預防性硬膜外血補丁防止硬脊膜穿刺后頭痛的可行性*

張建峰 趙倩男 王 永 錢曉焱 方七五 李 彤 安建雄,△

（1濰坊醫學院麻醉學系， 濰坊 261053；2中國醫科大學航空總醫院暨中國科學院北京轉化醫學研究院麻醉、疼痛與重癥醫學中心，北京 100012；3蘭州市婦幼保健院疼痛科， 蘭州 730030）

硬脊膜穿刺后頭痛(post-dural puncture headache, PDPH)是指由于穿刺導致硬脊膜破損從而引起的頭痛癥狀，以往報告發病率為2.5%～40%[1]。其主要特征為蛛網膜下隙穿刺后出現體位性頭痛，同時可伴有惡心、嘔吐、畏光、復視和聽力減退等癥狀。保守療法包括臥床休息，大量補液，應用藥物治療如氨茶堿[2]等。盡管有作者認為以上保守療法可使85%以上的PDPH癥狀緩解，但也有作者認為臨床上并無確鑿證據表明上述保守療法有效[3]，相反，這些方法產生的副作用可給病人造成額外損失。一般認為，保守治療超過48 h無效時，通常應實施硬膜外血補丁(epidural blood patch, EBP)治療，EBP被認為是中重度PDPH的首選治療措施，其成功率為61%～98%。也有研究表明蛛網膜下隙注射葡萄糖聯合地塞米松生理鹽水溶液硬膜外注射也可有效緩解PDPH[4]。EBP早已被公認為治療PDPH及自發性低顱壓最有效的手段甚至金標準[2]。然而，實施EBP需要對病人進行再次穿刺，雖然這種微創操作對病人身體損傷很小，但會引起其精神緊張，也會增加中樞系統感染機會。因此，臨床上很有必要尋找一種有效預防PDPH的方法。此外，隨著目前蛛網膜下隙穿刺注藥廣泛應用于神經病理性疼痛相關疾病的治療[5,6]，PDPH也成為了影響病人治療效果的重要因素，迄今為止尚無腰椎穿刺用于慢性疼痛治療后PDPH的報告。自2016年3月起本疼痛醫學中心對所有接受經腰椎蛛網膜下隙穿刺的神經病理性疼痛病人常規實施預防性硬膜外血補丁(prophylactic epidural blood patch, PEBP)，旨在預防PDPH發生，現就療效報告如下。

方 法

1.一般資料

2012年5月至2018年9月中國醫科大學航空總醫院疼痛醫學中心收入院，并接受蛛網膜下隙穿刺治療的神經病理性疼痛病人作為研究對象。

本中心共進行671次蛛網膜下隙穿刺以治療神經病理性疼痛相關疾病，根據穿刺部位不同分為三組：枕大池穿刺組（CM組，n= 41）、頸椎穿刺組（C組，n= 51）和腰椎穿刺組（L組，n= 579），探究穿刺部位對PDPH的影響。根據是否實施PEBP將L組分為兩個亞組：預防組（PL組，n= 104）和未預防組（NL組，n= 475），探究PEBP能否有效預防PDPH。

納入標準：病人需滿足中樞介入穿刺手術指征且無相關禁忌證，病人及家屬對治療均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①有穿刺相關禁忌證。如穿刺部位皮膚局部感染；膿毒血癥或菌血癥；凝血功能異常；顱內壓增高等；②原發性低顱壓病人。

2.操作方法

（1）蛛網膜下隙穿刺治療

頭面部神經病理性疼痛的病人行枕大池穿刺注射。常規監測心電圖、血壓、脈搏和氧飽和度，建立靜脈通路，然后取側臥位，患側在下。標記頸椎正中線，依次確定C7-C1頸椎棘突并準確標記。取寰枕關節間隙作為穿刺點，消毒鋪巾后以1%利多卡因在穿刺點做局部麻醉。隨后用22G（長度9 cm）穿刺針經局麻皮丘進行穿刺，枕大池穿刺參數主要依據本研究組此前用磁共振成像對國人枕大池解剖的研究數據[7]。先根據頭顱磁共振成像計算出穿刺角度和深度，穿刺針按照預先測量角度進針，并按測出的穿刺深度做標記，緩慢穿刺（平均5.5 cm）出現突破感后，拔除針芯見腦脊液流出，證明穿刺針已進入枕大池，隨后緩慢推注10 ml含5 mg甲潑尼龍生理鹽水混合液，推注過程中密切觀察病人生命體征，注射完畢后拔除穿刺針，用無菌敷料覆蓋穿刺點，囑病人平臥位并密切監測30 min，病人無異常后送回病房。

頸部和上胸段病變的病人行頸椎蛛網膜下隙穿刺注射。常規監測心電、血壓、脈搏和氧飽和度，建立靜脈通路，然后取側臥位，患側在下，蜷腿低頭弓腰，取C7-T1作為穿刺點，消毒鋪巾以1%利多卡因在穿刺點局部麻醉后通過22G穿刺針進行穿刺，頸椎蛛網膜下隙穿刺參數依據本研究組此前對國人頸椎及胸椎上段解剖的研究數據[8]，根據頸椎磁共振成像預先判斷進針深度并做標記，穿刺針沿棘突間隙稍向頭側進入。當穿刺針推進至黃韌帶（平均5.55 cm）可感覺到阻力增加，通過黃韌帶后阻力突然消失，用玻璃注射器注入氣水混合液時幾乎感覺不到阻力且回抽無腦脊液則證明穿刺針已進入硬膜外腔。然后緩慢推進穿刺針（平均0.43 mm）至硬腦膜，當穿刺針突破硬腦膜后阻力再次消失，拔出針芯后腦脊液經穿刺針順利流出，證明穿刺針已進入蛛網膜下隙空間，隨后緩慢推注20 ml含15 mg甲潑尼龍生理鹽水混合液，推注過程中密切觀察病人生命體征，注射完畢后拔除穿刺針，用無菌敷料覆蓋穿刺點，囑病人半（平）臥位并密切監測30 min，病人無異常送回病房。

下胸段以下病變則采用經腰椎蛛網膜穿刺。常規監護病人心電圖、血壓、脈搏和氧飽和度，建立靜脈通路，然后取側臥位蜷腿低頭弓腰，定位L2-3或L3-4間隙作為穿刺點。消毒鋪巾局部麻醉后通過22G穿刺針進行穿刺，其穿刺步驟與頸椎蛛網膜穿刺類似，穿刺深度同樣根據磁共振成像測量。當穿刺針穿破黃韌帶和硬脊膜時有突破感并有腦脊液流出證明穿刺針已進入蛛網膜下隙，隨后緩慢推注20 ml含15 mg甲潑尼龍生理鹽水混合液，推注過程中密切觀察病人生命體征，注射完畢后拔除穿刺針，用無菌敷料覆蓋穿刺點，囑病人平臥位并密切監測30 min，病人無異常后送回病房。

（2）預防性硬膜外血補丁

腰部蛛網膜下隙穿刺成功并注射藥物后，將穿刺針退出至黃韌帶后再次進針直至阻力消失，用玻璃注射器注入氣水混合液時幾乎感覺不到阻力且回抽無腦脊液，證明穿刺針已準確到達硬膜外腔。隨后抽取病人靜脈血10 ml，并經穿刺針緩慢輸入硬膜外間隙，輸注過程中密切觀察病人生命體征，自體血推注結束后緩慢拔出穿刺針，用無菌敷料覆蓋穿刺點，囑病人平臥位并監測觀察30 min，病人無異常送回病房。

3.PDPH的診斷標準

國際頭痛協會認為[9]，病人在蛛網膜下隙穿刺治療結束后出現頭痛癥狀并且在坐起或站立15 min內惡化，平躺后15 min內改善，且至少伴隨著頸部僵硬、耳鳴、聽力障礙、畏光、惡心等癥狀之一即認為病人出現PDPH。

4.統計學分析

采用統計軟件SPSS 23.0 對數據進行分析比較。計量資料采用均數±標準差(±SD)的形式表示，采用t檢驗進行統計分析。計數資料比較采用率的形式表示，用Fisher精確檢驗和X2檢驗進行統計分析，兩組以上數據兩兩比較用X2分割檢驗進行統計分析。P＜ 0.05為差異有顯著性意義。

結 果

1.一般資料描述

本研究納入220例神經病理性疼痛相關疾病病人，共進行671次蛛網膜下隙穿刺治療。其中包括209例帶狀皰疹后神經痛病人共經歷613次穿刺，4例脊髓損傷后神經痛病人共經歷24次穿刺，2例反射性交感神經萎縮征病人共經歷4次穿刺，2例手術失敗綜合征病人共經歷8次穿刺，1例復雜性區域疼痛綜合征病人共經歷9次穿刺，1例多發性硬化癥病人共經歷7次穿刺，1例馬尾綜合癥病人共經歷6次穿刺。其中男性124例病人共經歷374次穿刺，女性96例病人共經歷297次穿刺。年齡26～86 (65.07 ± 11.64)歲，見表1。

2012年5月至2016年2月，經枕大池、頸椎和腰椎穿刺的病人均未實施PEBP，2016年3月起經腰椎蛛網膜下隙穿刺的病人實施PEBP防止病人發生PDPH，而經枕大池和頸椎穿刺的病人未實施PEBP。根據蛛網膜下隙穿刺部位不同分為三組：枕大池穿刺組（CM組）；頸椎穿刺組（C組）；腰椎穿刺組（L組）。根據是否實施PEBP將L組分為兩個亞組：預防組（PL組）組指病人經腰椎穿刺治療后常規實施PEBP；未預防組（NL組）指病人經腰椎穿刺治療后未實施PEBP。其中CM組有11例病人共經歷41次穿刺，C組有10例病人共經歷51次穿刺，NL組有163例病人共經歷475次穿刺，PL組有36例病人共經歷104次穿刺。

2.PDPH發生率的影響因素

CM組中無PDPH發生。C組51次穿刺中僅有1次發生PDPH，發生率為1.96%，病人為64歲, 女性，帶狀皰疹后神經痛, 疼痛部位為右胸背部T1-6神經分布區域，經歷頸椎穿刺3天后出現頭痛惡心癥狀，頭高位時加劇，平臥后有緩解，確診為PDPH。積極補液以及臥床休息4天后頭痛癥狀逐漸消失。NL組475次穿刺中有 41次穿刺發生PDPH，發生率為8.63%。結果表明未實施PEBP的病人經腰椎介入穿刺后PDPH的發生率高于枕大池穿刺后PDPH的發生率（NL組vs.CM組，X2= 3.844，P= 0.029），同時也高于經頸椎穿刺后PDPH的發生率，差異有邊緣顯著性（NL組vs.C組，X2=2.789，P= 0.068），CM組與C組差異無顯著性(X2=0.813，P= 0.554)。相比于NL組，PL組中共有104次穿刺，僅有1次出現PDPH，其發生率為0.96%，經Fisher精確檢驗分析發現，實施PEBP后病人PDPH發生率顯著降低（PL組vs.NL組，X2=6.088，P= 0.008，見圖1）。

討 論

PDPH是硬脊膜穿刺后常見并發癥，發病原因主要有低顱壓(Monro-Kellie)和假性腦膜炎兩種學說[2,10]。本研究顯示經枕大池穿刺后無PDPH發生，經頸椎穿刺后僅發生1例(1.96%)，而經腰椎穿刺后發生率高達8.63%。提示蛛網膜下隙穿刺部位與PDPH發病關系密切，穿刺部位越低發生率越高。此外，所有PDPH癥狀都在頭高位時加重，而且預防性硬膜外血補丁使PDPH發病率大幅下降，這些臨床現象都是PDPH低顱壓學說的有力佐證。

表1 臨床一般資料Table 1 General clinical date

預防性EBP最早由Quaynor & Corbey報告，作者對7例因16～18G Tuohy針意外穿破硬脊膜病人當即實施EBP，結果無一例發生PDPH[11]。此后有作者對經歷剖宮產產婦實施硬膜外麻醉時意外穿破硬脊膜的病人，通過置入硬膜外導管注入自體血預防PDPH, 療效評價大相徑庭[4～6,12～15]。本研究腰穿后PDPH發生率為8.63%，實施預防性EBP后驟降為0.96%。以往有報告顯示，使用相同型號穿刺針行腰椎穿刺后PDPH發生率為25% ～ 36%[16]，Scavone 等報告用Tuohy 硬膜外穿刺針實施EBP，可使93% 因21 ～ 26G穿刺針引起的PDPH頭痛緩解[6]，此時仍然有7%頭痛沒有緩解，遠高于本研究預防性EBP后PDPH發生率(0.96%)。該研究使用Tuohy針穿刺，本研究使用更細的22G針，所用自體血量(10 ～ 20 ml)也較本研究為高，但療效卻遠低于本研究結果，提示預防性EBP療效可能優于治療性。由于在該研究中，鞘內注射主要用于區域麻醉，而本研究主要為慢性疼痛治療，前者EBP效果較差不能排除化學性腦膜炎的可能。

以往常規是硬脊膜穿破后，保守療法48 h或更長時間后頭痛依然不緩解才實施EBP，本研究是在蛛網膜穿刺注藥完畢后當即主動進行EBP，旨在預防PDPH的同時, 減少因多次穿刺造成的損傷和中樞感染的風險，縮短住院時間，從而減輕病人的痛苦和經濟負擔。但本研究用22G穿刺針實施預防性EPB有一定穿刺難度，對操作技術要求較高。未來借助X線或超聲等影像引導和造影技術會提高注射的準確性，避免定位不準導致血補丁無效，甚至誤入硬膜下或蛛網膜下隙。

本研究實施PEBP所用自體血為10 ml，顯著少于以往報道[17]，但預防效果良好。可能與國人身高體重偏低，以及我們蛛網膜下隙穿刺所使用穿刺針較細有關。

本文主要研究缺陷包括：雖然硬脊膜穿刺和實施血補丁人次數不少，但病例樣本量相對較小，在預防組更為突出；作為回顧性研究，病人疼痛及治療后反應的詳細信息記錄不全。這些缺陷都可能影響研究結論。未來需要前瞻性大樣本研究進一步證實。

枕大池和頸椎蛛網膜下隙穿刺后PDPH發生率很低，臨床上可以忽略；經腰椎蛛網膜下隙穿刺后PDPH發病率相對較高，預防性硬膜外腔血補丁可顯著降低PDPH發病率。