經皮脊柱內鏡腰椎間盤切除術并發癥及其應對策略*

商瀾鐠 祝 斌 劉曉光

（北京大學第三醫院疼痛醫學中心，北京100191）

自1991年，Yeung[1]使用一種硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經皮脊柱內鏡系統經Kambin安全三角區進入椎間盤內行間接椎間盤減壓以來，該種經皮脊柱內鏡腰椎間盤切除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 成為治療退行性腰椎疾病的一種新手段。隨著脊柱內鏡手術設備和技術的不斷改進和發展，國內外手術量迅速增加，治療范疇也不斷擴大[2]。國內外經皮脊柱內鏡相關論文已發表了數以千計，然而大多數醫生更傾向于報告手術技巧、技術革新和良好的臨床結果[3～6]，關于手術的并發癥和學習曲線的討論較少。我們必須認識到PELD手術并發癥是每一位醫師需要直面的挑戰，故為系統全面的了解、闡述和應對PELD手術并發癥，我們作出以下綜述，為臨床醫師提供參考。

一、神經功能障礙

PELD術后神經功能障礙主要包括一過性感覺異常（多為出口根神經支配區的感覺遲鈍或痛覺過敏）及永久的運動或感覺功能損傷。前者也有學者稱為“日光燒灼綜合征”，發生率約在5%～15%[7,8]，癥狀呈暫時性，經過臥床休息、營養神經、NSAIDs類藥物對癥鎮痛等保守治療大多可恢復。Choi等[9]定義術后感覺減退或肌力下降為神經根損傷，發生幾率從1.0%～6.7%不等。

確切原因尚不完全清楚，但不少學者認為手術操作過程中過度刺激或損傷神經根和背根神經節，特別是術中反復的椎間孔穿刺、置管過于靠近椎間孔近端、環鋸使用不當以及射頻電極的過度使用都是導致術后出現神經刺激癥狀的主要原因[10]。若神經根本身存在變異，如L4/5椎間孔有可能存在兩條走形變異的神經根，則正常操作也可能使神經受損。若突出類型為極外側型間盤突出，術后感覺異常的發生率會更高，可達7%～25%[11]。

Choi等[9]建議術前在MRI中測量下終板水平出口根到小關節的最短距離，該距離每增加1 mm，并發癥發生率降低23%，如果這個距離相對狹窄，則更建議使用顯微椎間盤切除術或傳統開放椎間盤切除術治療。Yokosuka等[12]報道經椎間孔入路行內鏡下腰椎間盤摘除術在椎間孔高度≥13 mm和椎間孔寬度 ≥7 mm更加安全，過小的椎間孔增加術后出現一過性感覺異常的風險。因此，術前需在X片、CT、MRI影像中充分評估，選擇合適術式，術中保持術野清晰，正確辨識神經結構，手術減壓完畢后必要時可經工作套管注射7 mg倍他米松注射液，術后予以神經營養藥、指導病人積極行功能鍛煉，這對預防和減輕手術后神經刺激癥狀的發生可能具有積極的臨床意義。但也有報道，該種神經功能障礙與完全神經損傷不同，沒有額外的治療措施，多數病人在數周或數月后也可恢復[10]。

二、術中出血與術后血腫

術中出血比較常見，反復穿刺定位過程致工作通道壁肌肉出血、髓核鉗椎管內操作所導致的椎管內靜脈叢出血、關節突打磨成形后引起的松質骨面滲血是術中三大出血原因。術前做好手術計劃避免反復穿刺、進行適度的關節突成形、鏡下謹慎操作一定程度上可以降低術中出血的發生。一旦出現，射頻電極止血、旋轉工作套管壓迫止血、關閉出水閥加大水壓、采取側臥位降低腹內壓等都是可以采取的應對措施。

相比術中出血，術后血腫罕見且很少報道。Ahn等人[13]報告了4例病人 (0.97%) 發生了有癥狀的術后腹膜后血腫，腹股溝疼痛是他們的共有癥狀。術中椎間孔附近進行穿刺操作損傷根動脈是可能的原因。其中兩例血腫較大壓迫腹腔內其他臟器，最終在開放手術下行血腫清除術，其他2例血腫小于100 ml且較局限的行保守治療。Kim[14]報道了一例行PELD術后的巨大腰大肌血腫，術前CT提示突出椎間盤與局部走行的腰椎節段動脈解剖關系密切，故術者認為可能是內鏡插入時發生了腰椎節段動脈損傷。該病人術后出現了低血壓并伴有側腹部和腿部疼痛，檢查發現巨大腰大肌血腫形成。最終經嚴密監測、輸血、補液等保守治療后癥狀緩解。關于術后硬膜外血腫，目前其發生率與風險因素并不明了，但大多數硬膜外血腫都為自限性且沒有明顯的臨床表現[7]。

總之，術前仔細閱讀X、CT和MRI圖像，提前設計大致穿刺角度和深度，穿刺角度過陡、進針過深可能損傷重要血管，特別注意合并有其他凝血異常疾病或腹部手術史的病人。術中C形臂正側位透視及時判斷穿刺針位置并做出相應調整以避免損傷，鏡下操作沉著熟練，一定程度上可減少術中出血、降低發生術后血腫的幾率。

三、硬膜撕裂

腰椎間盤手術中硬膜囊撕裂的發生率報道從1.8%～17.4%[15]不等。鏡下水環境使得我們有時難以發現硬膜囊撕裂。硬膜撕裂后多數病例無癥狀，但是一旦神經根從硬膜破口疝出，且形成絞窄性神經根疝，就會出現劇烈的神經根性疼痛。由于操作不當、椎管內粘連嚴重、術中出血致術野不清易造成硬脊膜撕裂。高度游離的腰椎間盤突出癥也可能是術中硬膜囊撕裂[16]的一個危險因素，但也有報道高度游離的腰椎間盤突出病人行PELD手術后療效滿意[17]。許多醫生認為徹底暴露神經組織才能夠完成神經及硬膜的減壓，但這個過程往往也容易造成硬膜的損傷。鏡下徹底暴露神經組織往往是不必要的，手術的終點是神經根的松弛，而不是神經組織完全直接暴露[7]。

為避免術中傷及硬膜囊，術前應充分估計突出物的大小，術中在熟練的辨識鏡下結構的基礎上，操作要沉著、輕柔、細心，合理使用射頻電極止血，先鉗出部分脫垂的髓核以減輕張力，空間較大時損傷硬脊膜幾率會有所下降。隨著手術經驗的增加，硬膜囊撕裂的發生率將有所下降[15]。對硬膜囊的撕裂，可進行鏡下修補[15,18]，但鏡下修補操作非常困難，必要時可行開放手術探查并修補，同時術后采用補液及體位限制等措施，以促進硬膜囊愈合。

四、復發與不完全減壓

復發與不完全減壓是兩個難舍難分的概念，有時我們并不能將二者區分開來。Kim定義[19]復發為術后即刻有MRI檢查證實減壓徹底，同時病人術后至少有2周的腰腿痛癥狀緩解，而之后在同節段同側再次發生突出，并被影像學檢查證實。在臨床工作中，術后即刻行MRI檢查并非常規，所以當病人術后癥狀不滿意時，我們往往對其究竟是復發還是減壓不徹底難以區分。

文獻報道PELD術后復發率為0%～9.4%，我們將較大宗病例的復發及不完全減壓的發生率、原因及對策進行了總結（見表1）。生物力學角度分析，手術導致的纖維環缺陷，過多取出髓核組織[27]，均會加速椎間盤退變，遠期可能導致椎間隙高度進一步減小，腰椎曲度改變，小關節及鄰近節段退變，復發率增加。

所以術前應綜合評估病人的年齡、BMI、腰椎退變情況、充分估計突出物大小、位置與數量，有無椎間盤脫垂、游離來選擇合適的術式。術中在徹底減壓的基礎上盡量減少對纖維環的破壞并使用射頻電極進行纖維環成形，仔細探查神經根周圍，尤其是腋下、硬膜囊前方、后縱韌帶與椎體后緣之間、下位椎體后緣。當鏡下見神經根或硬膜囊松弛，搏動良好，血運恢復，病人自覺癥狀好轉，直腿抬高試驗陰性，同時可見行走根滑動自如[28]即可，過多切除髓核組織甚至增加硬膜或神經根損傷的風險。術后指導病人積極康復鍛煉、建立良好習慣，可延緩椎間盤退變、減少突出復發。

五、感染

PELD術后感染因術中持續無菌水環境沖洗致其發生率低。一個大宗病例報道[29]中，9 821例病人12例(0.12%)發生了術后感染，且均表現為椎間盤炎。目前感染的發病機制仍不清楚，重復穿刺和穿刺點過于靠近中線致結腸損傷是感染的可能原因[29]，其他危險因素還包括糖尿病、免疫抑制、手術時間延長、器械消毒不合格等。

椎間盤炎的病人術后早期可出現持續性的腰部疼痛，可伴有下肢根性疼痛，嚴重的椎間盤炎病人還可能出現頭痛、發燒等全身癥狀。當術后懷疑椎間盤炎時，應動態觀察血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白及腰椎MRI的變化，實驗室及影像學檢查往往出現的較晚，故對病人臨床癥狀和體征的判斷對于早期診斷和治療至關重要[30]。抗生素是最重要的治療方法，起始可選用廣譜抗生素，一旦病原菌確定則選用敏感抗生素。抗生素平均使用時間至少需靜脈使用6周并配合口服使用6周。當合并膿腫形成或使用規范的靜脈抗生素后腰部疼痛仍然持續加重，則需取感染組織進行培養確定病原菌，主要取材方法有PELD、CT引導下細針穿刺、開放手術。在細菌培養陰性的病歷中，可經驗性使用革蘭陽性球菌敏感的抗生素，因為感染多數為葡萄球菌[31]。有學者認為，當出現以下情況，則必須行開放手術翻修[29]：①出現神經功能損傷；②持續增大的椎旁或硬膜外膿腫；③顯著的椎間隙狹窄伴相鄰椎體破壞；④脊柱不穩伴進行性脊柱后凸；⑤保守治療無效。預防是應對感染最好的辦法，術中注意穿刺角度、嚴格無菌操作、盡量縮短手術暴露時間、器械規范消毒能夠有效降低感染的發生率。

表1 文獻報道的PLED手術復發率

六、術中脊髓高壓癥

在內鏡進入硬膜外腔后，隨著手術的進程，有部分病人會出現頸部疼痛不適的表現，可伴有頭部疼痛、胸悶、惡心嘔吐感，血壓升高，心率加快，會陰部、雙下肢、雙上肢麻木不適感，極度煩燥等，嚴重時可發生驚厥，稱為術中脊髓高壓癥。這是一種較罕見的并發癥，Choi等[32]認為術中出現頸部疼痛與頸椎硬膜外壓力增加有關聯，當手術通道建立后，灌洗液進入硬膜外腔，并且流向頸段，從而對硬膜造成壓力，灌洗液會擠壓脊髓，將其壓向頭側，導致脊神經根受牽拉、蛛網膜下隙及顱內高壓，手術持續時間過長和灌洗液輸注速度快、壓力高是其發生的危險因素。Joh等[33]研究表明，當頸部硬膜外腔壓力＞ 37 mmHg時，容易導致頸部疼痛不適，此壓力相當于微循環灌注壓，易引起微循環障礙，由于微循環障礙導致動脈供血不足或是靜脈回流障礙，從而引起頸部疼痛，嚴重時導致頸強直。

一旦發生，給予鎮靜，吸氧，適當降低灌洗液懸掛高度、沖洗速度，減少沖洗時間，適當抬高床頭，提高操作效率盡快結束手術是較為有效的應對措施，一般術后不會殘留其他癥狀。

七、手術器械斷裂

PELD術中的手術器械斷裂是一種罕見但嚴重的并發癥，需要立即取出斷裂的器械。Guan[34]等報道了2例病人在PELD術中發生導絲斷裂，術者置入工作套管后在直視下用髓核鉗取出了斷裂的導絲，病人術后恢復良好，未訴其他不適。

術者操作用力過大，金屬疲勞，局部麻醉不充分，髂嵴、L5橫突等骨質的阻擋均可能是器械彎折甚至斷裂的原因。如術中出現導絲、髓核鉗等器械斷裂，大多可在使用大號髓核鉗在鏡下小心鉗夾取出殘留于體內的斷裂部分，必要時輔以透視定位。若仍難以去除，則需要考慮開放手術探查。幸運的是，報道的病例中大多在鏡下即可取出。

經過正規的手術培訓，醫生能夠平穩的度過PELD的學習曲線[35]。Wang等[8]報道，PELD手術早期 （第1～70例） 的手術失敗率為17.1%；然后降至5.7%（第141～210例），最后穩定在10%左右（第211～350例），大部分的并發癥都發生在開展這項新技術的早期，手術適應證選擇不當、初學者不熟練、操作不規范是開展早期并發癥發生率較高的原因。然而，一些并發癥譬如一過性感覺異常、術中出血、因金屬疲勞所致的手術器械斷裂等，即使已有充分的術前計劃和熟練的手術技巧也可能是難以避免的。而椎板間入路相較椎間孔入路掌握更加困難，開展早期更易出現手術并發癥[30]，故根據病人情況及術者習慣選擇合適的手術入路也尤為重要。

總之，我們需要有腰椎退行性疾病階梯治療和分級治療的理念，正確認識腰椎脊柱內鏡技術，把握恰當的手術適應證，了解該技術的底線與極限、局限性與并發癥，在有經驗的醫生指導下由簡入繁，才能使該項技術更好的解除病人的病痛。