解剖型股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的早期療效分析

安俊靖 解 冰 汪百川 周大鵬 田 競 畢大鵬

1.海軍試驗訓練基地第一試驗訓練區保障部醫院 (遼寧 葫蘆島 125001)；2.北部戰區總醫院骨科 (遼寧 沈陽 110016)

股骨粗隆間骨折為老年人常見的骨折類型，約占全身骨折的3%～4%，占老年髖部骨折的50%，大多數患者均需接受手術治療[1，2]。手術治療可縮短骨折愈合時間、減少臥床相關并發癥、盡可能早期活動、提高患者生活質量。目前主流的手術方式為髓內釘固定。髓內固定具有切口小、手術時間短及骨膜干擾小等特點，并且更符合生物力學固定[3]。但隨著髓內固定的逐漸增多，其弊端也逐漸凸顯，例如應力集中造成股骨干骨折，術后內固定切割、大腿痛等并發癥[4]。Zimmer公司根據亞洲人股骨生理解剖結構特點，設計出一款針對亞洲人的具有股骨生理前弓的股骨近端解剖型髓內釘(Zimmer Natural Nail，ZNN)。本研究選取我科自2016年6月至2017年1月采用ZNN治療的股骨粗隆間骨折老年患者為研究對象，獲得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年6月至2017年1月北部戰區總醫院骨科收治的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據以下納入與排除標準篩選病例。納入標準：(1)單側閉合性股骨粗隆間骨折；(2)不合并全身其他部位骨折；(3)年齡≥65歲；(4)隨訪時間≥12個月；(5)無內科疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)或內科疾病控制良好；(6)病歷資料完整。排除標準：(1)股骨頸或粗隆下骨折；(2)年齡<65歲；(3)合并其他部位骨折；(4)隨訪<12個月；(5)嚴重內科系統疾病藥物控制不佳；(6)病歷資料不完整。最終納入26例患者，其中男15例，女11例；左側11例，右側15例，年齡65～92歲，平均(77.7±7.9)歲。摔傷24例，高處墜落傷1例，交通傷1例。根據Evans-Jensen分型，ⅠA型1例，ⅠB型9例，ⅡA型3例，ⅡB型8例，Ⅲ型5例。所有患者術前完善患側股骨全長X線正側位、髖關節三維CT，評估骨折線位置及累及范圍，制定術前計劃。所有手術均由同一醫師完成。

1.2手術方法 本組患者均采用全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C臂透視下輔助牽引復位，常規消毒、鋪單。沿股骨長軸于股骨近端距大粗隆頂點約4cm處做縱行切口長3cm，劈開闊筋膜，觸及大粗隆頂點。由切口插入進針點定位器，將3.0mm導針插入進針點定位器中心孔(進針點為大粗隆頂點中后1/3交界處)。C臂透視確認導針位置滿意，使用15.5mm鉆頭沿導針擴口，將主釘連接導向器插入髓腔。透視調整ZNN插入深度，位置滿意后將拉力螺釘穿刺器置入拉力螺釘套管，旋轉瞄準架末端把手使套管固定，移除穿刺器，插入3.2mm拉力螺釘導針套管，透視監視下鉆入3.2mm導針至滿意深度。接著鉆入3.0mm防旋導針，由拉力螺釘套筒中取出套管，經測深后以電鉆致孔，置入合適長度拉力螺釘并旋緊加壓。將加壓釘置入后擰緊。而后將萬向螺絲刀通過連接栓進入主釘近端收緊。最后置入1枚遠端鎖釘，安裝尾帽。清點紗布及器械無誤，生理鹽水沖洗后縫合，包扎。

1.3術后處理 圍手術期常規應用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5g，每日2次，共3d)。術后第2天恢復抗血小板治療。術后第2天即可囑患者坐起，術后6周內根據骨折類型、固定情況及患者耐受性可協助患者下床站立，但禁止行走。

1.4療效評估 記錄患者的手術時間(min)、術中失血量(ml)、圍術期相關并發癥(切口裂開、感染、皮下血腫等)、骨折愈合時間(w)及術前與末次隨訪時Charnley髖關節功能評分[5]。

2 結果

本組26例患者均獲隨訪，時間12～24個月，平均(18.2±3.4)個月，所有患者末次隨訪時骨折均達臨床愈合。1例術后因低蛋白致切口長期滲出，經換藥后切口愈合良好，余無圍術期并發癥發生。患者的平均手術時間為(64.5±10.6)min，術中失血量為(87.2±35.6)ml，骨折愈合時間為(17.2±2.3)w。術前與末次隨訪時Charnley髖關節功能評分分別為(4.0±0.7)分與(15.7±2.0)分，差異具有統計學意義(t=27.5，P<0.01)。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，67歲，摔傷致左股骨粗隆間骨折，ZNN閉合復位髓內釘內固定術中及術后情況(a、b.術前X線及三維CT；c、d.術后第2天復查見骨折端復位良好，ZNN內固定位置滿意；e、f.術后12個月復查見骨折已達臨床愈合；g、h.術后12個月髖關節活動范圍良好)

3 討論

3.1老年股骨粗隆間骨折的治療現狀 隨著人口老齡化步伐的逐漸加快，股骨粗隆間骨折的發病率逐年提高[6,7]。

研究顯示，老年股骨粗隆間骨折保守治療6個月內死亡率高達12%～41%[8,9]。股骨粗隆間骨折屬髖關節關節囊外骨折，早期手術允許患者盡快下地活動，可減少臥床相關并發癥，降低死亡率。因此，積極手術仍然是患者治療的首選[10-12]。目前，國內主流的內固定方式主要有動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、interTAN等。這幾種固定方式在生物力學、手術技術、手術創傷及設計理念等方面各具優缺點。其中PFNA和DHS是股骨粗隆間骨折髓內、外固定的典型代表。Jones等[13]研究認為在EvansⅡ型股骨粗隆間骨折中，PFNA在減少失血、縮短手術時間、早期負重、減少住院時間、降低感染風險和減少并發癥方面優于DHS。此外，Chua等[14]對比了PFNA與DHS治療A2和A3型股骨粗隆間骨折的短期療效，術后6、12個月隨訪PFNA組患者的各項評分均高于DHS組。因此，他們認為相比DHS，PFNA是股骨粗隆間骨折治療的一種更為合適的方法。但Shen等[15]在另一項研究中比較了兩種術式的手術時間、出血量和手術并發癥等指標，發現髓內釘組術中出血與手術相關并發癥更少，兩組的死亡率、Harris髖關節功能評分并無差異，但影像學上具有顯著差異，他們認為兩組之間的差異是由于外科醫生的經驗水平不同所導致。此外，Liu等[16]人通過一項前瞻性對照研究比較了PFNA與interTAN治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的療效，InterTAN組患者的手術時間、術中透視時間、出血量均明顯高于PFNA組,但在住院時間上無顯著差異。然而，zhang[17]等人比較了PFNA與interTAN術后患者功能與影像學結果，interTAN組在影像學上所觀察到的相關并發癥更少，但兩組間功能結果無統計學差異。

3.2ZNN的治療優勢 有學者分析了亞洲型股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折術后大腿痛的發生原因，他們發現主釘前弓、主釘遠端結構、外翻角等與術后大腿疼痛相關[18]。針對上述情況，捷邁公司設計了ZNN,其原材料為Ti-6Al-4V 鈦合金，分為短釘與長釘兩種類型，亞洲型(短釘)髓內釘主釘長度為18cm，前傾角15.5°，外翻角4°，頸干角分為125°或135°兩種，近端直徑15.5mm，遠端直徑分為9.3mm、10mm、11.5mm、13mm和14.5mm 5種類型供選擇。ZNN特點在于根據亞洲人股骨生理解剖特點設計，具有直徑為1275mm的前弓半徑，更符合亞洲人股骨前弓的生理解剖特點，更加方便主釘置入，減少了主釘前方撞擊股骨前皮質甚至穿透皮質的風險，降低了術后因主釘位置原因導致的大腿前外側疼痛可能性，使主釘與髓腔更貼合，在一定程度上增加了髓內釘的穩定性與可靠性。ZNN長釘主釘具有螺旋型溝槽結構，有效減少了主釘置入時髓腔壓力與松質骨阻力，使主釘置入及取出更為容易。

3.3不足與展望 本研究屬回顧性研究，其不足之處在于病例數較少、隨訪時間較短且沒有與傳統的DHS、PFNA、interTAN等技術進行比較。但本研究結果仍然具有一定的說服力，表明了ZNN在老年股骨粗隆間骨折的治療中取得了良好的效果，為粗隆間骨折的治療提供了一種新的內固定方法。然而，遠期效果仍有待進一步研究論證。