圍術期檢測瞬目反射可以判斷三叉神經射頻熱凝術預后

關 圓 張東亞

（北京華信醫院-清華大學第一附屬醫院麻醉科，北京100016）

三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈疼痛為主要表現。1913年，Rethi首次使用電凝三叉神經外周分支的方法治療三叉神經痛。近年來，三叉神經的射頻熱凝術的術式被不斷改進，主要方法為在影像引導下將穿刺針經皮穿刺至顱底卵圓孔內，先使用電生理方法定位，然后利用射頻熱凝來毀損三叉神經半月節，從而達到阻斷痛覺傳導的目的。三叉神經射頻熱凝術已經成為了疼痛科常用微創治療手段，具有創傷小、可控性強、即時疼痛緩解率高的優點，但是就該手術的遠期療效而言，相關影響因素尚有爭議[1～3]。目前判斷該手術的療效和預后的方法主要依賴問診、查體和醫師的經驗，缺乏客觀的評估指標。為了探討電生理檢測用于預判三叉神經射頻熱凝術的遠期療效的價值，本研究首次在三叉神經的射頻熱凝術的圍術期對病人進行瞬目反射(Blink reflex, BR)檢測，并在術后連續隨訪7年，分析了BR波形特征與手術療效、復發率和術后并發癥的關系，現探討如下。

方 法

1.一般資料

選取原發性三叉神經痛病人25例，其中男性10例，女性15例，年齡46～81 歲, 平均63.6±1.8歲。所有病人均為初發，術前曾經接受過藥物治療且療效不佳，但未接受過手術或神經阻滯治療，且符合:①全身情況良好；②無多發性硬化等神經系統疾病；③無糖尿病史；④面部表情肌功能正常。病程1～18年，平均4.5± 0.8年，均為單側發作，其中左側12例，右側13例，V1支3例，V2支13例，V3支3例，V1+V2支2例，V2+V3支4例。疼痛VAS評分7～10分，平均8.7±0.2分，發作次數18.7± 1.9次/日。持續時間3.34±0.80分鐘，最長約15分鐘。

在術后7年內連續隨訪，參考簡式McGill[4]疼痛問卷，調查是否復發，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分及咀嚼肌力下降程度，并對面部麻木評分。復發判斷標準為：術后疼痛再次發作，VAS評分4分以上，且需服用藥物治療或者再次手術者。術后面部麻木評分越高，說明麻木程度越重，評分標準為：0：病人自覺無麻木，查體未見淺觸覺減退；1：病人自覺無麻木，但客觀查體淺觸覺減退；2：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退，但不影響病人心情或日常活動；3：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退，但較術前疼痛可忍受。影響病人心情或日常活動；4：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退，程度與術前疼痛相當；5：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退或消失，較術前疼痛難忍受。

2.手術方法

病人入室后取仰臥位，吸氧并監測血壓、心電圖及血氧飽和度。采用Hartel前入路穿刺法，于CT或C形臂影像引導下行卵圓孔穿刺，突破硬膜時感到落空感即通過卵圓孔。繼續進針至半月神經節，然后使用方波電刺激進行分支定位。電生理定位準確后，靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待病人意識消失后熱凝毀損靶點，溫度70或75℃，每次熱凝約60 s，每點重復熱凝2～3次。靶點毀損后退出射頻針，用無菌敷料覆蓋穿刺點并加壓止血。病人蘇醒后觀察15～20 min，生命體征平穩送回病房。

3.瞬目反射檢測方法

分別于手術日之前1 d和之后3 d檢測病人雙側BR。在暗光安靜的電磁屏蔽室內，室溫20～24℃，用意大利產達芬奇肌電記錄儀(DAVINCI_EMG/EP)進行檢測。分別檢測V1、V2、V3分支，刺激電極位置為：眶上孔或者眶上切跡(V1)、眶下孔(V2)和頦孔(V3)。刺激電流采用200 ms 的正弦方波，頻率為0.5～2.0 Hz，電流強度為閾值的3～5倍。將記錄電極置于眼眶下緣中部，參考電極順肌纖維方向，置于外眥一側， 兩電極中心距約20 mm，地極接至耳垂。同時檢測術側和對側BR，均為一側刺激雙側同時記錄，每側刺激3次，每次間隔約1 min，休息5 min后進行對側刺激。記錄條件為：皮膚阻抗小于5 kΩ，靈敏度100 μV/div (div為標志格)，掃描速度100 ms/div，帶寬20 Hz～2 kHz，延遲一檔即10 ms。每次刺激均記錄R1、R2、R2’的潛伏期、波寬、波幅及波形下面積，3次刺激后取均值。

4.統計方法

統計學分析采用Prism 4.0版軟件，兩組間比較用t檢驗；多組數據間差異用單因素方差分析(ANOVAs)并以Newman-Keuls作后檢驗；生存曲線分析用Gehan-Breslow-Wilcoxon test統計多條曲線間差異，組間未復發率比較采用卡方檢驗（Fisher精確檢驗）。結果用平均值 ± 標準誤(±SEM)表示，以P＜ 0.05作為統計學差異的界限。

結 果

BR波形包括兩個主要組分，分別是時相較早的R1和時相較晚的R2（對側為R2’）。手術前一天，所有刺激V1分支所獲得的BR波形均能夠引出R1和R2（R2’）組分，與健側相比，患側R1潛伏期延長，R2潛伏期無顯著差異（見表1）。而V2和V3分支刺激所獲得的BR波形只有部分能夠引出R1組分（引出率分別為24.0%和20.0%），但都具備穩定的R2（R2’）組分。在V1分支疼痛的病例中，熱凝毀損3 d后，所有病人的R1組分均消失或波幅降低至近乎于消失，同時V1分支疼痛消失并伴隨麻木感。在V2和V3分支毀損的病例中，如未在手術中對V1分支造成損傷，R1成分不消失，其潛伏期較術前無顯著延長。

根據術后3 d測得的術側與對側R2波形下面積比值，將病人分為三組（見圖1）：A組13例（占52.0%），術側/對側 = 0（即術側R2消失）；B組8例（占32.0%），術側/對側 ＜ 30%；C組4例（占16.0%），術側/對側 ＞ 30%。使用生存曲線分析不同分組病人在術后7年內未復發的情況（見圖2）。A組未復發率顯著高于B組(P＜ 0.05)和C組(P＜0.001)，B組未復發率顯著高于C組(P＜ 0.05)。術后3年未復發率為A組100%，B組75.0±15.3%，C組25.0±21.7%；術后4年未復發率為A組100%，B組62.5±17.1%，C組0%；術后7年未復發率為A組90.0±17.1%，B組62.5±17.1%，C組0%（見表2）。數據提示，術側與對側R2波形下面積比值越低，則神經分支毀損越徹底，復發率越低。

術后主要并發癥為手術區域發生麻木和肌力下降。A組病人平均麻木評分2.92±0.42分，其中4分以上的重度麻木病人5例(38.5%)，發生嚴重咀嚼肌力下降3例(23.1%)；B組病人平均麻木評分1.75±0.49分，其中4分以上的重度麻木病人2例(25.0%)，發生嚴重咀嚼肌力下降1例(12.5%)；C組病人平均麻木評分1.75±0.90分，其中4分以上的重度麻木病人1例(25.0%)，無發生嚴重咀嚼肌力下降者。此外，A組病人中有1例病人出現眼內異物感、流淚和輕微眼瞼下垂，滴注氧氟沙星眼藥水后略緩解。

圖1 手術后3 d測得的BR波形

圖2 不同BR波形特征的病人7年間生存曲線

討 論

三叉神經射頻熱凝術是目前治療三叉神經痛的有效手術方法，具有安全性高、療效可靠、操作簡單的優點。但是在臨床實踐中，缺乏能夠客觀有效地預判手術療效和預后的方法。BR是臨床上檢測三叉神經-面神經通路的電生理檢測方法，可以評估傳入和傳出通路的完整性。尤其是在反應三叉神經的有髓纖維功能障礙和三叉神經與腦干的聯接方面，瞬目反射具有較高的靈敏性和可靠性[5]。

BR波形包括兩個主要組分，分別是R1和R2（對側為R2’）。R1時相較早，起源于腦橋，神經沖動經三叉神經分支傳入達腦橋的三叉神經感覺主核后，經鄰近的中間神經元與同側面神經核連接，基本形成單突觸聯系。R1潛伏期延長往往與周圍神經或中樞段通路受損、三叉神經或面神經受損有關。R2時相較晚，起源于延髓，神經沖動經三叉神經分支先進入同側腦橋、延髓外側的三叉神經脊髓束，由此下降達到頸髓并與三叉神經脊束核形成突觸，再由后者發出纖維在延髓的外側網狀結構內經多突觸通路上行，在鄰近橋延交界處分支，達到雙側面神經核[6,7]。R2常在反射弧直接受損或病變間接影響多突觸連接興奮性時出現異常[8]。近年來還發現了時相更晚的R3組分，并且在三叉神經痛的診斷中存在重要的參考價值，但臨床應用相對較少[5]。

在手術中可以利用BR的R1組分監測三叉神經、腦干連接部分和面神經功能[9]。在本研究中，所有V1分支熱凝損毀的病人（共5例）均在術后發生R1組分消失。這表明R1組分的消失對V1分支損毀程度具有監測意義，以往文獻中也報道了利用R1組分進行術中監測的方法[11,12]。但是在未熱凝損毀V1分支的病人中術后R1組分不消失，表明單純利用R1組分監測還存在著較大局限性，因此有必要進一步分析R2組分。Qruieshi等人對三叉神經痛病人進行利多卡因注射實驗，發現與注射前相比，注射后的R1和R2組分均發生了潛伏期延長和波幅降低的現象，并且與注射劑量呈正相關[10]。Fidias等人認為R2組分的缺失原因與R1組分一致，主要是因為Aα和Aβ纖維受損導致的[13]。本研究發現熱凝毀損三叉神經相應分支以后，術側的R2組分波幅顯著下降，潛伏期延長，波形稀疏甚至完全消失。這提示了R2組分同樣可以用于三叉神經回路完整性的監測。

為了監測V2和V3分支神經通路的完整性本研究通過分別刺激眶下孔和頦孔改良了BR檢測方法（見圖3）。與V1分支相比，刺激V2和V3分支所獲得的BR波形中R1組分的缺失率較高，但R2組分則表現出較高的穩定性。這可能與面神經的分布范圍距離V1比較遠，而距離V2和V3比較近有關[14]。在刺激V2和V3時容易直接或間接刺激面神經末梢，面神經的沖動干擾BR的腦內傳遞，從而抑制了時相較早的R1組分的出現，而對時相較晚的R2組分影響相對較小。此外我們還發現，用刺激頦孔(V3)的方法引出BR波形的概率僅有70%左右，而且獲得的R2組分波形簡單，振幅較低。主要原因是頦神經發出的神經纖維較少，分布區域局限，且頦孔附近的脂肪及皮下組織相對較厚[15]，因此在進行皮膚表面刺激時，能夠被激動的神經纖維數量較少。

計算術側與對側R2波形下面積的比值對判斷手術預后具有很高的價值。由于BR各組分波幅變異較大，其波幅和潛伏期且經D檢驗為非正態分布，因而在不同病人之間難以建立統一的判斷標準。本研究采用了術側與對側R2波形下面積的比值作為判斷標準，可以綜合地反應R2組分波幅和波寬下降水平。當術側/對側值為0～30%時，病人的復發率較低；而術側/對側值＞ 30%時，病人遠期復發風險顯著提高。在術后并發癥的統計中，三組之間術后麻木指數并不具備統計學意義，這主要是由于每組的樣本量偏小所導致的。但是在臨床實踐中發現，神經分支毀損程度高導致術后并發癥呈增加趨勢。因此在進行三叉神經射頻熱凝術時，術者不應當單純追求低復發率，還應當注意對三叉神經損毀的范圍不應過大，損毀程度不應過重。對于術后BR檢測R2組分完全消失的病人，應在住院期間即開始有針對性的并發癥防治和康復指導工作。

本研究存在一些局限性和不足。首先，本研究未能實現BR的術中監測。本課題組曾經嘗試了使用BR和三叉神經體感誘發電位 (trigeminal somatosensory evoked potential, TSEP) 進行術中電生理監測，但由于在手術室內的環境干擾，導致BR和TSEP波形不夠穩定。但BR的波形穩定性相對更好，有望在改進檢測方法后實現術中監測，即改進刺激電極的設置，在無菌區內有效固定記錄電極以及和避免手術室內電氣設備和全麻藥物對BR波形的干擾。其次，本研究的總體病例數量偏低，特別是針對三叉神經痛不同分支病變的研究明顯不足，在以后的研究中應當增加病例數量并進行更加細致化的實驗設計。此外，納入研究的V3分支病變病例數量較少。V3分支病變在三叉神經痛病人中占有相當大的比例，雖然本研究中設計了V3刺激方法，但是所獲得的BR波形質量較差，因此納入研究的病例數量較少。在后續的研究中，將考慮使用電針經皮穿刺直接刺激頦神經的方法加以改進。

圖3 刺激不同三叉神經分支后記錄的BR波形特征

綜上所述，在三叉神經射頻熱凝術的圍術期進行BR檢測可以有效地判斷手術的療效和預后。R1成分對近期手術效果評估敏感，但對V2和V3分支病變的病人有一定的應用局限性。R2成分適用于對遠期手術效果的預判，術側與對側R2波形下面積比值越低，表明神經分支毀損越徹底，復發率越低，但發生嚴重麻木和咀嚼肌力下降的風險提高。