醫療保險騙保的常見手段與防范對策

(西南民族大學 四川 成都 610041)

一、緒論

(一)研究背景

我國目前已建立覆蓋全民的社會醫療保險制度，這一制度是現代社會保障體系的重要組成部分。近年來，醫療機構數量逐漸增加，參保人員比例不斷上升，我國的醫療保險事業發展迅速，全民醫保得以實現，保障待遇不斷提高，群眾就醫日益便捷，這些進步既保障了民生，也為經濟社會發展做出了貢獻。但不少地區的機構和個人經常鉆醫療保險基金管理的漏洞，非法騙取保費，嚴重危害的人民群眾的利益，也大大影響了醫療服務行業的公平性和效率，給國家造成的重大損失，阻礙我國醫療保險事業的可持續發展。所以，需要找到能夠有效遏制醫保騙保的方法。

(二)研究意義

社會醫療保險制度是現代社會保障體系很重要的一環，發達國家往往擁有較為完善的社會醫療保險制度，隨著我國經濟實力的不斷增長，也初步實現了醫保的全民覆蓋，但是在醫保基金管理方面存在諸多不足與漏洞讓不法分子有機可乘。因而研究醫保騙保現象產生的原因以及防范策略對我國具有非常重要的現實意義。

二、醫療保險騙保事件及常見手段

(一)近年來重大醫保騙保事件簡述

2013年，云南怒江州查處出一家沒有醫生、護士和醫療設備的“三無”醫院，卻掛著醫院的招牌成為了醫保定點醫院。這家醫院不僅出現醫療服務提供商虛構醫療記錄騙保的情況，還出現了醫療服務提供商與保險機構工作人員合謀型欺詐的情況。這家“三無”醫院通過賄賂保險機構工作人員取得了醫保定點資格，并通過完全虛構的醫療記錄套取醫保資金126萬元。2014年，綿陽市佰信醫院、天誠醫院等11家醫院，以城鎮職工和城鎮居民醫保定點民營醫療機構為平臺，在開通醫療保險網絡直報后，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式，騙取國家醫保基金5400余萬元。2018年11月14日，央視焦點訪談節目曝光沈陽市兩所民營醫院欺詐騙取醫保基金的違法犯罪行為。在此案中，診斷是假的、病人是演的、病房是空的，醫院通過收集“病人”的身份證和醫保卡，辦理虛假住院手續，非法騙取巨額醫保資金。

以上案件曝光后，受到國家機構和社會的高度重視，相關單位立即采取行動來嚴肅處理涉案醫院及個人，涉事醫院立即停業整頓。并派遣工作組督查當地開展清查工作，有關部門進行進一步調查。

(二)案件中出現的騙保手段

在這些案件中，實施的主體為獲得醫保定點資格的醫療機構，案件中出現的騙保手段有如下幾種：

1.非法獲得醫保定點醫院資格

在云南怒江州“三無”醫院騙保案中，醫院負責人通過賄賂醫保機構負責人取得醫保定點醫院資格，使得該醫院能夠有資格采取虛構醫療行為，向醫保基金管理機構騙取醫保基金。

2.偽造報銷票據和虛假處方

在綿陽市佰信等醫院通過虛報住院病歷、虛報門診醫藥費處方、出讓醫療保險票據騙取醫療保險基金。并利用虛假處方或票據偽造，虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等擴大醫療支出形成保險報銷的憑據，這也是目前最為直接的醫保欺詐方式。

3.掛名住院或診療

沈陽醫保騙保案件中的涉事醫院在社會上招募老年人，利用參保人醫保卡掛名來占床或診療，按醫保實際住院治療申報醫保基金，通過虛假診療來騙取大量的醫保基金，最后再利用老年人對醫保方面知識的薄弱，給予他們微薄的好處費，將大量套取的國家醫療保險基金收入囊中。

這種“掛名住院或診療”多為醫患聯手行騙，醫生使用患者醫保卡掛名住院或診療，而患者本身并不住院或診療，套取醫保基金后醫院給予患者一定的好處費。

三、涉案醫院騙保的原因分析及產生的社會危害

(一)騙保的原因分析

1.醫保系統中容易產生“權力尋租”

目前，我國的醫保定點機構報銷都是由醫保中心負責，除了勞動保障局其他機構不能直接對其進行監督管理，使得醫保中心容易發生管理上的風險。并且醫保基金的運行效果沒有與醫保管理機構的工作人員的業績水平相關聯，沒有明確的激勵制度，工作人員不具備嚴格審核基金使用情況的責任心。如果醫療機構的負責人對醫保中心的工作人員許以物質誘惑，這時工作人員很容易經不住誘惑而發生“權力尋租”的現象。

2.醫療保險基金支付方式存在漏洞

當前，在定點醫院騙保案件中，民營和一級定點醫院占絕大多數，也有少數公立醫院騙保的現象存在。特別是民營醫院目前在國家政策享受、醫療隊伍水平、醫療設備設施、管理服務能力等方面都很難與公立醫院比肩，社會對民營醫院認可度相對較低，嚴重依賴醫保補貼來維持生存。為了能夠生存并且盈利，這些民營醫院一方面通過虛構就醫記錄騙取醫保基金，另一方面則以 “優惠”、“倒貼”等方式誘導病人住院騙保，患者則在醫院的利誘之下加入騙保計劃。而我國目前主要采用按項目付費的事后付費形式，醫院虛開醫療項目和虛構就醫記錄難以被發現，造成我國大量醫保基金的浪費。

3.醫療信息不透明

在我國現行醫療衛生體制下，由于醫療服務機構、醫療保險機構和參保者三方關系間信息不透明和不對稱，在醫保運行過程中的多個環節容易出現漏洞，對于醫療服務機構來說，它所提供的醫療服務越多，越能獲得更大的經濟利益；而對于參保者來說，他們希望在治療中將醫保基金支持最大化，這就造成了醫療機構和參保者都產生過度利用醫保基金的想法，雙方相互串聯，導致產生了大量的不必要醫療服務支出和醫療服務資源的浪費；而醫療保險機構對于參保者所持單據的實際情況無法直接與醫療機構核實，使得中間環節的票據和處方造假等情況成為最常見的醫保騙保手段。

4.監督機制不完善

以上案件中醫院的騙保行為反映出了目前我國醫保監管體系的缺失，醫療服務機構、參保人及醫保部門各自獨立，不存在上下隸屬關系，整個醫保報銷過程復雜且涉及面廣，給監管工作帶來了很大難度。涉事醫院讓醫生和護士利用專業醫療知識進行騙保，很難引起監管機構的察覺，因為現行的監督機制只針對醫療費用進行監督，缺乏對整個醫療過程的嚴格監督。因此必須加強形成報銷單據前的嚴格監督，變事后費用監管為事中流程控制。

5.我國現行法律法規不健全

我國到目前為止設立的專門的醫療保險反欺詐法律，只在刑法中對醫保騙保達到一定的額度才進行定刑，而各個地區醫保部門自行出臺的處罰條例，以行政處罰為主，其威懾力不明顯且對醫療保險欺詐的處罰力度不高，欺詐違法成本遠不及違法后獲得的利益，導致各方利益體對醫保基金存有覬覦之心。

(二)騙保產生的社會危害

不道德的騙保行為給社會造成了很大程度的危害，我發現產生的危害有如下幾方面：

1.繳費壓力增大

當前我國籌集醫療保險基金的原則是“以收定支、收支平衡、略有節余”。醫療保險機構雖然不是營利性企業，但負有使醫療保險基金保值和增值的任務，這使其本身具有經營屬性，追求經濟效益也就成了醫療保險機構的基本行為。而醫保騙保行為的發生，使得所使用的醫保基金遠遠超出的年度內的預算總額。醫療保險管理部門為了能夠達到收支平衡，不得不增加繳費費率和提高繳費基數，使得企業和個人的繳費壓力增加，致使社會的負擔加重而相應的福利卻沒有得到提升。

2.阻礙醫保的普及

騙保行為使得整個正常的醫療服務過程變得功利化，浪費了醫療資源又危害了所有參保人的保險利益，嚴重影響了醫療服務機構和醫療保險管理機構在人們心中的地位和形象，導致整個社會對醫療保險的使用方式產生嚴重的信任危機，人們對醫療保險的保障性缺乏安全感，打擊了未參保人群參加醫療保險的積極性，對我國全面普及醫療保險的進程產生不利影響。

四、針對騙保問題的防范對策研究

醫療保險欺詐行為在經濟上嚴重危害了國家、參保人及醫療機構的公共利益，而且損害了社會道德風氣和社會公德，必須及時遏制這種現象，我據此提出以下幾點建議：

(一)改變醫療保險基金的運行方式

針對醫保基金運營中容易出現“權力尋租”問題，我認為可以將醫保基金的運營交給商業保險公司運營，目前的政府部門只負責行政管理工作。這樣一來，醫保基金的發放交由商業保險公司來進行，能夠充分利用商業保險公司成熟高效的審核體系，提高資金的運營效率，政府部門剝離對資金的運營權，只負責監督商業保險公司對基金的運營管理。通過這種方法，商業保險公司直接對接醫療機構，政府部門監督商業保險公司，醫療服務機構和個人可以向政府部門反映商業保險公司對資金的發放是否合規。三方互相監督，可以有效防止“權利尋租”現象的發生。

(二)改變醫療保險基金的支付方式

在現行的醫保支付體制下下，醫療服務機構擁有一定的獲利空間，所以必須改變現有的收費制度。我認為可以建立總額預算制度，規定醫療服務機構可獲得醫保基金補貼的總體額度，讓醫療機構自己控制醫療成本。這種方式能消除醫療服務機構提供過度醫療的動機。還可以實行項目結算為基礎，床位日付費與病種付費等支付方式相結合的付費方式，針對一些病情較輕、治療技術相對成熟、發生頻率比較高、所需治療費用占總費用比例較高的病可以選擇以項目結算為基礎，確定病種的定額標準之后選擇病種付費的方式。而對以康復為治療目的，所需住院時間相對長的病案，則可以選擇按床位日支付的方式。以上采用混合型的支付方式控制醫療費用明顯優于單純根據服務項目付費或單純實行總額預算制度，并且能夠促使醫院服務行為的變化，讓醫院選擇成本較低的治療方案。而減少醫院提供過度治療服務的行為，為參保患者提供合理的醫療服務，降低其醫療服務成本，以此避免醫療機構故意浪費醫保基金。

(三)健全信息共享機制

醫保機構要想以較低的成本快速準確地獲取醫療機構和醫療服務的真實信息，必須要及時實現信息共享，建立健全醫療保險信息數據庫，統一規范管理，促進醫療機構診療信息和原始數據及時共享，提高醫療保險機構的工作效率，監控醫療機構的醫療行為，通過系統給出的預估結果，對醫療費用進行一個事先的設置，從而有效的控制了醫保基金的使用。監管人員通過信息系統，可以隨時查看參保患者的病歷、藥店所開的處方以及藥店的購藥賬目等基礎信息，從而實現對醫療機構、患者、保險機構三者之間的監管，進一步完善醫療保險管理中由于信息不對稱造成的漏洞，從而有效控制醫保基金的支出。

(四)建立健全監督管理機制

我認為可以從以下三個方面來加強監管，第一是建立定點醫院、醫生誠信評估體系，加強行業協會的第三方監管，采取定量與定性相結合的方式對醫生和醫療機構進行誠信評級，按誠信等級進行分類，采取“高誠信免檢、低誠信取消資格”的監管原則；第二是對嚴重違紀的醫療五福機構和醫生可以終身取消他們辦醫資格、行醫資格，將它們驅逐出醫療服務行業中；第三是加強對參保人資格的監督，對其真實身份及所持票據和處方嚴格核查，防止一卡多用，小病大治的行為。

(五)出臺醫療保險反欺詐的法律法規

我國必須完善醫療服務領域的法治建設，加強該領域立法工作。目前我國已將醫保騙保行為納入刑法中，正在構建由點及面、全方位、多層次的防范醫保騙保行為的法律體系，從制度層面上規范醫療服務行業的行為，做到有法可依，執法必嚴，對于違規違法的醫院和醫生進行嚴肅的處理。這套完善的法律體系規定了醫療服務機構發生不誠信現象所需付出的代價，通過法律的強制力迫使其合規操作，完善的法律法規同時也能使患者享受合理的醫療福利，并減少患者與機構之間的信息不對稱性，保護患者的合法利益。

結語

本文結合三個典型的醫療保險騙保案件，從醫保系統、民營醫院和患者三個方面分析了產生醫保騙保行為的原因。通過分析我們可以發現，醫保中心容易發生權利尋租的現象，民營醫院容易通過虛假住院治療和虛開票據進行騙保，患者容易被醫院引惑參與騙保案件。

所以我提出幾點防范對策，著力改變醫保基金的運營和管理方法，健全信息共享機制，完善法律法規并加強監督管理。但是要想徹底解決醫療保險騙保的問題，需要發揮好政府和市場的作用，不僅要正確引導，還要加強管理，這是注定使一個艱難而漫長的過程。