兩種射頻熱凝術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床觀察

王 儉 劉 妍 奚 奇 陶學恕 宋 濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 是指不具有異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，且無明顯的器質性或者功能性病變的三叉神經(jīng)痛，具體發(fā)病原因不清[1]。目前廣泛使用的治療方法是經(jīng)過卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝，隨著近些年影像學及神經(jīng)刺激技術的發(fā)展，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術的臨床有效性及安全性得到顯著提高[2,3]。但半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療時， I、 II、 III各分支之間沒有嚴格的界限[1]。雖然可以通過測試技術進行區(qū)分，但實際操作中仍難以完全避免損傷三叉神經(jīng)其它正常的分支、甚至鄰近的顱神經(jīng)及血管等，從而導致一些并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，三叉神經(jīng)周圍支的射頻熱凝治療在臨床上得到一定程度的應用，普遍認為其損傷及并發(fā)癥的發(fā)生較半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療小[4,5]。但也有人質疑其遠期療效，相關研究缺如，故本研究對此進行了以下回顧性的研究，對比分析兩種治療方式的優(yōu)缺點。

方 法

1.一般資料

選取中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科2013年10月至2017年4月收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人311例。其中31例失訪，共有280例病人納入本研究，男105例，女175例，年齡 (64.84±11.29)歲，病程從20余天到20余年不等，累計左側119例，右側159例，雙側2例。行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術175人（A組），周圍支射頻熱凝術105人（B組），累及各分支情況見表1。

2.方法

查閱病志收集病人的性別，年齡，病程，術前的視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS評分)，術前的BNI (BarrowNeurologicalInstitute, BNI) 分級，所選用的手術類型等，電話隨訪收集病人的復發(fā)情況，手術并發(fā)癥情況，術后隨訪時VAS及BNI分級等。

三叉神經(jīng)痛評分標準：該標準將疼痛分為5級：I級：無疼痛；II級：偶然發(fā)作，不需服用藥物；III級：輕微疼痛，藥物可以控制；IV級：中等疼痛，藥物不能控制；V級：疼痛劇烈或中等疼痛，藥物無法緩解。有效率=（I級 + II級 + III級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。在實驗過程中，統(tǒng)計并發(fā)癥時，我們把隨訪時病人對麻木難以忍耐或病人不斷地強調和詢問有關于麻木的問題者定義為嚴重麻木。感覺異常是指隨訪中病人出現(xiàn)的相應的感覺異常，如蟻走感及瘙癢感等。

3.臨床觀察指標

分別記錄兩組病人的術前VAS及BNI分級，術后隨訪具體的時間點時VAS、BNI分級、復發(fā)情況及相應的并發(fā)癥情況。

4.統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料是以均數(shù)±標準差(±SD)表示，計數(shù)資料用百分比表示；計量資料治療前后及兩組的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜ 0.01為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

表1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛累及各分支

結 果

1.VAS比較

術前及術后隨訪時間點具體的時間點兩組的VAS，組間比較差距不具有統(tǒng)計學意義，組內相比，兩組的術后隨訪時VAS明顯低于術前，具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01，見圖1）。

圖1 兩組VAS評分的組間及組內比較

2.BNI分級的比較

術前IV + V所在比例兩組比較，不具有統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)，術后兩組的有效率比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見圖2）。

圖2 BNI分級的比較

3.術后角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率的比較

兩組角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率相比較，差距具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01，見圖3）。

圖3 兩組角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率相比較

4.嚴重麻木和感覺異常的比較

半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術組嚴重麻木發(fā)生率為21.14%，周圍支射頻熱凝術組嚴重麻木的發(fā)生率為1.90%，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜ 0.01)。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術組感覺異常的發(fā)生率為2.29%，而周圍支射頻熱凝術組感覺異常的發(fā)生率為0，具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01，見圖4）。

圖4 組嚴重麻木和感覺異常發(fā)生率的比較

5.復發(fā)率的比較

半月節(jié)組的3年復發(fā)率為17.71%，而周圍支的3年復發(fā)率為40%。具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見圖5）。

圖5 兩組間復發(fā)率的比較

討 論

現(xiàn)有治療PTN的方法主要分為三種[9]：藥物治療；微創(chuàng)手術治療；微血管減壓術。與開顱行微血管減壓術相比微創(chuàng)介入手術損傷小，對病人的年齡及身體狀況要求不高[10]，對藥物治療無效或者藥物副作用較為嚴重的病人，微創(chuàng)介入手術是較好的選擇[11]。射頻治療是有代表性的一種微創(chuàng)手術方法，其中半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術占有主導地位[12]，但是這種操作需要進入顱內，不可避免的伴有感染、出血、損傷其它顱神經(jīng)等風險，且半月神經(jīng)節(jié)中支配三個分支的神經(jīng)元分布區(qū)域沒有明顯的界限，難以避免出現(xiàn)角膜反射減弱和咀嚼肌無力等并發(fā)癥。周圍支的射頻熱凝術僅對周圍支進行處理，不入顱，所以相對于半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術更安全，特別適合老年合并有心肺疾病的病人[13]，同時不會損傷三叉神經(jīng)其它分支。但很多人對周圍支射頻熱凝術的遠期療效既復發(fā)率存在質疑，故我們對此進行了研究。

本研究的結果表明， 有效性方面，VAS和BNI分級，兩組間的差異不具有統(tǒng)計學意義，而兩組內術前和術后比較差異均具有統(tǒng)計學意義，證明兩組有效性無區(qū)別，這與文獻的報道相符合[4,5,14,15]。就安全性而言，半月神經(jīng)節(jié)組角膜反射減弱、咀嚼肌力量減弱、嚴重麻木及感覺異常的發(fā)生率分別為12.57%、17.14%、21.14%、2.29%，而周圍支組則為0、4.76%、1.90%、0。足以證明周圍支射頻熱凝術具有更高的安全性。但值得注意的一點是在周圍神經(jīng)射頻熱凝組中，咀嚼肌力量減弱仍舊有一定的發(fā)生率，這主要見于那些經(jīng)卵圓孔外口行Ⅲ支射頻熱凝治療時。

本研究中半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術的3年的復發(fā)率為17.71%，和之前國際及國內的相關文獻報道相似[11,16]。而周圍支射頻熱凝術的復發(fā)率為40%，較前者高出許多。筆者認為可能是由于：①傳導通路的問題，半月神經(jīng)節(jié)處于傳導通路的位置比較高，較周圍神經(jīng)干毀損神經(jīng)更為徹底。②解剖結構的原因[17]，例如針對三叉神經(jīng)第II支的治療，上頜神經(jīng)是經(jīng)過圓孔出顱的，雖然圓孔稱之為孔，但是其實它是成一個管狀結構，且走形差異很大，對穿刺造成很大的難度，對周圍支射頻熱凝術的療效造成一定的影響。③與損傷神經(jīng)的修復有關，周圍神經(jīng)射頻熱凝是對神經(jīng)干進行處理，是神經(jīng)的軸突與樹突，相比難以再生的神經(jīng)元而言，更容易再生。復發(fā)的病人中，一部分選擇再次進行了射頻熱凝術治療復發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并且療效仍舊可觀。

三叉神經(jīng)痛第Ⅰ支的治療，通常不采用半月神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝治療，主要是因為很難避免對角膜反射的影響。同時由于半月神經(jīng)節(jié)支配Ⅰ支的區(qū)域位置較深，鄰近頸內動脈，風險性較高。為規(guī)避并發(fā)癥及風險，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術治療Ⅰ支三叉神經(jīng)痛時一般采取溫度控制在60～68oC之間，進針深度小于15 mm等措施。但仍難以完全避免并發(fā)癥，而行眶上神經(jīng)射頻熱凝可完全避免此并發(fā)癥。本研究中眶上神經(jīng)射頻熱凝術病人的療效、安全性及病人滿意度和之前的文獻[18]較為一致。

本文的局限性：本文是一個回顧性研究，且未按規(guī)定的隨訪時間點來進行隨訪，僅在術后什么時間點隨訪病人并發(fā)癥、復發(fā)情況等，所得出的結論不如前瞻性研究結果準確，仍舊需要進一步大樣本的RCT研究給予支持。

在有效性方面，半月神經(jīng)節(jié)熱凝和周圍支射頻熱凝無明顯差別。在安全性方面，周圍支射頻熱凝較半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝更為安全。在復發(fā)率方面，周圍神經(jīng)射頻熱凝的3年復發(fā)率明顯高于半月神經(jīng)射頻熱凝。