Bioz.com在TURP患者血流動力學變化監測及TURS的早期診治中的應用

朱賀 周國明 韓晨陽

摘要：目的? 探討Bioz.com在經尿道前列腺電切術（TURP）患者中早期診治電切綜合征（TURS）的應用價值。方法? 選擇我院擇期行TURP的患者30例，行腰硬聯合麻醉，記錄患者麻醉前（T0），麻醉后（T1），灌洗液量3000 ml（T2），灌洗液量6000 ml（T3），灌洗液量9000 ml（T4），灌洗液量12000 ml（T5），灌洗液量15000 ml（T6），灌洗液量18000 ml（T7）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、搏出量（SV）、體血管阻力（SVR）、胸液成分（TFC）等血流動力學指標以及動脈血Na+，K+，Hb，Hct濃度。記錄TURS發生情況。結果? 與T0時比較，T1～T7時：HR升高（P<0.05），其中T1時升高最明顯;SBP與DBP降低（P<0.05），其中T1時降低最明顯;T2～T7時：Na+，Hb，Hct逐漸降低（P<0.05），K+逐漸升高（P<0.05）;SV逐漸升高（P<0.05），SVR逐漸降低（P<0.05），其中T1時變化最明顯;T2～T7時，TFC逐漸升高（P<0.05）;與T1時比較，T2～T7時：HR逐漸降低（P<0.05）;SBP與DBP逐漸升高（P<0.05）;Na+，Hb，Hct逐漸降低，K+逐漸升高（P<0.05）。SV逐漸升高（P<0.05），SVR逐漸降低（P<0.05），TFC逐漸升高（P<0.05）。直線相關分析示，SV與Na+呈負相關（r=-0.948，P<0.01），與K+呈正相關（r=0.969，P<0.01），與Hb呈負相關（r=-0.976，P<0.01），與Hct呈負相關（r=-0.973，P<0.01）。TFC與Na+呈負相關（r=-0.980，P<0.01），與K+呈正相關（r=0.996，P<0.01），與Hb呈負相關（r=-0.995，P<0.01），與Hct呈負相關（r=-0.997，P<0.01）。所有患者均未發生TURS。結論? 應用Bioz.com持續監測血流動力學變化，有助于通過無創的方法來早期預防TURS的發生。

關鍵詞：Bioz.com;經尿道前列腺電切術;電切綜合征;無創血流動力學

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.023

文章編號：1006-1959（2019）03-0074-04

Abstract：Objective? To evaluate the value of Bioz.com in the early diagnosis and treatment of （TURS） in patients with transurethral resection of prostate （TURP）.Methods? 30 patients with TURP in our hospital were selected and treated with combined spinal-epidural anesthesia.The heart rate （HR），systolic pressure （SBP），diastolic pressure （DBP），stroke volume （SV），body vascular resistance （SVR），hydrothorax component （TFC） and arterial blood Na+，K+，Hb，Hct concentration were recorded before and after anesthesia （T0） and post-anesthesia （T1），lavage fluid volume 3000 ml （T2），lavage fluid 6000 ml （T3）， lavage fluid 9000 ml （T4）， lavage fluid 12000 ml （T5），lavage fluid 15000 ml （T6）， lavage fluid 18000 ml （T7）.Record the occurrence of TURS.Results? Compared with T0， HR increased during T1～T7 （P<0. 05）， and SBP and DBP decreased most significantly at T1 （P<0.05）.Na+， Hb，Hct decreased gradually during T2～T7 （P<0. 05） while K+ gradually increased （P<0.05）.SV increased gradually （P<0.05），and SVR decreased gradually （P<0.05），the change at T1 was the most obvious.During T2～T7， TFC increased gradually （P<0.05）.Compared with T1， HR decreased gradually at T2～T7 （P< 0.05）.SBP and DBP gradually increased （P<0.05）; Na+，Hb，Hct decreased， K+ gradually increased （P<0. 05）.SV increased gradually （P<0.05）， SVR decreased gradually （P<0.05），TFC gradually increased （P<0.05）.Linear correlation analysis showed that SV was negatively correlated with Na+（r = 0.948， P<0.01）， and positively correlated with K+ （r=0. 969，P<0. 01），negatively correlated with Hb （r=-0.976，P<0.01）.negatively correlated with Hct （r=-0.973， P<0.01）.TFC was negatively correlated between and Na+ （r=0.980，P<0.01）， positively correlated with K+ （r=0.996，P<0.01），negatively correlated with Hb （r=-0.995，P<0.01），and negatively correlated with Hct （r=0.-997，P<0.01）.No TURS occurred in all patients. Conclusion? Continuous monitoring of hemodynamic changes with Bioz.com is helpful to prevent the occurrence of TURS in early stage by non-invasive method.

Key words：Bioz.com;Transurethral resection of prostate;Electroresection syndrome;Noninvasive hemodynamics

前列腺增生是困擾中老年男性的疾病之一，隨著老齡化社會的到來，其發病率逐漸升高。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）因為其創傷小，恢復快的特點，成為目前治療前列腺增生的主要方式。但此種手術方式可能會發生一種嚴重的并發癥，即電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS），發生率為2%～10%。TURS又稱稀釋性低鈉血癥，是由于在手術過程中必須持續輸注灌洗液，當手術時間過長、前列腺過大時，灌洗液經過前列腺開放的靜脈竇大量進入血液循環，引起血液稀釋、循環超負荷、電解質紊亂，患者出現惡心、嘔吐、胸悶、胸痛等癥狀，有時患者可無明顯癥狀，但只要血Na+濃度<125 mmol/L即可確診，TURS嚴重威脅患者的生命安全[1]，早期監測，早期發現對于預防TURS至關重要。CVP、PAC等監測方法操作有創，價格昂貴，臨床應用不便。本研究擬探討應用無創血流動力學監測系統Bioz.com在TURP手術中早期診治TURS的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2018年1月～ 8月在承德醫學院附屬醫院麻醉疼痛科擇期行經尿道前列腺電切術患者共30例，本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①年齡50～87歲;②體重50～80 kg;③ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級;④前列腺增生≥Ⅱ度。排除標準：①BMI<18.5 kg/m2或>28 kg/m2;②急性心功能、呼吸功能、肝腎功能不全;③對試驗中可能應用的藥物過敏;④不能配合、躁動、水腫明顯和極度消瘦;⑤大量胸腔積液患者。

1.2方法

1.2.1麻前準備? 常規禁食8 h，禁飲6 h，入室后常規開放上肢靜脈通路，應用多功能監護儀（飛利浦公司，型號：IntelliVue MP40）常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，并連接無創血流動力學監測儀Bioz.com （Cardio Dynamics國際公司，型號：BZ-4575）連續監測。

1.2.2麻醉方法? 協助患者擺好體位，呈左側臥頭低彎腰抱膝位，患者背部與手術床右側邊緣平齊，選擇L2～3間隙進行穿刺，在蛛網膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（阿斯利康制藥有限公司，批號：NAUC，規格：100 mg∶10 ml）2～3 ml，注藥時間為15～30 s，然后在硬膜外腔向頭側置入硬膜外導管，導管留置長度為3 cm。麻醉完成后幫助患者迅速變為平臥位。麻醉平面控制在T6水平，如平面達不到者，分次向硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 ml。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?1.2.3 Bioz.com系統監測? 頻率測量：1次/3 min。當收縮壓下降超過20%或低于90 mmHg時， 給予6～12 mg 鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：171104-2，規格：30 mg：1 ml）靜注;HR<50次/min 時， 給予0.3 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，批號：1805311，規格：1 mg∶1 ml）靜注。TFC正常值為30～50歐，以>50歐為干預治療的閾值。

1.3觀察指標? 記錄圍術期液體輸入量及血管活性藥物使用劑量及次數、手術時間、TURS發生情況。記錄麻醉前（T0），麻醉后（平臥位后T1），灌洗液量3000 ml（T2），灌洗液量6000 ml（T3），灌洗液量9000 ml（T4），灌洗液量12000 ml（T5），灌洗液量15000 ml（T6），灌洗液量18000 ml（T7）時的HR、SBP、DBP、SV、SVR、TFC等血流動力學指標以及動脈血Na+，K+，Hb，Hct濃度。

1.4統計學分析? 應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料以（x±s）表示，不同時間點的比較采用重復測量的方差分析。采用Pearson分析法對TFC、SV、SVR與Na+，K+，Hb，Hct進行相關分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1患者一般資料? 本研究共納入患者30例，全部順利完成手術，平均年齡（70.87±9.44）歲，體重（67.40±8.74）kg，手術時間（70.17±26.57） min，輸液量（676.67±156.87） ml，灌洗液量（18900.00±2383.13）ml。

2.2不同時間點常規監測指標比較? 與T0時比較，T1～T7時，HR明顯升高（P<0.05），其中T1時升高最明顯;SBP與DBP明顯降低（P<0.05），其中T1時降低最明顯。與T1時比較，T2～T7時，HR逐漸降低（P<0.05）;SBP與DBP逐漸升高（P<0.05），見表1。

2.3患者血氣分析指標比較? 與T0時比較，T1時指標變化無統計學意義，T2～T7時，Na+、Hb、Hct逐漸降低（P<0.05），K+逐漸升高（P<0.05）。與T1時比較，T2～T7時，Na+、Hb、Hct逐漸降低，K+逐漸升高（P<0.05），見表2。

2.4 患者Bioz.com監測指標比較? 與T0時比較，T1～T7時，SV逐漸升高（P<0.05），其中T1時升高明顯;SVR逐漸降低（P<0.05），其中T1時降低明顯;T2～T7時，TFC逐漸升高（P<0.05），其中T1時指標變化無統計學意義。與T1時比較，SV逐漸升高（P<0.05），SVR逐漸降低（P<0.05），TFC逐漸升高（P<0.05），見表3。

2.5患者Bioz.com監測指標與血氣分析指標直線相關分析? SV與K+呈正相關，與Na+，Hb， Hct呈負相關。SVR與Na+，Hb，Hct呈正相關，與K+呈負相關。TFC與K+呈正相關，與Na+，Hb，Hct呈負相關。沒有患者發生TURS，見表4。

3討論

自1989年由 Wang X等[2]首次提出應用胸腔生物阻抗技術進行無創血流動力學監測以來，國內外學者對Bioz.com系統的應用不斷進行探索，術中連續監測能夠及時發現患者的血流動力學變化，為圍術期補液提供指導[3]，可以更好地指導術中用藥[4]，對容量的監測可以實時調整透析患者超濾量的設定，減少透析相關不良事件的發生[5]，均證實了Bioz.com的準確性[6]。Bioz.com采用生物電阻抗技術進行描記[7]，只需在患者的頭頸及胸部兩側各貼上類似心電監護的四個電極，然后聯上傳感器，即能自動向患者胸腔內發射一束微弱的交流電信號，電流會循電阻最小的路徑即充滿血液的主動脈到達頸部，頸部傳感器會探測到電流， 這就作為基線電阻抗。當主動脈內血液的流速與容積發生變化時，電阻抗亦發生變化，傳感器可測出這種變化，通過計算機進一步計算出心輸出量等血流動力學各項參數。胸液水平（TFC），通過胸內總的電傳導性來反映，代表三種液體成分：血管內，肺泡內和組織間隙內。男性正常值范圍是30～50歐，TFC值過高代表胸內液體量增加，本研究制定數值>50歐作為干預治療的閾值。SV在目標導向液體治療中具有良好的反應性，以補液后增加幅度>基礎值的10%作為臨界值。

本研究結果顯示，腰硬聯合麻醉患者平臥后HR、SV明顯升高，SBP、DBP、SVR明顯降低，考慮可能是椎管內麻醉使交感神經節前纖維被阻滯，造成小動脈擴張，周圍血管阻力下降，血液淤積在周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降，血壓下降，心臟反射性代償心率加快;其后隨著手術進行，麻醉后下降的SBP、DBP逐漸升高，加快的HR也逐漸降低，SV逐漸升高，TFC逐漸升高，考慮可能是隨著靜脈補液及灌洗液量的增加，灌洗液通過電切創面吸收入血逐漸增多，患者的血容量逐漸增多，回心血量、心輸出量逐漸增多;并且伴隨著血液稀釋、失血、紅細胞破壞，Na+、Hb、Hct逐漸降低，K+逐漸升高。本研究結果顯示，SV、SVR、TFC分別與Na+、K+、Hb、Hct有相關性，并且都具有統計學意義，說明應用這些無創監測指標來預防TURP的發生的探索是有意義的，尤其是作為Bioz.com特殊指標的TFC與Na+有很強的相關性，本研究有1例患者最低Na+濃度為125 mmol/L，但沒有患者低于125 mmol/L，未出現TURS，證明以TFC 升高超過50歐作為干預治療的臨界值是安全有效的。

目前臨床上一般應用中心靜脈壓來進行容量監測，但越來越多的研究表明，中心靜脈壓監測與心臟前負荷的相關性不夠確切[8]，所以常規的心率、血壓、中心靜脈壓監測并不能完全反映心臟功能和循環系統容量。臨床上也應用經胸超聲心動圖及經食管超聲多普勒來進行血流動力學監測，雖然都是無創監測，但都存在局限性，經胸超聲心動圖受不同的操作人員、不同截面的影響差別很大，而且術中操作不便，經食管超聲多普勒屬于侵入性檢查，只能在全麻下完成，在椎管內麻醉下施行TURP的患者無法應用。Bioz.com無創、準確、連接簡便、人為操作性因素影響小，適用于各種麻醉方法下的血流動力學監測。

綜上所述，應用Bioz.com持續監測SV、SVR、TFC等指標，尤其是TFC指標，可以有效監測TURP手術患者血流動力學變化，有助于通過無創的監測方法來早期預防TURS的發生。

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收稿日期：2018-11-3;修回日期：2018-11-17

編輯/肖婷婷