劉全讓教授從痰瘀論治慢性萎縮性胃炎伴腸化生

王 飛 王書平

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)伴腸化生(intestinal metaplasia，IM)是一種常見的慢性消化系統疾病，臨床上以上腹部飽脹、疼痛、反酸、噯氣及食欲不振等為主要表現。CAG合并IM具有明顯的惡變傾向，早在1978 年就被世界衛生組織( WHO)列為癌前狀態。目前西醫認為該病主要與幽門螺桿菌(Hp)感染[1]、膽汁反流[2]、年齡、性別、遺傳等因素有關，所以治療方法主要是根除Hp及對癥治療，尚無有效針對性的治療手段。有研究發現，雖然根除Hp可有效減緩萎縮的發展或停止進展，起到預防進展為胃癌的風險，但不能逆轉CAG伴IM[3]。2017年《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中也指出，根除Hp可以阻止和延緩胃黏膜萎縮、腸化生發生、發展，部分逆轉萎縮，但難以逆轉腸化生。也就是說，目前西醫治療只能延緩，難以逆轉腸化生，部分患者仍難以避免發展為胃癌。劉全讓教授是成都中醫藥大學教授，四川省名中醫，長期從事脾胃病的中醫治療，特別是對CAG伴IM研究頗多，認為痰瘀互結是其主要病因病機，采用消痰化瘀法治療，不僅可以改善臨床癥狀，還能逆轉腸化生，部分患者得到徹底根治。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。茲將劉老治療CAG伴IM的臨床經驗總結如下。

1 痰瘀互結是CAG伴IM的主要病因病機

在古籍中，并沒有CAG伴IM的明確記載，按《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》，可歸屬于“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。對于其病因病機的看法，古代醫家多認為與情志失調、飲食不節、脾胃虛弱、痰瘀互結等因素有關。如《諸病源候論·痞噫病》云：“血氣壅塞不通而成痞也”，這是從瘀血論治。 《丹溪心法》曰：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先”，這是從痰論治。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發……民病胃脘當心而痛”，這是從肝郁氣滯論治。現代醫家對此認識不一，見仁見智。王彥剛[4]認為外邪內陷、飲食不規律、情志不暢等原因使得脾胃升降失司，蘊濕成濁毒，病位在脾胃，涉及肝，濁毒壅滯中焦為其重要病機。 崔應珉[5]指出該病以脾胃虛弱為本，兼夾瘀血、痰濁、濕邪、氣滯。

劉老在總結古現代醫家認知的基礎上，結合自身理解和經驗，認為胃為六腑之一，而六腑以通為用，故胃以降為順。情志不和、飲食不調、外邪犯胃、先天稟賦素虛等均可導致中焦升降失調，脾氣不升，胃氣不降，故氣滯、濕(痰)阻、火郁、瘀血等接踵而來，上述病理產物也會反過來影響中焦氣化，導致氣血生化乏源而胃絡失養，最終往往形成虛實夾雜證。其中血瘀是最重要的病理因素，目前得到了廣泛的認可，但對痰濕認識明顯不足[6]。CAG伴IM患者，往往病情反復，遷延難愈，故“久病入絡，久病化瘀”。《臨證指南醫案》中葉天士亦云：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。羅娟等[7]從“血瘀”病機出發，對活血化瘀藥物三棱、莪術，從傳統藥效、現代藥理、臨床配伍證實了其治療CAG的合理性。董漢良教授的《痰瘀相關論》更是從津、血同源的理論，認為痰瘀雖是兩種不同名稱的產物，但從生理、病理及治療上有其統一性，提出“痰瘀同源、同病、同治”的理論。苗子金等[8]運用芳香祛濕解毒湯治療CAG伴IM，發現能有效逆轉胃黏膜腺體萎縮、腸化生、異型增生，證實濕濁是重要病機，采用除濕法有效。四川地處西南，氣候多濕氣，川人又喜食肥甘厚味，易生濕邪，故劉老發現在四川地區臨床上痰瘀互結證型最為多見。

綜上所述，劉老認為，痰瘀互結是CAG伴IM的最重要病機，同時津、血同源，痰、瘀本質上就是津、血代謝異常的產物，活血化瘀與消痰化濕藥物同時使用，往往能起到相互促進的作用，化痰除濕藥物的使用可以增強活血化瘀的效果，也切中病機，故臨床用之，療效肯定。另外在治療早期，以祛邪不傷正、顧護正氣為目的，待痰瘀已消，再專注于調養脾胃。若補益過早，會更添壅滯、病邪難去，病勢更加纏綿。

2 使用中藥免煎顆粒——保證藥物療效

CAG伴IM的治療，往往需要較長的時間，基本上均在2～3月。如鄭逢民等[9]使用消萎湯治療CAG伴IM，治療時間3個月。而傳統中藥材受采摘、產地、炮制、儲運、環境等因素的影響，藥材質量不穩定，標準不一。傳統湯劑又需要煎煮，現在多數人并不知道如何煎煮或者怕麻煩不按要求煎煮。上述問題會影響療效的穩定，加之使用不便，部分病人也難以堅持長期口服中藥。劉老認為，為解決上述問題，使用中藥免煎顆粒是一個較好的方法。在日本，六十年代已有免煎中藥應用，美國FDA的植物藥草案中也認可這種做法[10]。中藥免煎顆粒不用煎煮,即沖即服，使用方便。實行單味定量包裝，可隨證加減,方便的同時，又保證了中醫辨證論治的精髓。質量標準相對統一，可以確保療效穩定。

3 辨證論治——善用蟲類藥及三七

劉老認為治療該病，應以“活血化瘀，消痰散結”為主。其治療方法有兩大特點，使用蟲類藥和三七粉。之所以使用蟲類藥，是因為痰瘀互結，邪痼病深，非一般藥物所能攻逐，蟲類藥具有破血行血、化痰散結之功效，且驅逐搜剔功效勝于草本植物藥。《本草問答》就曾指出：“動物之攻利尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性”。另外三七有祛瘀生新之功效，可能有祛除腸化生、促進正常胃黏膜生長的作用。石雪迎等[11]通過對三七對大鼠實驗性慢性萎縮性胃炎癌前病變作用的形態學觀察，得出三七對慢性萎縮性胃炎有較好的治療作用，并能逆轉腸上皮化生及不典型增生的結論。結合其多年臨床經驗，劉老自擬化瘀散結方，用于治療痰瘀互結型CAG伴IM，臨床療效確切，其藥物組成如下：五靈脂、蒲黃、白豆蔻、厚樸、九香蟲、延胡索、莪術、貓爪草、土鱉蟲、炙黃芪、炙甘草，同時口服三七粉，每日2～3 g，溫水送服。方中五靈脂、蒲黃活血祛瘀，散結止痛；白豆蔻行氣化濕，消食寬中；九香蟲溫中助陽，理氣止痛；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；莪術、貓爪草、土鱉蟲破血逐瘀，散結止痛，逆轉腸化生；炙黃芪顧護胃氣；炙甘草調和諸藥。其中九香蟲、土鱉蟲為蟲類藥，具有化痰散結、破血祛瘀之功，其不僅可引藥力直達病所，而且可提高破血逐瘀、解毒散結的臨床療效。同時需要遵循“因時、因地、因人制宜”及辨證論治的原則，臨證加減。若伴泛酸、嘈雜，酌加瓦楞子、浙貝母等制酸止痛；若脘腹脹滿為甚，酌加萊菔子、檳榔、枳實等寬中除滿；若濕濁為甚，酌加藿香、佩蘭、蒼術等芳香化濕；若濕熱膠著，酌加蘆竹根、荷葉、茵陳等清解濕熱；若疼痛為甚，酌加延胡索、川楝子等行氣止痛。治療時間3個月，治療后復查胃鏡及病檢，評價癥狀、萎縮及腸化生改善情況。若癥狀、IM明顯改善，也需要6月后再次復查胃鏡及病檢，以觀察遠期療效。若3月后復查仍有腸化生，則繼續中藥治療，3月后再次復查，依此類推。

4 病案舉隅

患者王某，男，38歲，以“胃脘痛3+年”為主訴首診。3+年前開始出現胃脘脹滿、隱痛，痛有定處，口中黏膩，噯氣，大便溏，小便澀，四肢倦怠，舌暗紅苔白厚，脈沉澀。胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎”，病理“胃竇黏膜慢性炎癥改變，伴中度腸上皮化生”。劉老辨證為“痰瘀互結”，治以“活血化瘀，健脾消痰”為主，采用中藥免煎顆粒，化瘀散結方化裁，具體藥物組成：五靈脂10 g，蒲黃10 g，白豆蔻10 g，厚樸20 g，九香蟲10 g，延胡索30 g，莪術10 g，貓爪草30 g，土鱉蟲10 g，大腹皮20 g，炙黃芪20 g,炙甘草5 g。7劑，每日1劑，早晚飯后沖服，另外溫水送服三七粉，每日1次，每次2～3 g。因患者脘腹脹滿，大便溏，噯氣，提示脾胃升降失調，濕濁內生，清濁不分，故加用大腹皮下氣寬中，利水滲濕，“利小便以實大便”。二診：患者自訴胃脘脹滿、隱痛較前好轉，大小便調，精神佳，但飯后飽脹，舌淡紅苔薄白，脈沉細。劉老認為痰瘀漸消，但邪氣猶在，肝氣不舒而胃失和降，故在上方基礎上加佛手10 g。7劑，余同前。三診：患者自訴時有脘腹脹滿，余無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細。目前痰瘀已消，但正氣未復，恐痰瘀又生，治以健脾益氣為主，輔以化瘀除濕，方劑如下：炙黃芪20 g，炒白術10 g，黨參20 g，丹參15 g，莪術10 g，茯苓30 g，佛手10 g，香櫞10 g，白豆蔻10 g。7劑，每日2次，早晚飯后沖服，三七粉口服同前。四診：患者偶有脘腹脹滿，精神佳，食欲好，大小便調，舌淡紅苔薄白，脈沉細，囑其平素口服四君子丸(每日3次，每次3 g)和三七粉。1個月后復診，自訴精神佳，胃脘脹滿基本消失，無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細。復查胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎”，病檢“胃竇黏膜慢性炎癥”，囑其飲食規律，忌肥甘厚味，適當鍛煉。6個月后復診，未訴不適，再次復查胃鏡，結果同前，未見萎縮及腸化生。不僅證候消失，腸化生也消退，可謂療效確切，遠期觀察也未見復發征象。

5 結語

總之，劉老認為痰瘀互結是CAG伴IM的重要病機，消痰化瘀是大法，使用三七和蟲類藥是治療的重要手段和特點，通過使用中藥免煎顆粒，既方便患者，提高依從性，也可保證療效的穩定性。同時對療效的評價，不局限于臨床癥狀，要注重病理腸化生的隨診，特別是遠期療效的觀察，也十分重要。