新中國醫療保障立法70年
——以分級診療的制度設計與進步為中心

●何佳馨

中國是一個人口大國，也是一個各種疾病（包括癌癥，以及如高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病）患者最多的國家，還是一個老年人口最多、老齡化程度最嚴重的國家之一。〔1〕根據國家統計局于2019年發布的《2018年國民經濟和社會發展統計公報》的數據，中國目前60歲以上的老年人已經達到24090萬人，占國民總人口的17.3%；65歲及以上老年人達到15831萬人，占國民總人口的11.4%。（參見http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201902/t20190228_1651265.html， 2019年7月18日訪問。）而按照世界人口統計學界標準，一個國家或地區60歲以上老年人占總人口10%以上，或65歲以上老年人占總人口7%以上，就是老齡社會了。中國在這方面，已經嚴重超標。而相對于這些特點，中國人均占有的醫療資源非常有限，國家對醫療衛生的投入又相對不足，加上城鄉醫療投入的差別，等等。因此，在中國醫療保障領域，最大的矛盾就是醫療資源本身的不足以及分配的不均。要解決上述矛盾，需要加大國家的投入，進一步深化醫療衛生制度的改革。而改革中一個重要的方面，就是全面推行、實施分級診療的制度。分級診療的實施，可以在現有的條件下，通過針對不同的病人，采取不同的醫療服務，從而將醫療資源最有效地利用起來，消除、緩和高水平的三級醫院人滿為患，一醫難求、一（病）床難覓的問題。想要順利實施分級診療制度，法治是重要的保障。在法治發達的國家和地區，對分級診療不僅有比較成熟的醫療實踐，也有比較完善的法律制度設計和規制。而在中國，這些引導、規范和保障分級診療的法律、法規、政策等才剛剛起步。因此，系統回顧、總結新中國70年包含在醫療保障立法之中的分級診療制度的萌芽、生長和演進，對我們進一步加強和完善這一制度，有著重要的理論意義和實踐價值。

一、新中國醫療保障立法的起步與變遷

新中國第一部規范分級診療的法規雖然遲至2015年才正式頒布實施，但這不等于我們在此之前，沒有關于分級診療的制度設計和規范。如果把分級診療理解為通過提供不同的醫療資源，將各個層次、各個職業的各種病人都納入到診療的框架體系之內，讓其得到適宜治療的話，那么，這種做法，或者說將這種做法規定下來、固化起來的實踐，在新中國，從1949年建國之初就開始了。只是，此時的分級診療制度，是包含在整個醫療衛生保障制度之中的，尚未獨立而已。

分級診療，既是一個醫療問題，也是一個社會保障問題，更是一個法律引導、法律推動和法律規制問題。應該說，新中國成立已經有70周年了。經歷了70年的艱辛努力和全力發展，我們不僅在經濟建設，法治建設，以及教育、科技等方面取得了巨大的成就，在醫療衛生事業包括醫療保障立法等領域也做出了許多探索，積累了不小的成果。如果以分級診療的制度設計與進步為中心，系統回顧一下新中國成立70年來，我們在醫療保障立法方面所走過的道路，經歷的挫折，取得的成果，以及今后將面臨的各項挑戰和任務。我們可以將其歷史劃分為五個階段。

第一個階段，是1949年至1957年。

1949年10月新中國建立以后，由于國民黨政府的“六法全書”已經被廢除，而我們自己的法律體系尚未建立，原來適用的革命根據地的法律法規又比較粗糙、簡陋，因此，在醫療保障這一領域，主要適用的是一些行政法規、政策措施和會議決議等。如1950年8月7-19日衛生部召開的第一屆衛生工作會議，就確立了“面向工農兵”“預防為主”和“團結中西醫”為新中國醫療衛生工作的三大基本方針。在這三大方針中，“面向工農兵”“預防為主”已經包含了面向基層、從初級醫療機構做起等分級診療的萌芽。

1954年憲法頒布實施以后，在國家要求加強法治的氛圍下，醫療衛生保障領域里的立法也開始得到加強，推出了一批相關的法律、法規。如建筑工程部、勞動部、衛生部等頒布的《關于做好冬季施工中安全衛生工作的通知》（1954年11月8日），國務院頒布的《關于國家機關女工作人員生產假期的規定》（1955年4月26日），勞動部、衛生部、中華全國總工會頒布的《關于加強夏秋季安全衛生工作的通知》（1955年5月5日），《傳染病管理辦法》（1955年7月5日），國務院頒布的《國家機關工作人員病假期間生活待遇試行辦法》（1955年12月29日），等等。

上述法律、法規和政策，雖然尚未直接規定以分級診療為中心的醫療保障體系問題，但畢竟是在新中國剛剛建立之時，在一窮二白的基礎上為建立醫療保障法律體系、解決人民群眾看病難的問題上做出了努力。尤其是1954年憲法的頒布實施，糾正了前兩年對法治持否定的做法，強調了法的權威和重要性，使憲法的規定，有了實現的可能和保障。在此基礎上，其他領域包括醫療保障領域里的立法都得到了展開。

第二個階段，是1957年至1980年。

1957年夏天出現的“反右運動”，以政治的原因，中止了新中國醫療保障立法的進程。而1966年爆發的十年“無產階級文化大革命”，更是使中國的法治事業受到重大摧殘，醫療保障立法遭受了巨大磨難。本來已經開始了的全國人大和國務院關于醫療保障的各個層次的立法工作全部停止。但是國家的醫療衛生事業關乎每個人的生命健康、生老病死，醫生、護士，醫院藥品等，一天也不能沒有。因此，1957年至1978年這20年中，在醫療保障的實踐領域，以及縣、市和省級層面的規范和政策是有所創新的，尤其是在分級診療、解決農村地區農民的看病貴、看病難方面，還是有一些進展的。

比如，1966年春天，湖北省長陽縣樂園公社一場空然而至的流行性疾病，在奪走了數條年輕生命的同時，催生了一個對中國分級診療制度設計和建設意義非常重大的機構和職務：大隊（后來的村）衛生室和“赤腳醫生”（鄉村醫生）。1966年8月10日，“湖北省長陽縣樂園公社杜家村大隊衛生室”正式掛牌成立。這是新中國第一個農村合作醫療試點，衛生室的創建者樂園公社衛生所醫生覃祥官，也成為中國農村合作醫療制度的創始人。〔2〕參見侯建斌：《70年醫改風雨兼程，走出中國特色衛生健康事業發展之路》，《法制日報》2019年7月3日第1版。

因為大隊衛生室的鄉村醫生，經常背著診療藥箱，進入村民家中，有時還要赤著腳到村里田頭給農民看病配藥，所以這些醫生就被稱為“赤腳醫生”。到1978年前后，全國的“赤腳醫生”人數已經達到130余萬人。〔3〕同上注，第2版。大隊衛生室的建立、管理和運作，對中國20世紀90年代以后開展的醫療改革，尤其是“新型農村合作醫療制度”（新農合）的建設、分級診療制度的試點和完善，做出了貢獻。

在“文化大革命”剛剛結束時，合作醫療曾被寫進1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》之中。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局和全國供銷合作總社聯合下發通知，發布《農村合作醫療章程（試行草案）》，要求各地結合本地區實際情況參照執行。〔4〕在20世紀60年代誕生的中國農村合作醫療制度、農村三級醫療預防保健網、赤腳醫生制度，曾被世界衛生組織譽為中國農村衛生工作的三大法寶。而這三大法寶，恰恰也是分級診療制度誕生的溫床之一。可以這么說，依據計劃經濟和農村人民公社的機制建立起來的合作醫療保障模式，不僅滿足了廣大農民最低限度的醫療需求，也為后來農村分級診療制度的建立提供了實踐經驗。

第三個階段，是1980年至1998年。

1978年改革開放以后，隨著國家政治上的撥亂反正，經濟上的持續進步和發展，民主與法治的日益走向制度化，醫療保障制度的立法，也迅速開展起來。如1982年2月，國務院發布了《礦山安全條例》；1986年，又頒布了《國營企業職工待業保險暫行規定》。進入1987年后，立法的速度進一步加快，推出了《公共場所衛生管理條例》（由國務院發布），《醫療事故處理辦法》（由國務院發布）和《塵肺病防治條例》等。1988至1989年，相繼出臺了《醫療用毒性藥品管理辦法》和《放射性藥品管理辦法》。同時，《傳染病防治法》也于1989年2月21日頒布。

這些法律、法規，在規定醫療保障，包括建設分級診療體系方面，雖然不系統、不集中、比較分散，但已經涉及了各個群體、各種類型的病人相應的防治、診療和用藥，以及相對應不同醫療機構的運作等問題。應該注意的是，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。農村在醞釀新型合作醫療模式，城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革等，也在慢慢開始、起步。

在1978年改革開放之前，原有的計劃經濟模式下，城鄉之間在醫療資源的配置方面差異很大。農村的合作醫療，只能解決農民最低限度的診療保障，且有相當部分的診療項目和活動需要自費；而城鎮職工包括有城鎮戶口的居民，其生病診療基本上全部由國家公費報銷予以保障。隨著改革開放的深入，經濟體制的變化，這種建立在計劃經濟模式上的醫療資源分配模式無法支撐下去了。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索即醫療保障改革試點，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，進入由公費醫療制度向適度自費制度的過渡階段。

1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛生部牽頭，國家體改委等八個部門參與的醫療制度改革方案研究小組，并對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想（草案）》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關于公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。〔5〕參見https://baike.so.com/doc/4826810-5043549.html，2019年7月16日訪問。之后，1990年4月，吉林省四平市公費醫療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》；1992年5月，深圳市頒布了《職工醫療保險暫行規定》和《職工醫療保險實施細則》。1994年，衛生部等四部委共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，并在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。1996年4月，國務院辦公廳轉發了衛生部等四部委《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行了更大范圍的試點。

經過各地試點，初步建立了醫療保險“統賬結合”（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮職工醫療保險模式。與此同時，關于醫療保障制度的立法有了進一步推進，尤其是在分級診療制度方面。如1994年2月26日，《醫療機構管理條例》出臺；同年8月29日，《醫療機構管理條例實施細則》也跟著頒布實施。9月5日，《醫療機構診療科目名錄》頒布。隨后，《醫療機構評審辦法》（1995年）等也相繼出臺。

第四個階段，1998年至2014年。

1998年以后，我國開展了新一輪的醫療衛生體制改革。關于分級診療的制度設計，也日益清晰。1998年12月，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架。以這一文件的發布為標志，中國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面改革的發展階段。為了適應醫改的需要，中央及各級地方政府逐步推出了一批法律、法規，并在分級診療的制度設計方面進行布局謀劃。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》；同年，勞動和社會保障部作出了《關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》；之前，1996年上海出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”；2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。這些政策法律的出臺，將醫療資源的分配，開始向更多的行業和群體拓展。

之后，2003年5月和2004年5月勞動和社會保障部分別頒布了《關于城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》和《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》。與此同時，江西省，以及武漢、廣州、南京、貴陽、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市，也出臺了相關的政策。從2005年開始，擴大了醫療救助、醫療補助和醫療保險的范圍，出臺了《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》（2005年4月），規定國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。在《勞動法》第75條作出規定“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。至2007年，城鎮居民醫療保險制度也開始了試點。

在城鎮進行醫療改革的同時，農村的醫療資源分配體制改革也開始啟動。2004年，根據國家《執業醫師法》的規定，制定了《鄉村醫生從業管理條例》。2006年5月，國務院出臺了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》。此時，由于社會的變遷，舊的農村合作醫療制度大面積解體，瀕臨崩潰，〔6〕20世紀80年代初期，由于中國農村實行家庭聯產承包責任制，農村集體經濟逐漸解體，以集體經濟為依托的合作醫療失去了主要資金來源，以及在合作醫療成長過程中存在的形式主義、一刀切等問題，加上合作醫療在運行過程中也存在著管理不善、監督不力等問題，以“赤腳醫生”為代表的農村合作醫療制度逐步趨于衰落。因此，早在之前的1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中，就提出要“發展和完善農村合作醫療制度”。同年，國務院出臺了《加快農村合作醫療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點和跟蹤研究。經過數年的努力，2000年5月國務院批轉了衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部《關于發展和完善農村合作醫療的若干意見》，新型農村合作醫療制度（“新農合”）的建設提上日程。

為了加快“新農合”的建設，2000年2月國務院辦公廳下發了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，并陸續頒布了13個配套政策（法規）。〔7〕即《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》《關于衛生事業補助政策的意見》《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關于醫療機構有關稅收政策的通知》《關于改革藥品價格管理的意見》《關于改革醫療服務價格管理的意見》《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》《藥品招標代理機構資格認定及監督管理辦法》《關于病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》《關于開展區域衛生規劃工作的指導意見》《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》《關于衛生監督體制改革的意見》《關于深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》。這些法律、法規和配套政策為廣大農村地區建設和普及分級診療制度體系奠定了良好的基礎。與此同時，國家又出臺了《執業醫師法》（1998年）、《鄉村醫生從業管理條例》（2003年）、《醫師外出會診管理暫行規定》（2005年）、《城市社區衛生服務機構管理辦法》（2006年）、《衛生部關于全科醫療科診療范圍的批復》（2006年）、《護士條例》（2008年）、《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》（2011年）、《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（2011年）、《醫療機構從業人員行為規范》（2012年）、《村衛生室管理辦法（試行）》（2014年）、《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》（2014年）等一批法律、法規，為建立分級診療規范體系作了很好的鋪墊。

第五個階段，是2015年至現在。

正是在第四個階段發展的基礎上，2015年3月5日李克強總理在第十二屆全國人大第三次會議的工作報告中，強調要深化醫療衛生體制改革，加強全科醫生制度建設，完善分級診療體系。與此同時，國務院辦公廳頒布了三個重要的法律文件：《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。這三個《指導意見》，尤其是第三個，宣告了分級診療制度體系在中國正式建立并開始運作。之后，政府繼續在分級診療體系的現代化、信息化、網絡化、智能化等方面，以法律制度安排的方式予以推進。

如2015年3月6日，國務院辦公廳頒布了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》；3月15日，頒布了《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》；2016年8月19日，“全國衛生與健康大會”明確將分級診療定位為我國五大基本醫療衛生制度（其他四項制度是現代醫院管理制度、全民醫療保障制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度）之首；2017年2月15日，頒布了《電子病歷應用管理規范》，2月28日，頒布了《醫師執業注冊管理辦法》，7月14日，國務院辦公廳頒布了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》；2018年7月17日，頒布了《互聯網醫院管理辦法（試行）》《互聯網診療管理辦法（試行）》和《遠程醫療服務管理規范（試行）》等。

二、以分級診療為核心的醫療保障立法的主要內容

關于分級診療，學術界有許多理解和闡釋。有的學者認為，分級診療就是指小病去基層醫療機構，基層醫療機構不能治療的轉診到大醫院，康復再轉回到基層醫療機構；有的學者認為，分級診療就是提高醫療衛生資源的配置效率，有效改善“看病難”“看病貴”；也有學者認為，分級診療制度是根據疾病的大小和嚴重程度，被安排到各個不同的醫療機構接受治療，不同類別和等級的醫療機構各司其職、合理分配的一種就醫模式。總之，分級診療就是一種能優化醫療衛生資源配置，使其最大化利用的制度，是以基層首診、逐級分層和雙向轉診為核心，上下聯動、相互合作的一個過程。〔8〕參見陳志仙、高山、陳昭蓉、張昕男、吳晶晶：《分級診療實施效果評價的理論框架》，《衛生經濟研究》2017年第12期。而經過70年努力建立起來的以分級診療為核心的新中國醫療保障立法，包含了豐富的內涵，主要有如下五個方面。

（一）確定分級診療的體系以及基本原則

按照2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）的規定，目前我國分級診療的框架體系，主要分為四個層次。

1.基層首診。堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。這里的基層醫療衛生機構，主要有社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室。除了上述《指導意見》等法律文件外，2015年出臺的《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《綜改意見》）進一步指出：必須“落實基層首診，基層醫療衛生機構提供基本醫療和轉診服務，注重發揮全科醫生作用，推進全科醫生簽約服務。逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。”

2.雙向轉診。《指導意見》指出，堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。《綜改意見》明確指出：“完善雙向轉診程序，各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準，實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診，重點暢通患者向下轉診渠道，鼓勵上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。”轉診制度早就存在，但是以前的轉診，主要是由基層醫療機構向上級醫療機構尤其是二甲乃至三甲醫療轉診。而在分級診療的制度設計中，轉診是雙向的，既有基層醫療機構的向上，也有上級醫療機構的向下。這種不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診，可以實現有限的、短缺的醫療資源最大限度地配置和利用。

3.急慢分治。明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療—康復—長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。急慢分治原則的重點是在加強基層醫療機構水平的提升。與許多西方發達國家一樣，中國作為一個老齡化社會，患有各種慢性病，如高血壓、糖尿病、老年癡呆癥、慢性支氣管炎等的人口數量大大超過了急性病患者。而慢性病患者，其病情比較穩定，病因比較清楚，用藥等也比較固定。許多慢性病在上級醫院得到診療后，在基層醫療機構就可以繼續就診和吃藥。因此，急慢分治，既適合我國疾病診療的實際，也可以大大節約本來就非常緊缺的醫療資源。

4.上下聯動。引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。當前，我國既有水平比較高的三級、二級綜合醫院（包括中醫醫院），也有縣級公立綜合醫院，以及基層如社區醫療衛生機構、鄉鎮醫院、村衛生室等；既有各類兒童醫院、兒科醫院、婦幼保健醫院，也有各種其他門類的專科醫院，如腫瘤醫院、肺科醫院、耳鼻喉科醫院、牙科醫院、傳染病醫院和精神病醫院等；還有各種職業病（如塵肺病）醫院，以及各種康復醫院、護理醫院等。只要我們慢慢理順這些醫院的診療范圍和彼此關系，做到上下聯動、左右互補，我國的醫療資源可以得到最大限度的利用，各類患者也可以獲得因人制宜的最優化治療。

（二）建設高水平公立醫院

在分級診療體系中，高水平公立醫院，無疑起著重要的帶頭羊作用。因此，國家立法對其也予以了最大的關注。1994年2月26日的《醫療機構管理條例》，2015年5月6日國務院辦公廳的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，2017年7月14日，國務院辦公廳頒布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》等，對高水平公立醫院都作出了大量的規定。

而《指導意見》，則對高水平公立醫院的主力軍作用直接作出了規定，強調城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。《指導意見》 指出：重點控制三級綜合醫院數量和規模，建立以病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養、工作效率為核心的公立醫院體系。

（三）全面提升縣級公立醫院

縣級公立醫院，是我國分級診療體系中的重要一環。2015年4月23日，《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》出臺。《實施意見》 強調：縣級公立醫院（含中醫醫院，下同）是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革、切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。縣級公立醫院要把將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，堅持保基本、強基層、建機制，更加注重改革的系統性、整體性和協同性，統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，著力解決群眾看病就醫問題。

在近期內，全國所有縣（市）的縣級公立醫院將破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推進縣級公立醫院綜合改革。同時，要基本建立現代醫院管理制度，明顯提升縣級公立醫院看大病、解難癥的水平，基本實現大病不出縣，努力讓群眾就地就醫。

縣級人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體，每個縣（市）要辦好1～2所縣級公立醫院。在此基礎上，鼓勵采取遷建、整合、轉型等多種途徑將其他公立醫院改造為基層醫療衛生機構、專科醫院、老年護理和康復等機構，也可探索公立醫院改制重組。強化規劃的剛性約束力，定期向社會公示規劃執行情況。

為了確保縣級公立醫院履行其職責，《實施意見》還明確了縣級公立醫院床位規模、建設標準和設備配置標準。完善社會辦醫在土地、投融資、財稅、價格、產業政策等方面的鼓勵政策，優先支持舉辦非營利性醫療機構，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務的領域。放寬社會資本辦醫準入范圍，加快落實在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、醫院評審、技術準入等方面對非公立醫療機構和公立醫療機構實行同等對待政策。建立科學的縣級公立醫院績效考核制度，完善藥品供應保障制度。深化醫保支付方式改革，充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，提升縣級公立醫院服務能力，等等。

（四）完善基層醫療機構的設置，合理配置全科醫生

城市社區醫療中心、醫療點，以及農村鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構是分級診療體系的基礎，它關乎分級診療體系的正常運行。為此，如上所述，國家頒布了一系列法律、法規和政策，進行了關于基層醫療機構的制度設計，主要包括如下內容。

1.加強社區醫療中心和服務站的建設

2006年頒布的《城市社區衛生服務機構管理辦法》規定：城市社區衛生服務中心原則上按照街道辦事處管轄范圍設置，以政府舉辦為主，應按照國家有關規定提供社區基本公共衛生服務和社區基本醫療服務。在床位數上，根據服務范圍和人口比例必須配置不少于5張病床的日間觀察室。同時，可以設置一定數量的以康復護理為主要功能的病床，但不得超過50張。每個社區中心，至少應當設置如下科室：臨床科室，主要包括全科診室、中醫診室、康復治療室、搶救室、預檢分診室（臺）；預防保健科室，包括預防接種室、兒童保健室、婦女保健與計劃生育指導室和健康教育室；醫技及其他科室，有檢驗室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、消毒室、健康信息管理室和消毒間等。

在醫師等醫務人員配置上，必須有6名以上執業范圍為全科醫學專業的臨床類別（需有1名副高以上）、中醫類別執業醫師（需有1名中級以上），9名注冊護士（需有1名中級以上）。設病床的，每5張病床至少要增設1名執業醫師、1名注冊護士。社區醫療中心的建筑面積不得少于1000平方米，設病床的，每一床位至少要增加30平方米，并充分體現保護患者隱私，有無障礙設施，以符合國家衛生標準。社區醫療中心，還需要配備診斷床、聽診器、血壓計、體溫計、觀片燈、體重身高計、出診箱、治療推車、供氧設備、電動吸引器、簡易手術設備、可調式輸液椅、手推式搶救車及搶救設備、脈枕、針灸器具、火罐。還需要配備心電圖機、B超、顯微鏡、離心機、血球計數儀、尿常規分析儀、生化分析儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、中藥飲片調劑設備、高壓蒸汽消毒器等必要的消毒滅菌設施。預防保健設備，需要添置婦科檢查床、婦科常規檢查設備、身長（高）和體重測查設備、聽（視）力測查工具、電冰箱、疫苗標牌、紫外線燈、冷藏包、運動治療和功能測評類等基本康復訓練和理療設備。此外，健康教育及其他設備，需要有健康教育影像設備、計算機及打印設備、電話等通信設備，健康檔案、醫療保險信息管理與費用結算有關設備等。

社區醫療衛生服務站，可參照社區醫療中心的標準，做相應調整。

2.提升鄉鎮衛生院的醫療水平

2011年頒布的《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》規定：鄉鎮衛生院是農村三級衛生醫療服務體系的樞紐。政府在每個鄉鎮辦好一所衛生院，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務。具體而言，衛生院承擔當地居民健康檔案、健康教育、計劃免疫、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重型精神疾病患者管理等國家基本公共衛生服務項目。協助實施疾病防控、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目、衛生應急等任務。承擔常見病、多發病的門診和住院診治，開展院內外急救、康復和計劃生育技術服務等，提供轉診服務。

鄉鎮衛生院按照精簡高效的原則設置臨床和公共衛生等部門，臨床部門重點可設全科醫學科、內（兒）科、外科、婦產科、中醫科、急診科和醫技科。公共衛生部門可內設預防、保健等科室。鄉鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物并實行零差率銷售。鄉鎮衛生院必須加強消毒供應室、手術室、治療室、產房、發熱門診、醫院感染等醫療安全重點部門管理，依據《醫療廢物管理條例》等進行醫療廢物處理和污水、污物無害化處理。鄉鎮衛生院衛生技術人員應當依法取得執業資格。

3.筑實村衛生室診療基礎

按照《村衛生室管理辦法（試行）》的規定，村衛生室是經縣級衛生計生行政部門設置審批和執業登記，依法取得《醫療機構執業許可證》，并在行政村設置的衛生室（所、站）。原則上一個行政村設置一所村衛生室，房屋建設規模不低于60平方米，至少設有診室、治療室、公共衛生室和藥房。經縣級衛生計生行政部門核準，開展靜脈給藥服務項目的增設觀察室，根據需要設立值班室，鼓勵有條件的設立康復室。但不得設置手術室、制劑室、產房和住院病床。村衛生室的人員包括在里面執業的執業醫師、執業助理醫師、鄉村醫生和護士等人員。原則上按照每千服務人口不低于1名的比例配備村衛生室人員。

村衛生室承擔行政村的健康教育、預防保健等公共衛生服務，并提供基本的醫療服務（1）疾病的初步診查和常見病、多發病的基本診療，以及康復指導、護理服務；（2）危急重癥病人的初步現場急救和轉診服務；（3）傳染病和疑似傳染病人的轉診；（4）縣級以上衛生計生行政部門規定的其他基本醫療服務。除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血、小傷口處置外，村衛生室原則上不得提供以下服務：手術、住院和分娩服務；與其功能不相適應的醫療服務；縣級以上衛生計生行政部門明確規定不得從事的其他醫療服務。

縣級衛生計生行政部門采取臨床進修、集中培訓、遠程教育、對口幫扶等多種方式，保證村衛生室人員每年至少接受兩次免費崗位技能培訓。

4.全科醫生制度的建立與完善

在分級診療的制度設計中，“基層首診”是基礎，而全科醫生制度的建設，就是夯實這一基礎的關鍵。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。2011年7月1日國務院發布了《關于建立全科醫生制度指導意見》（以下簡稱《全科意見》），提出了加強全科醫生制度建設的若干意見。

第一，充分認識加快培養全科醫生的重要性、必要性和迫切性。《全科意見》指出：到2020年，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，為此，必須采取如下措施：（1）規范全科醫生培養模式。將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。（2）統一全科醫生規范化培養方法和內容。即以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，在國家認定的全科醫生規范化培養基地進行，實行導師制和學分制管理。參加培養人員在培養基地臨床各科及公共衛生、社區實踐平臺逐科（平臺）輪轉。（3）規范參加全科醫生規范化培養人員管理。（4）統一全科醫生的執業準入條件。參加培養人員在導師指導下可從事醫學診查、疾病調查、醫學處置等臨床工作和參加醫院值班，并可按規定參加國家醫師資格考試。注冊全科醫師必須經過3年全科醫生規范化培養取得合格證書，并通過國家醫師資格考試取得醫師資格。（5）統一全科醫學專業學位授予標準。（6）改革臨床醫學（全科方向）專業學位研究生教育，加強全科醫生的繼續教育。（7）對符合全科醫生條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓后，轉為全科醫生。

第二，改革全科醫生執業方式。首先，要引導全科醫生以多種方式執業。取得執業資格的全科醫生一般注冊1個執業地點，也可以根據需要多點注冊執業。其次，政府為全科醫生提供服務平臺。對到基層工作的全科醫生（包括大醫院專科醫生），政府舉辦的基層醫療衛生機構要通過簽訂協議的方式為其提供服務平臺。最后，推行全科醫生與居民建立契約服務關系，服務責任落實到全科醫生個人。參保人員可在本縣（市、區）醫保定點服務機構或全科醫生范圍內自主選擇簽約醫生，期滿后可續約或另選簽約醫生。隨著全科醫生制度的完善，逐步將每名全科醫生的簽約服務人數控制在2000人左右（發達國家的平均標準）。

第三，建立全科醫生的激勵機制和確立相關保障的措施。激勵機制包括按簽約服務人數收取服務費，服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔，具體標準和保障范圍由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素確定；合理確定全科醫生的勞動報酬，全科醫生及其團隊成員執行國家規定的工資待遇；其他在基層工作的全科醫生按照與基層醫療衛生機構簽訂的服務合同和與居民簽訂的服務協議獲得報酬，也可通過向非簽約居民提供門診服務獲得報酬；完善鼓勵全科醫生到艱苦邊遠地區工作的津貼補貼政策；拓寬全科醫生的職業發展路徑。與此同時，要完善相關法律法規，加強全科醫生培養基地建設；充分發揮相關行業協（學）會作用。

（五）建設好各類專門醫院、康復醫院和護理醫院

在分級診療體系中，除了綜合性的各級各類醫院之外，還必須建設好各類專門醫院。這些專門醫院在人們的印象中一般有兒科，婦科，婦幼保健科，眼科，牙科，耳、鼻、喉科，骨科，肺科，腫瘤科等。而按照衛計委1994年8月29日頒布、國家衛健委2017年2月21日第二次修訂的《醫療機構管理條例實施細則》第3條的規定，國家醫療機構共分為綜合醫院、中醫醫院和村衛生室等14類39種，而專科醫院是與綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院和康復醫院并列的一大類醫院。

康復醫院、護理醫院，雖然在我國還沒有做出專門性立法，但在涉及醫療機構、醫療制度改革等法律文獻中，都有關于康復醫院和護理醫院的規定。而在2015年國務院的《指導意見》中，則對康復醫院和護理醫院的功能定位都做出了明確的規定：“基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。”

三、醫療保障立法的中國特色：分級診療制度實施的難點與應對措施

經過70年漫長、曲折的努力，新中國建立起了醫療保障立法體系，特別是從2009年起，我國將分級診療制度納入醫療衛生體制改革之中，2010年政府將分級診療作為公立醫院改革試點的主要目標，2015年又出臺了上述關于分級診療的《指導意見》，2016年12月，國務院公布了《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，進一步提出了國家建立分級診療制度的時間表：到2017年，分級診療法律政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點；計劃到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立起符合我國國情的分級診療制度。那么，在全國各地進入了（試點）實施階段以后，以分級診療為基本內容的我國醫療保障立法的具體實施狀況如何？該項制度建設在實施中遇到的問題和難點如何？我們又推出了哪些應對立法（政策）措施？這是需要作進一步分析和闡述的。

（一）分級診療制度的試點與實施

2015年國務院的《指導意見》頒布以后，在中央的部署下，各地進行了分級診療制度的試點與實施，在不到三年的時間里，已有近20個省份出臺了分級診療政策措施，啟動了試點工作，部分省市形成了一些初步的經驗和模式。廣大醫療衛生部門以及醫護工作人員，也參與到各個實施環節，包括醫療衛生（醫改）研究者也紛紛行動起來，對各地推出的做法、經驗和成果進行分析、總結和闡述。從而形成了一批地方法規政策、實施情況分析報告、理論分析總結研究成果。

其中，上海市早在2011年就在長寧、閔行等10個區啟動了分級診療制度中最為關鍵的要素，即全科醫生（家庭醫生）制度的建設工作，在黃浦、崇明啟動瑞金—盧灣、新華—崇明兩個醫療聯合體試點，開展了一系列社區首診、有序轉診、分級診療服務模式的探索。2015年國務院《指導意見》出來后，上海又于2016年12月23日，以市府辦公廳名義印發了《關于本市推進分級診療制度建設的實施意見》的通知，明確要求：到2017年底，分級診療試點實現全覆蓋，分工協作機制基本形成，居民基層就診比例明顯提升，就診次數有效控制，分級診療政策體系基本完善，分級診療模式基本形成。到2020年底，布局合理、規模適當、層級優化、職責清晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建。〔9〕其具體目標為：每萬名常住人口擁有全科醫生4名，區域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設達標率100%，重點慢性病（高血壓、糖尿病）知曉率≥60%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；本市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%；“1+1+1”簽約居民在社區衛生服務中心就診占比≥85%。（參見http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw2404/nw41462/nw41464/u26aw51051.html，2019年8月12日訪問。）與此同時，2019年1月16日，上海市人民政府辦公廳轉發市衛生健康委等14部門《關于加強本市社區健康服務促進健康城市發展的意見》的通知，對上述目標和為完成這些目標所應采取的措施提出了細化的要求。

北京市于2016年印發了《北京市分級診療制度建設2016—2017年度的重點任務》，指出：北京市分級診療制度建設的基本思路是以服務北京市常住人口為目標，以醫療聯合體為載體，以加強基層醫療衛生工作為重點，建立完善醫療衛生機構分工協作機制，健全完善分級診療政策體系，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式和科學合理的就醫秩序。先期重點完成以下9項工作：以強基層為重點，推動分級診療工作；完善考核體系，適度調整基層績效工資總量；采取多方舉措，支持優質醫療資源下沉；探索分類管理，調整和完善醫療服務價格；統一藥品目錄，簽約患者可享長處方藥品便利；加強慢病管理，完善雙向轉診制度；有效統籌協調，探索建立醫聯體理事會制度；推進標準互聯，加快北京市分級診療信息化建設；構建會診平臺，方便基層診斷提升診療效率。〔10〕參見張向東、吳浩、熊衛紅、王尚才、李玉玲、劉運杰、王玉霞、趙雪田、甘靜雯：《“北京市分級診療任務落實”專家主題研討》，《中國全科醫學》2018年第12期。

2017年2月28日，廣東省衛健委召開全省醫政工作會議。會議披露，2016年，廣東省縣（區）及以下醫療機構門診、住院量分別占全省的80%、65%，這也意味著，廣東省分級診療模式初步形成。2017年，廣東省將啟動全省綜合醫改，在21個地市實現分級診療制度全覆蓋。“分級診療的關鍵是基層能否提供優質的醫療服務。”省衛健委醫政處處長張偉介紹，廣東各級財政將投入500億元提升基層醫療服務能力，加上建設衛生強省的專項112億元投入，這些措施將大大提升基層醫療衛生水平。〔11〕參見《粵分級診療模式初步形成》，《南方日報》2017年3月1日第A09版。2019年6月，廣東省衛健委、廣東省中醫藥局聯合印發的關于《分級診療常見病種目錄相關標準（試行）》，明確了第一批常見病（18個）目錄及建議住院天數、分級診療常見病（18個）出院標準、分級診療常見病（18個）分級診療流程等具體與分級診療直接相關的重要內容。〔12〕參見 http://www.360kuai.com/pc/9aaa851b874b907d3?cota=4&kuai_so=1&tj_url=so_rec&sign=360_57c3bbd1&refer_scene=so_1，2019年8月12日訪問。

到2018年，在國務院《指導意見》頒布3年后，全國各地就分級診療制度的試點和實施，已經做了大量的工作，并開始積累了豐富的經驗。如青海省采取一步到位的比較剛性的做法，規定參保患者住（轉）院，必須遵守規定的分級診療程序，不經轉診發生的醫療費用，醫保不予報銷；浙江省采取漸進實施的做法，通過提升基層醫院的醫療水平，推行全科醫生簽約服務、省縣級醫院合作和多元化路徑來實施分級診療制度；陜西省通過對患者病情分類而治、各類醫療機構聯動和醫保政策，向去不同醫院就診的患者傾斜等政策來推動分級診療制度的實施；福建省廈門市通過推行“慢病先行、急慢分治、上下一體”的分級診療模式，和設立“診察費”制度，參保不同級別的醫院差異報銷比例等方式引導患者就醫。〔13〕參見鄧宛青、楊佳：《差異化醫保政策對推進分級診療制度的影響》，《中國醫院》2019年第1期。

經過3年多時間的努力，目前在貫徹、落實《指導意見》方面，已經分要素地在分級診療制度的實施上，形成了基本的共識和初步的運作框架。如在基層首診、雙向轉診以及信息化建設方面，已經實施的省市有青海省、黑龍江省、陜西省、江蘇省、河北省、海南省、重慶市、山東省、遼寧省、廣西壯族自治區、新疆維吾爾自治區、湖北省、云南省、甘肅省、河南省、廣東省、湖南省、浙江省、寧夏回族自治區、吉林省、北京市、內蒙古自治區、四川省、西藏自治區、江西省、貴州省。〔14〕參見張奕、盧東民、陳亞萍、莊一渝、馮文明、沈建通、溫秋月：《我國各省市自治區的分級診療政策比較研究》，《中國全科醫學》2018年第10期。

（二）分級診療制度實施中的問題和難點

自分級診療制度試點實施以來，也遇到了一些問題和難點。

分級診療，就其基本內涵來說，就是面對有限的醫療資源（在國家近期內無法投入更多的醫療衛生經費的現狀之下），如何將其比較均衡地分配至每個需要的病患身上，做到“病有所醫、病能所醫”。而要做到這一點，2015年國務院辦公廳頒布的《指導意見》中提出的“基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動”四項原則是基礎，而“基層首診、雙向轉診”又是這個基礎中的核心。

而實行基層首診，就必須提升基層醫療機構醫師的水平，配置和增加必要的醫療設備和藥品，并提升病人對基層醫療機構及其醫護人員的信任度。但在現實生活中，這幾項目標，現在都還沒有達到。據統計，近幾年新增的衛生資源80%左右還是流向了縣級以上的公立醫院。有研究表明，我國分級診療模式構建困難的主要原因是行政等級制度導致優質醫療資源向高端聚集；同時，新醫改以來，基層醫療衛生機構基本公共衛生服務工作量快速增加，在人員規模變化不大的情況下，一定程度上擠占了提供醫療衛生服務的時間，加之醫務人員規避醫療風險等因素，醫療服務提供積極性下降、能力弱化；此外，居民就醫更愿意選擇能力強的公立醫院，現有醫療保險政策對居民就醫選擇沒有約束，基層醫療機構，無力與上級醫療機構展開同質競爭；最后，基層多渠道補償不到位，運行和分配機制不靈活，缺乏對優秀人才的吸引力。一方面，財政、醫療保險和價格對基層醫療衛生機構的補償均不到位，基層醫務人員年工資水平（6.6萬元）遠低于公立醫院（11.0萬元）。另一方面，財政對基層醫療衛生機構補助激勵不足、績效工資總量封頂且內部分配上的“大鍋飯”等問題，使得基層在醫療衛生人才的競爭中處于弱勢地位。〔15〕參見秦江梅、林春梅、董亞麗、張麗芳、張艷春：《我國公立醫療機構落實分級診療制度情況分析》，《中國衛生經濟》2018年第12期。

與此相應，我們在全科醫生制度的運作上，也是問題多多。據數據顯示，截至 2017 年年底，我國共有培訓合格的全科醫生 25.3 萬人，每萬人口擁有全科醫生1.8 人，距“每萬名居民擁有 2～3 名合格的全科醫生”（《全科意見》）的目標尚存在一定差距。按照世界衛生組織（WHO）和世界家庭醫生組織（WONCA）每 2 000 人口配備1 名全科醫生的建議，我國全科醫生缺口至少在 45萬人左右。同時，根據既往研究結果：（1）居民對家庭醫生簽約服務的知曉率雖有所提高，但對簽約服務的認知比較模糊；（2）簽約率提升較為迅速，但有償簽約率較低；（3）全科醫生履約情況有待改善，存在僅提供電話、微信健康咨詢服務，甚至未提供任何服務的情況，居民對簽約服務的獲得感不強。此外，2017 年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）門診量雖占了門診總量的 23.0%，但距離真正的基層首診仍有較大差距（在社區首診制較為成熟的國家，全科醫生的接診量占門診總量的比例超過 90% ），通過全科醫生轉診的比例也遠低于轉診制度成熟的國家。與之相對應的是，二、三級醫院未經轉診的門診就診患者占比仍高于 95%。由此可見，全科醫生尚未完全發揮“健康守門人”的作用，基層首診、分級診療的就診格局尚未形成。〔16〕參見肖蕾、張太慧、張雅莉、李家偉：《分級診療視角下家庭醫生簽約服務“簽而不約”的原因及對策研究》，《中國全科醫學》2018年第25期。

（三）完善分級診療制度的應對措施

解決分級診療制度實施的問題和困難，首先當然需要加大國家對醫療衛生事業的投入，拓展我國可利用的醫療資源，才能充分有效分配至每一個病患。中國的人口約占世界的22%，但我國醫療衛生的開支僅占全世界衛生總開支的2%。中國政府在醫療衛生上的財政支出，占GDP的比例，不僅低于世界平均水平（10.60%），而且低于低收入國家的平均水平（5.28%）。自國家進行醫療衛生體制改革以后，我國財政對公立醫院的投入就維持在醫院運營成本的20%左右，剩下80%就要靠醫院自己去創收。〔17〕參見蔡利強、侯進、陸新建：《香港轉診制度對內地實施分級診療的啟示》，《中國全科醫學》2017年第15期。因此，加大國家對醫療衛生事業的投入，是分級診療制度能否真正實施的關鍵。

而在加大政府對醫療衛生事業的投入上，公立高水平醫院仍然是重點。從這一角度而言，筆者對《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020）》及其他一些文件作出的嚴格控制公立醫院特別是三級綜合醫院的數量和規模的規定，持一種質疑態度。雖然，這種規定的出發點是想把國家有限的醫療資金投入到基層醫療機構和民間醫療機構的建設上，但在目前病患者普遍信任公立醫院特別是三級綜合醫院，基層醫療機構和民間醫療機構在短時間內尚無法在硬件和軟件上滿足病患者，醫護工作者數量又不夠，且讓其沉入基層的體制和機制尚未完全打通的情況下，在加大基層醫療機構建設的同時，仍然必須適當擴大公立醫院特別是三級綜合醫院的數量和規模。畢竟高水平的醫院乃是最為優質的醫療資源（在世界各發達國家，高水平醫院始終是國家發展的重點。即使是高水平的私立醫院，背后也有強大的財力支持）。李倩等學者對山東省青島市黃島區2015—2018年分級診療實施后醫患雙方情況的調研數據，也支持了筆者的這一觀點。〔18〕調研數據顯示：分級診療模式施行后的近四年時間內，三級高水平醫院診療人次數在醫院總診療人次數中的占比仍然持續攀升；而一級醫院（基層醫院）診療人次數在醫院總診療人次數中的占比仍然逐年在下降。詳細參見李倩、周蒙、王玥、田立啟：《分級診療實施后患者就醫流向及患方因素分析》，《現代醫院管理》2019年第1期。

當然，在國家對醫療衛生事業的投資目前尚無法一步到位的情況下，加強基層醫療衛生機構的建設、實施分級診療是解決當下中國“看病難”“看病貴”的最佳選擇。而為了做好這一點，就必須有法律和制度的保障。因為許多看似表面的問題，實際上卻是法理或者制度上的問題。比如，我們要提高簽約全科醫生的積極性，給予薪酬的激勵，但基層醫療衛生機構是公益事業單位，實行績效工資管理，由政府部門控制績效工資總額，基層醫療衛生機構運用績效工資激勵全科醫生開展服務的空間有限。在達到一定收入水平后，全科醫生超額工作部分無法得到相應的補償。這樣，在醫務人員數量不足的情況下，影響了全科醫生主動承擔更多工作的積極性。而這一難題，就必須通過國家法律、政策的調控，以制度創新、制度改革的方式解決。就目前情況而言，在分級診療的法治建設方面，筆者認為做好以下幾點，是必須的。

1.建立分級診療的準則、規范和標準。2015年國務院下發《指導意見》時，雖然在頂層設計上明確了分級診療模式的發展方向、實施模式、原則規范和考核標準，如提出到2017年，分級診療試點工作應當達到以下標準：（1）基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；（2）試點地區30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣；（3）每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%；（4）居民患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%；（5）遠程醫療服務覆蓋試點地區50%以上的縣（市、區）；（6）整合現有醫療衛生信息系統，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；（7）由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上；（8）全部社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關系；（9）試點地區城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到40%以上；（10）提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥30%。但由于當時全國才剛剛開始試點，對分級診療的實踐難度還沒有更加具體的感知，所以提出的考核標準也比較樂觀。比如，當時規定了到2020年的目標，到目前（2019年）還有很大的距離。尤其是在基層醫療機構的建設和全科醫生的培養方面，差距更大。所以筆者建議國家應該通過制定更加具體細致的實施、完善分級診療的細則、標準。

2.科學制定區域醫療衛生規劃。從法理意義上說，規劃就是法律。要按照分級診療的制度要求，科學制定國家、省、地、縣的《醫療衛生服務體系規劃》和《區域衛生規劃》，并加強人大、政協對區域醫療衛生規劃監督和問責的力度。醫療衛生資源是稀缺資源，只有通過規劃（法律）的制度安排，新增的醫療衛生資源包括優質資源才有可能流向基層。比如，在對醫療衛生事業的財政支持方面，傳統的制度安排，對大型綜合醫院的財政補助，是按照床位和病患人頭給予的，這種制度設計，不利于大型綜合醫院將病患轉診至下級基層醫院，因此必須設計新的財政補償、補助方式，如按照專項補償來設計制度和實施細則等。因此，科學、合理的規劃，精密的制度設計，穩定且每年有所增長的財政投入，以及對上述法律制度的嚴格監督實施，就是政府所應該承擔的責任。2019年2月12日，上海市人民政府辦公廳轉發市衛生健康委等14部門《關于加強本市社區健康服務促進健康城市發展的意見》的通知，提出了“以人為本”“政府主導”“融合聯動”“服務可及”等思路，可以說是在這方面政府承擔責任的一種先導。

3.加大基層醫療機構的建設。如眾多調研報告所指出的那樣，自從2015年開展分級診療制度的試點和實施以來，國家加大了基層醫療機構的建設，城市里的社區醫療衛生服務中心、服務站，農村的鄉鎮衛生院、村衛生室等在數量上得到了擴充，規模上得到了拓展，質量上也得到了完善和提升，但要適應分級診療制度的充分推行和到位，則還需要做許多工作。比如，許多基層醫療機構的用房面積還未達標，門診室和病房等硬件條件差，醫療設備陳舊，少數基層醫療機構連最基本的診療床和觀察床都沒有。許多機構還沒有適宜的醫療（檢查）設備，藥品數量少、種類缺，醫生往往“巧婦難為無米之炊”。因此，如何在改善基層醫療機構的硬件建設，讓醫療用房面積、醫療檢查和治療設備等達到國務院《指導意見》的規定，應是完善分級診療制度的重要工作。而從法律角度而言，加強基層醫療機構的建設，無論涉及經費，還是用房、設備、器械，還是藥品的供應和拓展，都必須要用法律剛性地規定下來，并且有制度性的執行和監督力量予以落實。許多學者提出，可以參考香港地區的經驗，即醫院一般不接受非社區醫療中心轉診來的非急診病人，病人必須接受政府制訂的各種轉診程序（病人也能自覺遵守）。〔19〕同前注〔17〕，蔡利強等文。但大陸人口眾多，且尚未實現“全民保障”“高額政府補貼”，所以大陸的“基層首診”還不具備強制基礎，只能通過加大基層醫療機構建設及完善相應的配套政策和措施，才有可能真正落實“基層首診”的制度設計。

4.從法治建設高度上保障全科醫生制度的落實。針對目前全科醫生數量少、〔20〕截至2017年年底，我國共有培訓合格的全科醫生25.3萬人（包括培訓后未注冊和未在基層醫療衛生機構執業的全科醫生），每萬人口擁有全科醫生1.8萬人，距“每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生”的目標尚存在一定差距。（參見前注〔16〕，肖蕾等文。）即使如蘇州市每萬常住人口擁有全科醫生已經達到了3.53名，超過了國家規定的目標，但全科醫生簽約服務仍然存在激勵機制不完善、簽約居民重點疾病篩查項目發展不平衡等問題。參見王慶慶、胡一河、王臨池、張正姬：《家庭醫生簽約服務的“蘇州模式”》，《中國全科醫學》2019年第19期。質量低、穩定性差（收入低、職稱晉升困難、專業水平提升渠道少）等問題，以及和居民簽約后履約中的各種阻礙，我們在法律保障方面必須做好如下幾點：（1）落實現在符合全科醫生之醫師的加快轉型的機制，以擴充全科醫生的來源；（2）加快培養全科醫生的制度創新，推廣“5+3”模式的適用機構和區域，持續穩定地推行這項工作；（3）加大對基層醫療機構人員運作的財政投入，設計一些鼓勵、獎勵的特殊制度，切實提高全科醫生的薪酬水平，增加全科醫生這一職業的吸引力，讓一部分上級醫院的醫務人員下沉至基層醫療機構；（4）在提高全科醫生與居民簽約率的同時，在如何使已經簽訂的醫患契約得到很好地履行上進行制度安排；〔21〕截至2017年年底，全國簽約人數已超過5億，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%，實現了既定目標。但與此同時，居民對家庭醫生簽約服務的認可度不高、獲得感不強，這與簽約服務落實情況不佳有關。（參見前注〔16〕，肖蕾等文。）蘇州市在簽約醫生履約方面，采取了多種模式并行，將病種分類，以及配之以各種行之有效的激勵措施等，相對效果比較好。詳見上注，王慶慶等文。（5）借鑒英國經驗，根據簽約的人數對醫療費用（包括在上級醫院就診的費用）進行總額預付給全科醫生，全科醫生為了使這筆費用最大化地到自己手里，就會主動為簽約居民提供最大化的預防保健服務（簽約居民生病越少，支出就越少），并盡量在社區解決患者的健康問題（社區醫療費用比較省）；〔22〕同前注〔16〕，肖蕾等文。（6）加大全科醫生的國際化交流力度，在條件許可的情況下，有計劃、分層次、按病種分批選擇全科醫生去英、美、法、德、日、澳大利亞以及我國臺灣等全科醫生制度比較完善的國家與地區進修學習和交流。〔23〕同前注〔20〕，王慶慶等文。

5.采取切實措施，落實雙向轉診的制度安排。針對目前雙向轉診中出現的兩個難點，即一方面，由于上下級醫院在硬件建設方面的差異，許多醫院之間沒有建立起信息化平臺，上下級轉診醫院間無法共享就診和檢查的信息，易造成重復檢查、浪費資源、增加開支、降低就醫效率等問題。另一方面，更加重要的是，轉診尤其是上級醫院向下級醫院轉診，就會造成病人“流失”，而在目前各大醫院主要依靠給病人“開藥”和“檢查”作為讓醫院運作的“以藥養醫”“以檢養醫”的情況下，把病人“轉診”走了，將直接減少醫院和醫生的收入。〔24〕參見高鵬、范君暉：《分級診療制度下醫療機構聯動性改革研究》，《江蘇科技信息》2017年第34期。因此，在落實“雙向轉診”方面，必須要有更加周密的法律規定和制度設計。

首先，必須建立上下級醫院貫通、共享的信息化平臺，在這方面，香港的制度值得我們借鑒：香港有42家公立醫院，47家專科門診和73家普通門診，醫院與門診按照其所在區域被劃分成了7個醫院網絡，實施信息化管理，由香港醫院管理局統一負責，包括財務和人員的統一管理，用同樣的條件聘用醫生、參照公務員標準制定統一的員工薪酬等。〔25〕同前注〔17〕，蔡利強等文。由于有了上下貫通、共享的信息化平臺，就能避免重復檢查，節約本來就緊張的醫療資源，減少病人開支，提高就醫效率。

其次，從制度設計上，如何解決上級醫院將病人下轉至基層醫療機構造成上級醫院經濟“損失”這一難題。有學者經過比較分析蘇州地區實施分級診療，并對其實施效果進行研究后指出，我國現在雙向轉診的模式主要有三種：“托管模式”，即社區醫療衛生服務機構的所有權屬于政府，經營管理權屬于醫院，以大醫院托管方式形成上下級醫院之間的合作關系；“院辦院管模式”，就是醫院直接舉辦社區醫療衛生服務機構，后者接受醫院的領導，并在人、財、物方面由上級醫院統一調配和管理；“協議合作模式”，由一家區域內的三級醫院與多家下級醫院之間簽訂轉診協議，通過協議內容對雙向轉診的利益協調，達到雙向轉診的最終目標。但這三種模式，都有一些缺陷，只有對這些模式進行綜合，予以優化，實施多元化的分工合作的模式，才是發展“雙向轉診”就醫制度的最佳選擇。〔26〕參見林研研、馮星、田健美、羅毅：《“基層首診、分級診療、雙向轉診”就醫制度的內涵及實施難點》，《江蘇衛生事業管理》2017年第6期。而筆者認為，不管是哪種模式，解決雙向轉診的核心問題就是加大政府投入，并以周密的制度設計將這種投入科學合理地配置到基層醫療機構的軟硬件發展、醫務人員的薪酬、全科醫生的聘用和上級醫院（因病人的轉出而遭受損失）的補貼等相關方面。

6.醫聯體建設。為了集中醫療資源、科學合理有效地滿足廣大病患的需求，許多地方都建立起了由大醫院帶上小醫院或大醫院和小醫院聯合協作的醫聯體。如北京市就以醫聯體建設為分級診療工作的主要抓手，通過醫聯體內的雙向轉診、對口支援、帶教培訓等，提高了社區衛生服務機構的服務能力，也改善了無序就醫現象。這種醫聯體分為區域醫聯體、專科醫聯體、緊密型醫聯體，還有早期的政策性的對口支援模式。

雖然，在醫聯體的建設中，還存在一些問題，主要是分工協作、利益分成、信息化平臺共享以及醫聯體主體之間如何確立平等關系等，但從分級診療的本意以及其實施效果而言，醫聯體建設是一個必要的制度安排（西方發達國家早就有了比較成熟的制度安排）。有學者建議，要建設好醫聯體，可以采取如下措施：第一，完善醫聯體相關政策的頂層設計，政策性、標準的統一與政策平臺的明確；第二，加強信息化建設，使醫聯體無間隙對接，使患者的診療信息、門診住院出院信息、醫保信息等互聯互通；第三，提高全科醫學的學科地位，提高全科診療能力，打通專科業務下沉的“最后一公里”；第四，提高社區中心的自身能力，真正實現業務對接；第五，探索醫聯體醫保支付方式的改革。〔27〕同前注〔10〕，張向東等文。

7.建設、發展遠程診療和互聯網診療。這是落實分級診療制度的技術保障，也是科學、合理、高效和均衡配置優質醫療衛生資源的重要途徑。自2018年7月17日國務院接連頒布《互聯網醫院管理辦法（試行）》《互聯網診療管理辦法（試行）》和《遠程醫療服務管理規范（試行）》之后，我國各個地區通過建立區域性醫療衛生信息平臺、遠程會診和輔助診斷平臺、醫療信息共享服務平臺等多種信息化網絡平臺，實現醫療服務與醫療保障互聯互通，推進遠程醫療服務、網上預約診療、健康管理等服務功能，來探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，為分級診療制度的落實做出努力。如上海市建設全市“健康云”平臺，實現對高血壓、糖尿病、腦卒中等重點疾病的自動識別、篩選推送、有序分診，支持社區衛生服務中心、綜合性醫療機構、公共衛生專業機構協同落實“三位一體”的全程健康管理；貴州省積極推進“貴醫云”在線醫療模式平臺建設，面向全省居民免費開放，并匯集了貴醫旗下多家醫院的醫生，提供免費的在線視頻咨詢和交流，同時另行整合用戶附近的藥店、診所等地面（實體）服務機構，在半小時內即可將用戶（患者）所需藥品送達，且配送服務不另收費。同時，安徽、山西、福建等省，通過“就醫一卡通”“社會保障卡”“居民健康卡”等服務功能，實施在線健康教育與健康監測、在線隨訪與慢性病管理等信息化醫療服務。〔28〕同前注〔14〕，張奕等文。所有這些，都為建設、發展遠程診療和互聯網診療做出了貢獻。

8.發揮醫保的杠桿調劑作用。從國外的立法經驗來看，分級診療得以實施的關鍵因素是通過醫保支付作為調節手段，來強制或引導病患根據自己疾病的情況，選擇不同的醫院和醫生。如美國以商業保險為主，保險公司通過投保金額及就診醫院級別不同所致不同的報銷比例來達到分流病人的目標；德國以社會健康保險為主，患者可以自由選擇是否參加“守門人”制度。醫院只接受診所或全科醫生轉診過來的住院病人或急診病人，醫保報銷其費用的50%，未通過轉診直接住院的費用，保險不予報銷；法國也以社會保險為主，自愿醫療保險與基本醫療保險配合，實現遵循基層首診患者診療費100%報銷，而如果不經基層首診，直接去上級醫院看病，則基本醫療保險僅報銷30%。〔29〕同前注〔13〕，鄧宛青、楊佳文。

但從中國目前的醫保情況來看，我們還無法做到和國外的做法一致。由于國家投入的不足，我們配置給患者就醫不同醫院的醫保差異力度太小，不足以或者無法太有力地強制或引導患者的就醫取向。有學者提出，在目前醫保基金總額預算管理還沒有改革的框架下，可以探索以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的復合型付費方式，逐步減少按項目付費。同時，提高醫保基金的基層占比，基金分配進一步向基層傾斜。此外，適當拉大基層與二、三級醫院的自付比例差距。最后，改善社區藥品配備，將基本用藥確定為基層用藥，改善基藥考核比例，逐步過渡到三級醫院30%、二級醫院40%、一級醫院50%這樣的比例。〔30〕同前注〔10〕，張向東等文。

9.發揮商業健康保險的作用，助推分級診療制度的落實。要使分級診療制度運作得好，有一個方面就是讓三級公立醫院高水平醫師多點執業，或下基層醫療機構工作一定時間，或利用業余時間在各基層醫療機構之間流動行醫（診療、做手術等），以提升基層醫療機構的診治水平，并將患者帶入基層，擴大基層醫療機構的知名度和吸引力。但是，上級醫院醫師下基層多點執業（出診），也會帶來巨大的風險，即萬一手術失敗了如何處理？誰來料理后事？過去出現這種情況，跨醫院出診醫生不直接承擔責任，一定有一個當地醫生或當院醫生在前面扛著，跨機構醫生只提供意見，但不負責治療行為的最后實施。而在當前分級診療的制度安排下，要求上級公立醫院的出診醫生必須真正深入下去，真正行動起來，以促進資源的平衡，促進上下級醫院醫療服務的同質化。那么，此時就要發揮商業健康保險的作用，即萬一手術失敗了，就由保險公司出來處理后事。通過醫院或醫師購買的醫療責任保險，將在出診過程中的風險轉移至保險公司身上，為醫師的出診行為解除后顧之憂。〔31〕參見王方琪：《保險有利于分級診療落實——專訪中國醫院協會副會長方來英》，《中國保險報》2019年7月31日第5版。

10.通過廣泛而持續的教育和宣傳，在全體醫務工作者和廣大病患群體中，慢慢樹立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治”“患什么病在什么醫院治療”的分級診療意識和理念。一方面，人的生命是有限的，健康也是經常會遇到各種各樣問題的，但人們對延長生命的渴望和維護健康的追求，又是無止境的。在這種情況下，患病以后希望去最好的醫院、得到最好的治療是人的本性，是輕易無法改變的規律。另一方面，隨著改革開放40多年來我國經濟的發展，人民經濟收入的增加和物質生活水平的提升，許多人已經有了去大醫院、接受好的治療的條件和實力，這樣，人們去大醫院看最好的醫生的現象就會一直持續下去。在這種情況下，分級診療制度的宣傳和推行，就不能只講大道理，只說高大上的空話、套話，必須針對病患的實際，如強調小病至基層醫療機構診治，已經在大醫院確診、經過手術或診治病情已經穩定、用藥變化不大、處于康復階段的病患，以及高血壓、糖尿病和老年癡呆等慢性病患者等在基層醫療機構就醫，是方便、節約和可行的，等等。

四、結語

由于分級診療制度，涉及的是一個將一國的醫療衛生資源以最科學、最合理、最公平、最有效地分配至每一個病患身上的重大問題，因而隨著我國幾輪醫療衛生制度改革的實施，分級診療自然而然地成了醫改的中心、基礎和落腳點。可以這么說，分級診療制度建設好了，我國的醫改也就成功了。反之，醫改就會半途而廢。

經過上述對包含著分級診療制度在內的新中國70年醫療保障立法進程的詳細梳理，對分級診療制度內涵的充分解讀，對2015年國務院《指導意見》在全國各地試點、實施以來分級診療制度進展的細致分析，我們可以明確指出，分級診療制度能否成功，該項制度能否發揮其應有的作用，不僅僅是一個醫療領域的問題，也不僅僅是一個經濟的或是技術的問題，還是一個艱巨的法律問題。分級診療的關鍵在于制度的設計和落實上，在于通過法律（包括法規、政策、規劃等）行之有效的保障上。

一方面，分級診療制度的基礎，是“基層首診”，而要確保基層首診順利實現，就要在基層醫療機構各種硬件軟件的配置，全科醫生的培養、使用和激勵、獎勵機制，讓上級醫院醫生“沉下去”在基層醫療機構就診的激勵和獎勵機制上，都要有周密、詳盡和剛性的法律規定。另一方面，分級診療的關鍵是“雙向轉診”，而要使雙向轉診中大醫院真的肯把自己的病人分流出來，轉入下級醫院，那么如何來彌補由此帶來的上級醫院的經濟“損失”，乃至說得更加深遠一點，如何改變我們的公立醫院靠“以藥養醫”“以檢養醫”等創收來養活自己的體制，也要靠法律精密的制度設計并有充分、可靠的執行保障。此外，分級診療，是一個系統工程，涉及方方面面，但國家的財政投入，是重中之重。不管是對基層首診的投入，還是對雙向轉診的投入，都需要法律的規范。如何保證國家財政投入符合國家可持續地每年不斷增長（在國家財力可承受的范圍內），都需要法律對其做出詳細的、周密的乃至剛性的制度安排。

最后，筆者想表達的是，分級診療制度體系，也不是短時間內馬上可以建立起來，并予以完善的，而是需要在法律、政策、規劃等設計、實施和引導下，通過日積月累，慢慢形成，并走向完善。其他不說，我們就以對分級診療制度實施最為關鍵的全科醫生的培養而言，按照國家對分級診療的制度設計，完善該制度還需要40余萬名全科醫生，而一名合格的全科醫生按照“5+3”（5年醫科大學專業學習和3年在醫院臨床實習）模式培養，需要8年時間，如此大數量人才培養，沒有20～30年時間是無法做到的。我們只要想一想，我國的律師隊伍從10余萬發展至今天的42.6萬名，就花費了近30年時間。因此，筆者認為，分級診療制度的建立和完善，是我國一個重大而長期的系統工程，既需要經濟的不斷進步，法治的持續推進，民眾尤其是各級領導的法治意識的提升，也需要國家財政的加大投入，各種體制機制的理順，人們就醫觀念的轉變，以及時間的積累。唯有如此，分級診療這一作為醫療保障立法中的制度設計，才能向前發展，逐步達到制度設計者所期望的標準，真正起到將國家的醫療衛生資源最科學、最合理、最公平、最有效地分配至每一個病患身上的目標，解決人民群眾“看病難”“看病貴”的問題。