疼痛敏感度用于預(yù)測經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的早期效果

劉益鳴 張麗思 吳 鷗 李 君 馮 藝 張挺杰

（北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，北京100044）

腰腿痛已成為最常見的公共健康問題，腰椎間盤突出是引起腰腿痛的最常見病因。在腰椎退行性疾病中，個體疼痛敏感度與腰腿痛的嚴重程度高度相關(guān)，而且還可以預(yù)測腰椎手術(shù)效果[1]。因此仔細評估個體疼痛敏感度，將有利于腰腿痛的預(yù)防、評估和治療。以往常通過感覺定量檢測[2]或者基因分析[3]來判斷個體的疼痛敏感度，但這些手段需要儀器設(shè)備，人員，時間以及倫理考量等，限制了其臨床應(yīng)用。2009年Ruscheweyh等開發(fā)出疼痛敏感度量表(pain sensitivity questionnaire, PSQ)[4]，被證實可用于慢性疼痛病人和健康人群的疼痛敏感度評估[5]，隨后PSQ作為反應(yīng)個體疼痛敏感度的工具量表被逐步應(yīng)用于臨床實踐。研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛病人的PSQ評分顯著高于健康對照。在退行性腰椎管狹窄病人中，PSQ評分與疼痛評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index, ODI)評分高度相關(guān)，表明對疼痛越敏感的病人，腰腿痛的程度越重，功能障礙越明顯[6]。在腰椎間盤突出癥病人中，PSQ評分可用于預(yù)測腰椎開放手術(shù)的治療效果[7]。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous transfora-minal endoscopic discectomy, PTED)作為腰椎間盤突出癥的治療手段之一，具有安全、微創(chuàng)、有效、對脊柱穩(wěn)定性影響小、及恢復(fù)快等優(yōu)點，受到醫(yī)患雙方的認可，在臨床實踐中得到快速推廣[8]。PTED的效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相當，但仍有約10%～15%左右的病人手術(shù)效果不理想[9]。因此，仔細篩選可以影響PTED手術(shù)效果的因素，對于減少后續(xù)成本和不確定結(jié)局具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)肥胖、年齡＞ 40歲、病程＞ 12個月、椎間盤退變?yōu)镻firrmann IV級和高手術(shù)節(jié)段等因素可能會干擾PTED的手術(shù)效果[10,11]，但以上研究均未考慮病人自身疼痛生理感知和精神心理因素的影響。

鑒于疼痛敏感度參與腰腿痛的疾病進程，并且與腰椎開放手術(shù)的療效密切相關(guān)，因此推測其也可能對PTED治療腰椎間盤突出癥的療效造成影響，但目前未見相關(guān)文獻報道。與疼痛敏感度密切相關(guān)的心理因素有疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁。這些因素與疼痛性疾病的嚴重程度相關(guān)，被證實可用于預(yù)測多種術(shù)后疼痛[12～14]，但尚不清楚這些心理因素與PTED手術(shù)效果之間的關(guān)系。本研究擬通過評估腰椎間盤突出癥病人的PSQ和疼痛災(zāi)難化、焦慮與抑郁量表，觀察個體疼痛敏感度及心理因素對PTED術(shù)后腰腿痛及功能狀態(tài)改善程度的影響。旨在為將來篩選PTED病人時，提供有意義的參考因素，進一步提高PTED的有效性。

方 法

1.一般資料

選取2017年1月至2017年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科行脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥病人150例。經(jīng)嚴格篩選后101例病人納入研究。其中男性58例，女性43例；年齡18～84歲，平均49.2±11.5歲；病程3～240月，平均84.2±23.1月。行L4-5節(jié)段手術(shù)的病人44例(43.6%)，行L5-S1節(jié)段手術(shù)的病人57例(56.4%)。所有病人簽署知情同意書。

納入標準：①腰痛伴或不伴下肢放射痛；②CT或MRI等影像學(xué)證實腰椎間盤突出；③單節(jié)段、單側(cè)椎間盤突出；④影像學(xué)所示與神經(jīng)癥狀節(jié)段一致。

排除標準：①椎體II°及以上滑脫；②椎體部位腫瘤； ③穿刺部位皮膚感染、破潰；④凝血功能異常；⑤合并嚴重的全身系統(tǒng)性疾病；⑥嚴重的焦慮抑郁狀態(tài)；⑦精神疾病；⑧吸毒或藥物濫用史；⑨孕婦。

2.手術(shù)操作

手術(shù)設(shè)備選用德國Hoogland Spine Products GmbH公司的椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，西安高通醫(yī)療公司的雙頻電極設(shè)備。采用經(jīng)椎間孔側(cè)方入路。在C形臂輔助下，脊柱后正中線向患側(cè)旁開12～14 cm處為穿刺點。0.5%利多卡因20 ml局麻滿意后，將18 G穿刺針穿至下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部。注射0.25%利多卡因15 ml注射至小關(guān)節(jié)周圍。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲后，退出穿刺針。在進針點皮膚做一個約8 mm的切口，分別用3.0 mm和6.4 mm的擴張器進行預(yù)擴張。沿導(dǎo)絲放置Tomshidi針，退出導(dǎo)絲，適度力量錘擊使Tomshidi針進入骨質(zhì)1 mm。放置0.7 mm的粗導(dǎo)絲后，退出Tomshidi針。沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入第一級骨鉆(4 mm)，到達下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，順時針旋轉(zhuǎn)鋸掉小關(guān)節(jié)遠端增生的骨質(zhì)和部分上關(guān)節(jié)突擴大椎間孔，直至椎間孔內(nèi)口，而后退出骨鉆。沿導(dǎo)絲放置第二級骨鉆(6 mm)，旋轉(zhuǎn)繼續(xù)擴大椎間孔，直至椎間孔內(nèi)扣，而后退出骨鉆。沿導(dǎo)絲放置第三極骨鉆(7 mm)，旋轉(zhuǎn)繼續(xù)擴大椎間孔，直至椎間孔內(nèi)口。椎間孔擴張滿意后，取出骨鉆，沿導(dǎo)絲放置6.4 mm的擴張器和工作套管。C形臂下再次確認工作套管的位置，而后取出擴張器。在工作套管內(nèi)置入可塑形細穿刺針至椎間盤內(nèi)，向椎間盤內(nèi)注射歐乃派克及亞甲藍進行椎間盤造影。最后沿工作套管放置脊柱內(nèi)鏡，明視下探查椎管，見髓核突出壓迫硬脊膜囊及神經(jīng)根，用抓取鉗摘除突出的髓核組織，顯露神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶。經(jīng)工作套管置入低溫等離子手術(shù)刀頭射頻消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織，以及行纖維環(huán)成形，術(shù)野充分止血。再次探查見神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，神經(jīng)根及硬膜囊搏動良好。術(shù)野注射復(fù)方信他米松注射液7 mg后退出工作套管。縫合切口，覆蓋無菌敷料。

3.術(shù)后處理

術(shù)后臥床12小時，結(jié)合直腿抬高鍛煉，防止神經(jīng)根粘連，之后下地佩戴腰圍行走。術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇250 ml +地塞米松注射液5 mg，靜滴3天；甲鈷胺片0.5 mg，每日3次，口服2周。3個月內(nèi)避免長時間彎腰，久坐及體力活動，適度進行腰背肌鍛煉。

4.觀察量表

手術(shù)前1天，采用數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 來評估腰痛和腿痛的程度，同時完成相關(guān)量表：

（1）疼痛敏感度量表(pain sensitivity questionnaire, PSQ)[15]：通過對生活中某些場景進行想象，并進行疼痛評分，以此來評估個體的疼痛敏感度。該量表包含17項條目，其中3項為非疼痛性刺激。結(jié)果分為兩個范疇：PSQ-moderate和PSQ-minor，反應(yīng)對不同強度刺激的預(yù)期疼痛水平，得分越高表明對疼痛刺激越敏感。

（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)[16]： HADS共由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。共有6條反向提問條目，5條在抑郁分量表，1條在焦慮分量表。得分越高表明焦慮、抑郁的可能性越大。

（3）疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale,PCS)[17]： PCS包含13項自評條目，反映經(jīng)歷疼痛時的想法和感受。每個項目采用5分制：從0分（一點也不）到4分（最嚴重）。PCS包含3個方面：反復(fù)思慮、夸大和無助，得分越高表明災(zāi)難化傾向越嚴重。

（4）Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index, ODI)[18]：ODI由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況， 每個問題6個選項，每個問題最高得分為5 分，得分越高表明功能障礙越嚴重。

5.隨訪觀察

術(shù)后6個月時隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：腰痛、腿痛程度（NRS評分）、ODI量表、MacNab評估和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。△NRS = NRS（術(shù)前）-NRS（術(shù)后），△ODI = ODI（術(shù)前）- ODI（術(shù)后），分別反應(yīng)腰腿疼痛程度和功能狀況的改善程度。MacNab評估包含4個方面：①優(yōu)：無疼痛，活動無限制；②良：偶爾發(fā)生背部或術(shù)后腿部疼痛，不影響病人正常的工作或休閑活動；③中：功能改善，但伴有間歇性疼痛，影響正常工作及休閑活動；④差：無改善或改善程度不能增加活動度，需要進一步手術(shù)治療。根據(jù)MacNab評估結(jié)果將所有病人分為兩組：優(yōu)良組和中差組。

6.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用chi-squared卡方檢驗。正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±SD)表示；非正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）表示。

PSQ, PCS, HADS, ODI, △ODI, NRS和△NRS等參數(shù)進行正態(tài)性檢驗。組間比較：若符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

相關(guān)分析：若符合正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析；若不符合正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對于多重比較的相關(guān)系數(shù)顯著性水平采用Bonferroni法進行校正。

5例病人術(shù)后接受外科開放手術(shù)治療，因此其數(shù)據(jù)僅用于術(shù)前疼痛相關(guān)量表的組間比較，不納入相關(guān)指標手術(shù)前后差值的統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

術(shù)后6個月時3例病人失訪，最終98例病人納入分析，其中男性58例，女性40例。按Mac-Nab評估結(jié)果分組，優(yōu)良組82例(83.7%)，中差組16例(16.3%)。中差組有3例病人在術(shù)后2月，2例在術(shù)后3月接受外科開放手術(shù)治療。兩組病人的年齡、性別比例、BMI、教育程度、病程、直腿抬高試驗陽性、下肢麻木、手術(shù)節(jié)段等方面未見明顯差異（見表1）。

1.PTED術(shù)后腰腿痛顯著緩解

（1）對病人進行整體分析：經(jīng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療后， NRS（腰痛）評分從術(shù)前的3 (2, 6)分降至術(shù)后6月的0 (0, 2)分；NRS（腿痛）評分從術(shù)前的5 (3, 7)分降至術(shù)后6月的0 (0, 2)分；ODI評分從術(shù)前的51.1 (41.0, 63.1)降至術(shù)后6月的4.4 (0, 27.1)（見圖1a，1b，1c）。

（2）對病人進行分組分析：兩組病人手術(shù)前的NRS（腰痛），NRS（腿痛）和ODI評分均無明顯差異。手術(shù)后6月時，優(yōu)良組的NRS（腰痛），NRS（腿痛）和ODI評分均顯著低于中差組（見圖2a，2b，2c）。

2.優(yōu)良組病人的疼痛敏感度低于中差組

優(yōu)良組的PSQ-total，PSQ-minor和PSQ-moderate評分均低于中差組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即總體而言，手術(shù)效果好的病人的疼痛敏感度低于手術(shù)效果差的病人。兩組的PCS和HADS評分未見明顯差異（見圖3a，3b，3c）。

3.疼痛敏感度與功能狀況改善程度之間具有相關(guān)性

將PSQ、PCS、HADS評分與△ODI、△NRS（腰痛）、△NRS（腿痛）進行相關(guān)性分析。PSQ-total，PSQ-minor，PSQ-moderate與△ODI之間呈負相關(guān)，即疼痛敏感度越高，病人功能狀況改善的程度越小；PSQ與△NRS（腰痛）、△NRS（腿痛）之間無明顯相關(guān)。PCS、HADS評分與△ODI、△NRS（腰痛）、△NRS（腿痛）之間無明顯相關(guān)（見表2）。

4.未見嚴重并發(fā)癥

所有病人未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂和椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。其中12例病人訴術(shù)后出現(xiàn)腰骶部酸脹痛，在術(shù)后3～7 d均消失。

討 論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，PTED的適應(yīng)證逐漸變寬，目前能完成各種類型的腰椎間盤突出、脫出和游離組織塊的摘除、粘連神經(jīng)根的松解、以及椎間孔擴大成形術(shù)[19,20]。PTED對組織和肌肉的損傷小，神經(jīng)根減壓較充分，術(shù)后早期即可進行功能鍛煉，因此絕大部分病人的腰腿痛癥狀能快速改善，取得良好的手術(shù)效果。2002年Yeung等學(xué)者對307例PTED病人進行隨訪，術(shù)后1年MacNab方法評估優(yōu)良率為90.6%[21]。2008年，Hoogland等學(xué)者對262例術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥病人行PTED，術(shù)后2年MacNab方法評估優(yōu)良率為85.9%[9]。2018年You-Long Zhou等學(xué)者對72例年輕（小于45歲）腰椎間盤突出癥病人行PTED，術(shù)后1年MacNab方法評估優(yōu)良率為94.4%[22]。本研究顯示術(shù)后6月病人的ODI評分和腰腿痛NRS評分較術(shù)前顯著降低，MacNab方法評估優(yōu)良率為83.7%。與其他研究相比，本研究的MacNab優(yōu)良率略低，可能與隨訪時間較短有關(guān)。隨著術(shù)后時間延長，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，病人功能狀況進一步改善，PTED的優(yōu)良率可能會逐步提高。

表1 人口學(xué)資料Table 1 Demographic data

表2 疼痛相關(guān)量表與癥狀緩解程度之間的相關(guān)分析Table 2 Correlations among questionnaire scores and improvement of symptoms

圖1 PTED術(shù)后病人NRS評分 (±SD)（腰痛，A）、NRS評分（腿痛，B）和ODI評分(C)顯著降低***P ＜ 0.001, 與手術(shù)前相比Fig.1 The NRS (back,A), NRS (leg,B) and ODI scores (C) decreased significantly after PTED***P ＜ 0.001, compared with before operation.

圖2 PTED術(shù)后優(yōu)良組病人NRS評分 (±SD)（腰痛，A）、NRS評分（腿痛，B）和ODI評分(C)顯著低于中差組***P ＜ 0.001, 與中差組相比Fig.2 The NRS (back, A), NRS (leg, B) and ODI scores (C) were significantly lower in the good outcome group than in the poor outcome group after PTED***P ＜ 0.001, compared with poor outcome group.

圖3 優(yōu)良組的PSQ評分 (±SD)PSQ顯著低于中差組(A)；HADS (B)和PCS (C)評分在兩組間無明顯差異。**P ＜ 0.01, ***P ＜ 0.001，與中差組相比Fig.3 The PSQ was significantly lower in the good outcome group than in the poor outcome group (A); There was no significant difference in HADS, PCS scores between two groups (B,C)**P ＜ 0.01, ***P ＜ 0.001, compared with poor outcome group.

疼痛敏感度可預(yù)測個體對某種治療手段的反應(yīng)程度。研究提示PSQ可預(yù)測腰椎開放手術(shù)[23]和乳腺癌手術(shù)[24]的術(shù)后急性疼痛。2015年，Kim, Ho-Joong等學(xué)者發(fā)現(xiàn)在腰椎管狹窄癥手術(shù)后12個月，與疼痛敏感度低的病人相比，疼痛敏感度高的病人的腰腿疼痛減輕程度和功能改善程度均較小，提示PSQ或許可用于預(yù)測腰椎管狹窄癥的手術(shù)效果[25]。目前尚未見PSQ用于預(yù)測PTED手術(shù)效果的相關(guān)報道。本研究發(fā)現(xiàn)PLED術(shù)后6月，優(yōu)良組病人的PSQ明顯低于中差組，而且PSQ與△ODI之間呈顯著負相關(guān)，表明疼痛敏感度越高的病人，PTED術(shù)后功能改善越不明顯，這與Kim, Ho-Joong等學(xué)者的研究結(jié)果一致。可能的解釋是：疼痛敏感度高的病人更易出現(xiàn)中樞敏化[26]，其術(shù)前已出現(xiàn)的神經(jīng)病變恢復(fù)緩慢，同時對術(shù)后的局部炎癥刺激、瘢痕組織壓迫很敏感，因此PTED術(shù)后的整體功能改善要差于疼痛敏感度低的病人。本研究中PSQ與術(shù)后腰腿疼痛的減輕程度之間無明顯相關(guān)，這與Kim,Ho-Joong等學(xué)者的結(jié)果不一致。推測可能原因有：①前者觀察疼痛敏感度對腰椎開放手術(shù)的影響，而本研究為腰椎微創(chuàng)手術(shù)，兩種術(shù)式的具體方法和對人體的影響截然不同；②前者的觀察終點為術(shù)后12月，本研究為術(shù)后6月。不同的觀察終點可能造成不同的事件結(jié)局，或許隨著術(shù)后隨訪時間延長，疼痛敏感度高病人的疼痛改善程度越有限，便可出現(xiàn)與前者相一致的結(jié)果。ODI評分相對全面評估腰椎間盤突出癥病人的疼痛和功能狀態(tài)，而NRS評分僅反應(yīng)疼痛強度部分，本研究的結(jié)果提示PSQ或許可以預(yù)測PTED術(shù)后早期的功能改善，但無法預(yù)測術(shù)后早期的疼痛緩解程度。

與疼痛敏感度密切相關(guān)的精神因素包括疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁。疼痛災(zāi)難化是對疼痛經(jīng)歷的負性想法。在慢性疼痛病人中疼痛災(zāi)難化情緒與疼痛強度、失能和心理困擾顯著相關(guān)[27]。伴有焦慮、抑郁的慢性疼痛病人其疼痛評分明顯升高，可見焦慮和抑郁與疼痛之間有協(xié)同作用，例如有更嚴重的焦慮和抑郁的帶狀皰疹病人更易形成帶狀皰疹后神經(jīng)痛[28]。前期研究發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化和焦慮、抑郁可以預(yù)測腰椎開放手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和乳腺癌手術(shù)的術(shù)后疼痛[12～14,29～31]。本研究發(fā)現(xiàn)PCS、HADS評分與△ODI、△NRS（腰腿痛）之間均無明顯相關(guān)性。可見疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁均無法預(yù)測PTED術(shù)后早期的整體功能恢復(fù)以及疼痛緩解程度。可能的解釋是，疼痛災(zāi)難化和焦慮抑郁主要反映疼痛的情感部分，而手術(shù)前后ODI和NRS評分變化，更多反映的是軀體生物學(xué)功能的主觀感受。

本研究的不足之處在于：①本研究僅觀察了PTED術(shù)后早期效果（6個月），而長期的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)可能更能說明PSQ對PTED療效的預(yù)測效能；②術(shù)前評估PSQ可能受到病人對手術(shù)焦慮、恐懼等精神因素的影響，今后研究可在術(shù)后再次評估PSQ，通過前后對比盡量排除相關(guān)因素的干擾；③本研究所有病人均為單節(jié)段，單側(cè)腰椎間盤突出，且均采用椎間孔入路，因此PSQ對PTED術(shù)后效果的預(yù)測效能相對有限。今后研究可以納入多節(jié)段、雙側(cè)，以及經(jīng)椎板間入路的腰椎間盤突出癥病人，從多層面分析PSQ對PTED手術(shù)效果的預(yù)測能力。

綜上所述，腰椎間盤突出癥病人的疼痛敏感度越低，PTED術(shù)后整體功能狀態(tài)恢復(fù)越好。疼痛敏感度與PTED前后疼痛緩解程度之間無明顯相關(guān)。可見，PSQ或許可用于預(yù)測PTED術(shù)后早期的整體功能恢復(fù)，但無法預(yù)測手術(shù)后的疼痛緩解程度。