益分析，促進工傷康復在康復內容、治療方法、療效評定等方面的研究，促進工傷康復資源的合理利用，能促進工傷康復的健康效益、經濟效益和社會效益。