微血管減壓與感覺根部分切斷治療三叉神經痛效果評價

崔艷魁 程 鵬 劉玉川 齊衛濤 邵明辰 王慶旭

（河南省焦作市第二人民醫院神經外科，焦作454003）

三叉神經痛(trigeminal neuralgia, TN)是一種常見的顱神經疾病，多發于中老年人群，其中女性多于男性。其臨床癥狀多表現為單側面部三叉神經支配區間斷陣發性劇烈疼痛，且具有反復發作的特點，極易對病人日常生活和工作構成極大的不良影響。由相關研究可知，國內三叉神經痛發病率高達52.2/10萬。隨著人們生活和工作壓力的不斷增加，以及我國人口老齡化程度的日益加深，致使TN的發生率逐年增長。當前，臨床治療三叉神經痛的方法多種多樣，比如藥物治療，但療效并不顯著，且極易復發。因此需要采取效果好、安全性高的治療方法，以此改善病人三叉神經疼痛癥狀，避免疾病反復發作。而微血管減壓術和部分切斷術是近年來臨床上治療三叉神經痛常用的兩種手術[1]。本研究選取90例三叉神經痛病人，回顧性分析微血管減壓術和部分切斷術治療的效果，總結報告如下。

方 法

1.一般資料

本課題選取的90例三叉神經痛病人均來自于本院，收治時間為2017年1月至2018年12月，按數字隨機表法分組，實驗組45例采取三叉神經感覺根部分切斷術治療：病程范圍7個月至6年，平均病程(3.24±1.07)年；其中20例男病人、25例女病人；年齡最小43歲、最大74歲，年齡均值(57.32±8.05)歲；疼痛位置：右側28例、左側17例，并排除三叉神經第一支疼痛者。

對照組45例采取三叉神經微血管減壓治療：病程范圍11個月至8年，平均病程(5.03±1.41)年；年齡區間38～71歲，年齡均值(55.68±7.95)歲；其中19例男病人、26例女病人；疼痛位置：右側30例、左側15例。

納入標準：經臨床檢查符合三叉神經痛診斷標準者；本院倫理委員會批準者；病人、家屬知曉手術方案，且自愿簽署手術同意書；均為原發性三叉神經痛者；通過術前MRA或三叉神經水成像結果顯示無血管壓迫三叉神經痛者。排除術中存在責任血管者；心肝脾肺腎功能障礙者；血液系統、神經系統、免疫系統和精神系統功能異常者；存在手術禁忌證者；存在藥物過敏反應者。兩組病人在疼痛位置、病程、年齡、性別等臨床資料方面不具有統計學差異(P＞ 0.05)。病人、家屬知曉手術治療方法，且自愿簽署手術同意書者；經臨床影像學檢查、疼痛評分均符合三叉神經痛診斷標準者；不存在藥物過敏反應者；無手術禁忌癥者；通過本院倫理委員會批準者；心肝脾肺腎等器官功能正常者[2]。

排除標準：顱腦組織存在器質性病變者；由其他原因引發的神經性病理疼痛者；認知功能障礙者；精神系統功能異常者；血液系統存在嚴重疾病者；需要哺乳或妊娠者；近1周進行過其他手術治療者；顱腦存在惡性腫瘤疾病者；顱腦存在其他嚴重疾病者[3]。

2.方法

實驗組病人采取部分切斷治療，具體步驟：待病人全身麻醉后，需要幫助其調整至側臥姿勢，將乳突作為最高點，然后在患側耳后做手術切口（長度為3～4 cm），骨窗大小控制在3 cm×2.5 cm，將橫竇作為骨窗上限，將乙狀竇作為骨窗外限，之后逐層瓣狀切開病人硬腦膜，直至顱后窩外上部充分暴露，三叉神經根全部顯露，再仔細檢查病人三叉神經痛原因，確定未發現三叉神經根存在明確的血管壓迫狀況，清晰顯露出前下動脈、小腦上動脈、基底動脈后，則在距離橋腦0.5～1.0 cm位置，剪斷感覺根后外2/3的感覺神經，并采用低能量雙極電凝對斷端進行灼燒。對照組病人采取微血管減壓術治療，主要手術過程：待病人全身麻醉后，需要幫助其調整至側臥姿勢，將乳突作為最高點，然后在患側耳后做手術切口（長度為3～4 cm），骨窗大小控制在3 cm×2.5 cm，將橫竇作為骨窗上限，將乙狀竇作為骨窗外限，之后逐層瓣狀切開病人硬腦膜，直至顱后窩外上部充分暴露，三叉神經根全部顯露后，需要將小腦半球牽移至下內方，若觀察到有腦脊液放出后，則需要剝離巖靜脈，并將貼附在神經根位置的蛛網膜逐漸剪開，把神經根分離到腦橋處，針對動脈壓迫神經根或血管異常走形情況，需要使用顯微剝離子游離動脈、神經根，同時采用Teflon片隔開游離動脈與神經根，針對靜脈壓迫情況，需要在游離后應用雙極電凝切斷，之后對硬腦膜進行縫合，逐層關閉顱腔。

3.評價標準

仔細觀察、記錄兩組病人手術指標，其中主要有手術時間、住院時間、術中出血量等，且需要統計兩組病人術后并發癥發生率，包括聽力降低、面部麻木、面癱、腦脊液漏、顱內血腫、發熱等；同時應用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)對兩組病人手術治療前及治療后1周的疼痛感進行評估，疼痛最高分為10分，最低分為0分（無痛），量表評分越高表示病人疼痛感越劇烈，應用VAS量表將病人的疼痛分為I級、II級、III級、IV級[4]；兩組病人手術效果評價標準：治療后，病人疼痛感消除，且不需要用藥輔助治療，即優；治療后，病人存在輕微疼痛感，需要間斷口服卡馬西平輔助治療，疼痛發作次數明顯減少，即良；治療后，病人存在中度疼痛感，需要大量口服卡馬西平輔助治療（每天口服量＞ 600 mg），疼痛發作次數有所減少，即可；治療后，病人存在重度疼痛感，口服卡馬西平也難以緩解，疼痛反復發作，即差。治療優良率=優概率+良概率[5]；另外，需要對術后病人進行為期1年的隨訪工作，統計兩組病人6個月、12個月的復發率[6]；兩組病人治療前后生活質量需要采用生活質量量表(SF-36)進行評估，其中包括生理職能、精神健康、社會功能、情感功能、軀體疼痛、生命活力、總體健康、生活功能等內容，每項內容總分均100分，量表得分越高說明病人生活質量越高[7]。

4.統計學方法

結 果

1.兩組病人手術指標對比

實驗組病人手術時間、住院時間均明顯比對照組短，而術中出血量明顯比對照組少，兩組手術指標對比差異有統計學意義（P＜ 0.05，見表1）。

2.兩組病人手術治療效果對比

實驗組病人手術治療優良率為93.33%，其中優26例、良16例、可2例、差1例，對照組病人手術治療優良率為77.78%，其中優15例、良21例、可7例、差3例，故實驗組病人手術治療效果明顯優于對照組（P＜ 0.05，見表2）。

3.兩組病人術后并發癥發生率對比

實驗組病人術后并發癥發生率為8.89%，對照組病人術后并發癥發生率為4.44%，故實驗組病人術后并發癥發生率高于對照組，但無統計學意義（P＞0.05,見表3）。

4.兩組病人手術治療前后疼痛程度對比

手術治療前，實驗組和對照組病人VAS評分比較無統計學意義(P＞ 0.05)；手術治療后，兩組病人VAS有所降低，且明顯低于手術治療前；而實驗組病人手術治療后的VAS也明顯低于對照組（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組病人手術指標對比(n = 45,±SD)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups (n = 45,±SD)

表1 兩組病人手術指標對比(n = 45,±SD)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups (n = 45,±SD)

分組Group手術時間(min)Operatione time (min)住院時間(d)Length of inpatient (d)術中出血量(ml)Intraoperative bleeding volume (ml)實驗組Experiment group 165.53±8.19 14.31±1.28 82.29±4.52對照組Control group 193.64±10.75 18.47±1.56 101.45±8.17 t 13.953 13.829 13.766 P 0 0 0

表2 兩組病人手術治療效果對比(n = 45, %)Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups (n = 45, %)

5.兩組病人復發情況對比

根據1年隨訪結果可知，實驗組病人6個月復發率為0%、12個月復發率為2.22%，對照組病人6個月復發率為8.89%、12個月復發率為15.56%，故實驗組病人6個月、12個月的復發率均明顯低于對照組（P＜ 0.05，見表5）。

6.兩組病人手術前后生活質量對比

術前，所有病人生理功能、精神健康、社會功能、情感功能、軀體疼痛、生命活力、總體健康、生活功能等評分對比無差異（P＞ 0.05）；術后，上述指標的評分在兩組病人均有所提高，并且實驗組病人的評分明顯高于對照組病人（P＜ 0.05，見表6）。

討 論

三叉神經痛是臨床常見的一種腦神經疾病，其臨床癥狀多表現為一側面部三叉神經分布區域內陣發性劇烈疼痛，且具有反復發作、發病率高的特點。有研究顯示，三叉神經痛在國內的發病率高達52.2/10萬，其中女性多于男性，且隨著年齡增長，發病率會不斷提高。發病后病人刷牙、洗臉、說話、風吹、走路時均會出現陣發性劇烈疼痛。病情嚴重時，病人經常會疼痛難忍，進而產生悲觀、恐慌、不安等負性情緒以及巨大的精神心理壓力，最終對病人身心健康構成許多不利影響[8]。

近年來，隨著人們生活和工作壓力不斷增加，高血壓、高血脂、糖尿病等疾病發病率快速提高，我國人口老齡化程度日益加深，三叉神經痛的發生率呈現逐年增長現象。現階段，三叉神經痛的發病原因和機制尚無明確定論，但多數學者和專家認為三叉神經痛與血管壓迫有關。主要是由于年齡增長，血管壁彈性會逐漸減退，動脈血管會逐漸形成粥樣硬化，導致血管和周圍蛛網膜產生粘連，且逐漸靠近神經根，最終對神經根形成持續機械壓迫，引發神經纖維脫髓鞘、短路，從而表現出一過性的劇烈疼痛。隨著血管壓迫時間不斷延長，病人神經功能通常會出現一定的損傷，進而極易對病人正常神經沖動傳導產生不利影響。同時血管對神經的壓迫是一種可逆的神經病理狀態，壓迫后，病人軸突會興奮，但不會干擾到病人軸突傳導[9]。

為了及時改善病人的三叉神經痛癥狀，避免血管長期壓迫神經，需要為病人提供安全性高、療效好的治療方法。藥物治療和手術治療是近幾年臨床治療三叉神經痛常用的兩種手段。卡馬西平是藥物治療中常用的藥物，雖然該藥能快速鎮痛，緩解三叉神經痛癥狀，但藥物使用后極易產生多種不良反應，且長時間服用藥物，病人極易對藥物產生依賴性，遠期療效并不顯著，極易反復發作[10]；甘油注射術、球囊壓迫術、射頻熱凝術、三叉神經感覺根部分切斷術、三叉神經剝落手術、微血管減壓術是手術治療三叉神經痛常用的幾種手段，其中微血管減壓術是當前外科手術的首選方法，該手術不僅可以為病人提供全程、軸性減壓，同時術中可以探查病人神經遠離腦干部分、腦干端到橋小腦角出口整個三叉神經段，能避免責任血管遺漏，幫助主治醫生判斷神經狀況，以便于后續神經檢驗處理。通過微血管減壓術治療后，可及時緩解神經壓迫癥狀，有助于保留病人三叉神經生理功能。該手術具有切口小、骨窗面積小、并發癥少、預后恢復快、適用范圍廣等特點；病人術后復發率較低。另外術中可根據病人三叉神經狀況、壓迫類型，選擇合適的墊片實行減壓[11]。但術中需要注意以下幾點：①三叉神經根周圍粘連的蛛網膜剪斷時，需要使用銳性分離[12]；②探查三叉神經期間，需要充分顯露顱內三叉神經，且需要密切觀察病人顱內是否存在隱性腫瘤、蛛網膜囊腫等情況，以此明確是否存在血管壓迫神經根區域[13]；③術中根據病人責任血管、三叉神經根探查結果，合理選擇墊片，墊片置入后需要注意動脈情況，防止動脈扭曲成角影響血流；④手術過程中，需要對巖靜脈進行充分游離，盡可能保留所有粗大引流靜脈，有效防止嚴重回流障礙；⑤橢圓形微骨孔骨窗面積小，硬膜破壞少，使用充足的骨蠟可及時防止術后腦脊液鼻漏；⑥待縫合硬膜后，需要應用人工硬腦膜修補覆蓋，同時對周圍間隙使用生物膠進行密封，以此避免腦脊液漏出；⑦術中，每層肌肉和皮膚均需嚴密縫合，以此預防腦脊液滲出[14]。

表3 兩組病人術后并發癥發生率對比(n = 45, %)Table 3 Comparisons of postoperative complications between the two groups (n = 45, %)

表4 兩組病人手術治療前后疼痛程度對比(n = 45,±SD, 分)Table 4 Comparison of pain degree between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

表4 兩組病人手術治療前后疼痛程度對比(n = 45,±SD, 分)Table 4 Comparison of pain degree between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

*P ＜ 0.05，與術前相比，compared with before surgery；#P ＜ 0.05，與對照組相比，compared with control group A.

術后Postoperative對照組Control group 7.19±1.10 3.97±0.87*實驗組Experiment group 7.24±1.04 2.15±0.62*#分組Group術前Preoperative

表5 兩組病人復發情況對比(n = 45, %)Table 5 Comparison of recurrence between the two groups (n = 45, %)

表6 兩組病人術前后生活質量對比 (n = 45,±SD, 分)Table 6 Comparison of life quality between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

表6 兩組病人術前后生活質量對比 (n = 45,±SD, 分)Table 6 Comparison of life quality between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

*P ＜ 0.05，與術前相比，compared with before surgery；#P ＜ 0.05，與對照組相比，compared with control group A.

對照組Control group生理職能Physiological function 術前Preoperative 60.86±2.43 60.91±2.40術后Postoperative 77.12±3.35*# 70.02±3.28精神健康Mental health 術前Preoperative 64.97±3.20 65.03±3.10術后Postoperative 80.82±5.13*# 73.24±3.29*社會功能Social function 術前Preoperative 62.45±3.37 62.50±3.30術后Postoperative 81.56±3.64*# 73.87±3.60情感功能Emotional function 術前Preoperative 61.57±2.53 61.64±2.47術后Postoperative 78.34±4.36*# 70.39±4.13軀體疼痛Somatic pain 術前Preoperative 62.36±3.31 62.43±3.25術后Postoperative 80.02±3.56*# 71.86±3.42生命活力Vitality 術前Preoperative 62.05±3.38 62.14±3.30術后Postoperative 80.31±3.07*# 71.52±3.20總體健康General health 術前Preoperative 61.72±3.45 61.81±3.36術后Postoperative 80.69±4.50*# 71.97±4.73生活功能Life function 術前Preoperative 63.79±3.10 63.84±3.08術后Postoperative 80.04±6.61*# 70.31±4.20分組Group實驗組Experiment group

面肌痙攣、三叉神經痛均是面神經疾病，兩者存在許多相似之處。其中面肌痙攣存在延遲恢復情況，而三叉神經痛極少出現延遲恢復情況。故針對少數術后仍然存在劇烈疼痛者，需要在7 d內進行感覺根切斷手術，這時病人切口未愈合，更加容易進行手術操作。若1年后再次進行手術治療，則由于術后粘連，病人再次手術的風險和難度會大大增加。若采用射頻治療，則病人治療后極易出現觸覺喪失情況，且痛性麻木發生率和復發率會大大提高。因此，當病人微血管減壓術后仍然存在劇烈疼痛，且無明顯延遲恢復情況，需要在1周內進行三叉神經感覺根部分切除治療，以此盡可能保留病人三叉神經根功能，避免嚴重并發癥[15]。

由實驗結果可知，術前所有病人生理功能、精神健康、社會功能、情感功能、軀體疼痛、生命活力、總體健康、生活功能等評分以及VAS評分對比無差異(P＞ 0.05)。術后，上述所有檢查指標在兩組病人均有所改善，且實驗組病人的評分明顯高于對照組。此外，實驗組病人的VAS、6個月復發率、12個月復發率、術后并發癥發生率均明顯低于對照組；手術時間、住院時間比常規組明顯縮短，術中出血量也比常規組少，治療優良率明顯高于對照組病人(P＜ 0.05)。

綜上所述，感覺根部分切斷治療三叉神經痛的效果比微血管減壓治療效果更加顯著。這種手術不僅具有切口小、骨窗面積小、并發癥少、預后恢復快、適用范圍廣、術中出血量少、手術時間短等特點，還可以降低病人術后并發癥的發生率和復發率，可有效減輕病人疼痛感，對病人三叉神經根功能和生活質量的提高具有積極促進作用，在三叉神經痛的治療中具有較高的推廣和應用價值。