基于虛實(shí)異治辨治冠心病心絞痛臨床體會

趙松盛 郝 征

冠心病心絞痛指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油制劑后迅速消失。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。《金匱要略》“胸痹心痛短氣篇”對冠心病心絞痛臨床辨治具有非常重要的指導(dǎo)意義。

1 病因病機(jī)決定虛實(shí)異治治則

對于冠心病心絞痛，中醫(yī)認(rèn)為疼痛的出現(xiàn)乃胸陽被陰邪痹阻所致。正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“胸背者，心肺之宮城也。陽氣一虛，諸寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也。” 可見，心絞痛的出現(xiàn)乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜所致。所謂本虛是指心陽不振為其根本。心為君主之官，主一身陽氣。心陽衰，則陰邪趁虛而入。另一方面，陰邪如何產(chǎn)生，如何痹阻心陽呢？這里的陰邪主要有寒邪、痰飲、瘀血等因素。陽氣衰，則陰寒自生，加之外寒侵襲，兩寒相合最易痹阻血脈，故冠心病心絞痛多發(fā)生于秋冬或冬春交接之時(shí)，此時(shí)天氣轉(zhuǎn)寒而采暖尚未完備，機(jī)體不能適應(yīng)氣候寒變，病發(fā)于心。痰飲乃脾虛運(yùn)化失司，水液停聚所致，故有“脾為生痰之源”之說。痰飲為陰邪，易傷陽。心陽虛衰，中焦痰飲趁虛上乘，可痹阻心陽，病發(fā)疼痛。瘀血亦為陰邪，乃血液停積之意，血行失度使機(jī)體某一局部的血液凝聚而形成的一種病理產(chǎn)物，這種病理產(chǎn)物一經(jīng)形成，就成為某些疾病的致病因素而存在于體內(nèi)，故瘀血又是一種繼發(fā)致病因素。

冠心病心絞痛辨證首先辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。標(biāo)實(shí)者：悶重而痛，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯；胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁；胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)，為寒凝心脈所致；刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀，由心脈瘀滯所致。本虛者：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌，氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代者，多屬心氣不足；若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)，則為心陽不振；隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。

2 冠心病心絞痛的虛實(shí)異治

《金匱要略》第九篇第5條為虛實(shí)辨治提供了依據(jù)：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”枳實(shí)薤白桂枝湯適于心陽不振，氣機(jī)壅滯導(dǎo)致心中痞塞，胸腹?jié)M悶不舒，針對實(shí)證而設(shè)，亦為“急則治標(biāo)”之法。袁紅霞教授[1]見到胸悶、胸痛苔黃厚膩，伴見胃脘痞滿不適，臨床見到既有慢性萎縮性胃炎診斷，又兼見冠心病心絞痛，證屬胸陽不振，痰氣互結(jié)者，用枳實(shí)薤白桂枝湯常獲佳效。劉宇等[2]報(bào)道，運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心病合并高脂血癥73例，顯示能通過修復(fù)內(nèi)皮功能并改善脂代謝等機(jī)制治療冠心病合并高脂血癥。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 案1張某，男性，58歲。2015年10月16日初診。患者冠心病支架術(shù)后1個(gè)月，仍胸痛，胸悶，憋氣，急躁易怒，口苦，納差，舌暗紅，苔黃略厚，脈滑。現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯片20 mg，每日2次；鹽酸貝那普利片10 mg，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，血府逐瘀膠囊6粒，每日2次。通過中醫(yī)辨證，證屬痰瘀互結(jié)，氣郁化火。急則治其標(biāo)，宜豁痰寬胸，理氣祛瘀，方選枳實(shí)薤白桂枝湯、升降散、小柴胡湯加減，瓜蔞25 g,薤白12 g，桂枝6 g,枳實(shí)10 g，厚樸10 g,柴胡10 g，黃芩10 g,僵蠶12 g，蟬蛻6 g，赤芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g。7劑水煎服，日1劑。西藥繼續(xù)服用，血府逐瘀膠囊停服。 10月23日復(fù)診，諸癥減輕，無急躁易怒，原方去柴胡、黃芩，連服21劑，癥狀明顯減輕，后治以補(bǔ)氣養(yǎng)血活血法而收全功。

按：人參湯，即理中湯，溫補(bǔ)中焦，益氣固本，針對虛證所立，塞因塞用，亦為“緩則治本”之法。吳瑭[3]認(rèn)為蓋胸痹因寒濕痰飲之實(shí)證，則宜通陽，補(bǔ)之不惟不愈，人參增氣且致喘滿；若無風(fēng)寒痰飲之外因、不內(nèi)外因，但系胸中清陽之氣不足而痹痛者……若再以薤白、瓜蔞、枳實(shí)，滑之，瀉之，通之，是速之成勞也，斷非人參湯不可。杜言輝等[4]報(bào)道，運(yùn)用人參湯加味治療冠心病心絞痛56例，顯示療效顯著，不良反應(yīng)少，安全性很高，提示該方有重要的臨床運(yùn)用價(jià)值。

3.2 案2李某，男，67歲，農(nóng)民。2016年5月27日初診，既往有冠心病史5年，時(shí)常胸痛胸悶，每日服用復(fù)方丹參滴丸，近1個(gè)月來心胸疼痛加重，日發(fā)作5、6次，多于勞累后發(fā)生，伴汗出，少氣懶言，口唇發(fā)紺，四肢不溫，脘痞，大便溏薄，每日2～3次，舌淡黯，苔白，脈弱。心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.2 mV， T波倒置。證屬陽虛寒滯血瘀，應(yīng)結(jié)合病機(jī)標(biāo)本兼治，宜補(bǔ)氣散寒，活血止痛。方選人參湯加減，紅參8 g，干姜8 g,炒白術(shù)10 g，炙甘草10 g，桂枝8 g,薤白12 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g,延胡索12 g,柏子仁12 g,遠(yuǎn)志10 g，五味子10 g。7劑，水煎服。停服復(fù)方丹參滴丸。服藥后胸痛大減，汗出減少，脘痞基本消除，便溏改善，每日1～2次。守方繼進(jìn)，加重紅參量為10 g，干姜10 g,桂枝10 g，藥后癥狀日見好轉(zhuǎn)。原方稍事出入服用50余劑，胸痛、心悸逐漸減輕，余癥亦失，復(fù)查心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的ST段下移0.025～0.05 mV，T波正常。

4 討論

初涉臨床之時(shí)，依據(jù)心主血脈之功能，治療冠心病心絞痛常采用活血化瘀之法，部分患者收效甚微，甚至有的由于出現(xiàn)耗氣傷陰而表現(xiàn)出全身乏力，心悸、胸痛反而加重的現(xiàn)象。后來通過不斷地學(xué)習(xí)《金匱要略》，對冠心病心絞痛的病因病機(jī)及治療的認(rèn)識逐漸全面了。冠心病心絞痛辨治有虛實(shí)之分，立通、補(bǔ)兩法，屬同病異治。枳實(shí)薤白桂枝湯，針對實(shí)證而設(shè)，亦為“急則治標(biāo)”之法；人參湯，即理中湯，針對虛證所立，塞因塞用，亦為“緩則治本”之法。案1，患者證屬痰瘀互結(jié)，氣郁化火，而服用的血府逐瘀膠囊的作用是活血化瘀，通脈止痛，未能完全針對病機(jī)，因此效果不佳，后通過辨證論治，選方枳實(shí)薤白桂枝湯通陽散結(jié)，豁痰下氣，小柴胡湯疏肝解郁，升降散方中的僵蠶、蟬蛻透達(dá)郁熱，火郁發(fā)之，三方合用切中病機(jī)，故能取效。案2患者證屬陽虛寒滯血瘀，而服用的復(fù)方丹參滴丸作用是活血化瘀，理氣止痛，不能完全契合病機(jī)，因此效果不佳，改服人參湯加味治療，標(biāo)本兼治，切中病機(jī)故能取效。上述案例提示，冠心病心絞痛屬虛實(shí)夾雜，治療原則當(dāng)祛邪與扶正并舉，標(biāo)本兼治，臨證時(shí)注重“急則治標(biāo)，緩則治本”。 尤在涇[5]曰：“蓋去邪之實(shí)，即以安正；養(yǎng)陽之虛，即以逐陰。是在審其病之久暫，與氣之虛實(shí)而決之。”因此只有虛實(shí)異治辨治冠心病心絞痛，這樣臨床才能取得佳效。