復雜性回收下腔靜脈濾器病例報道1例

黃亮輝 劉強 趙艷平 劉華欽 胡瑞霖

關鍵詞：下肢深靜脈血栓形成;肺栓塞;濾器

中圖分類號：R543.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.065

文章編號：1006-1959（2019）03-0189-03

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是由于各種原因引起血液在下肢深靜脈內不正常的凝結，從而出現肢體遠端靜脈血回流障礙，表現為患肢腫痛及功能受損等[1]。當栓子脫落轉移至肺動脈時可引起死亡率高、危害大的肺栓塞，植入下腔靜脈濾器預防肺栓塞是一種不錯的選擇。我科于2018年8月收治1例下肢深靜脈血栓形成的患者，現將其診療過程報道如下。

1臨床資料

患者，男性，20歲，于2018年8月因“左下肢腫痛2天”入住我科。患者于2 d前因熬夜靜坐玩游戲5 h后出現左下肢腫脹、疼痛，未予重視，后腫痛逐漸加重、伴活動受限，無胸悶、氣喘等不適。既往體健，其父親有雙下肢深靜脈血栓病史。查體：心肺腹未見明顯異常，左下肢腫脹，膝上10 cm處較健側增粗2.2 cm，小腿中段及左踝關節處分別較健側增粗3 cm，患肢組織張力增高、觸之緊，伴皮溫升高，Homas征陽性。左腘動脈、足背及脛后動脈可觸及搏動。門診彩超示左側股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。D-二聚體 25.80 mg/L FEU（正常值0.01～0.55 mg/L FEU）。入院后給予抗凝、系統溶栓、改善循環等治療。在向患者和其家屬交代病情及肺栓塞風險后，患者及其家屬要求行下腔靜脈濾器植入，遂在入院后第2天行經皮腔靜脈造影術+經皮靜脈內濾網置入術，Aegisy濾器（先健公司，中國）。術后繼續行抗凝、系統溶栓4 d后出院，改用口服新型抗凝藥物利伐沙班15 mg，2次/d，3周后改為20 mg，1次/d。

患者術后第21天返院取下腔靜脈濾器，從健側股靜脈穿刺造影顯示濾器近心段及遠心段可見大量血栓，遂擺放溶栓導管一根，接微量泵泵入尿激酶80萬U/d，同時予以抗凝，監測凝血功能、維持活化部分凝血活酶時間（APTT）為正常值1.5～2.5倍。3 d后再次造影示濾器濾器周邊血栓較前減少，以遠心段為主，綜合考慮后決定再繼續置管溶栓2 d。第3次造影顯示下腔靜脈內血栓基本消失，血流速度快，未見造影劑滯留，腎靜脈顯影佳。交換濾器回收鞘，圈套器無法套取回收，后使用豬尾導管及交換導絲結合Loop技術，多次、反復切割推送外鞘后成功回收濾器。但術后造影顯示下腔靜脈截斷閉塞，椎旁靜脈叢顯影，遠心端明顯造影劑滯留，遂行球囊擴張術，下腔靜脈血流尚通暢后結束手術。術后繼續給予抗凝、預防性抗感染治療3 d后出院改用口服利伐沙班抗凝治療。

2討論

下肢深靜脈血栓形成是血管外科的常見病，主要原因包括下肢制動、長期臥床、創傷、手術、腫瘤等，發病率逐年上升。血栓形成是血管內皮受損、血液高凝狀態、血流瘀滯三者共同作用的結果。當LEDVT發生時，栓子脫落尤其是大塊栓子轉移至肺動脈可導致肺栓塞，重者猝死、輕者無癥狀或遠期可能發展成肺動脈高壓。若得不到及時恰當的治療，下肢靜脈瓣膜功能受損可引起深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS），表現為患肢酸脹、沉重感、靜脈曲張、老爛腿等。目前，針對該病的治療不僅要預防血栓的蔓延及肺動脈栓塞，還要包括清除血栓、恢復靜脈通暢、減少PTS 的發生及血栓復發[2]。抗凝是首要治療，在DVT診斷明確后應立即開始，既可以預防血栓的蔓延也可以減少肺栓塞的發生，藥物可選擇低分子肝素、華法令、新型口服抗凝藥等，同時要注意各藥物的特點、監測指標和出血風險。其次重要的治療是血管再通，尤其是急性期進行溶栓或者取栓對于減少靜脈瓣膜的損害及PTS的發生起著至關重要的作用。

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是為了預防下肢深靜脈血栓的栓子脫落引起肺栓塞而設計的一種裝置[3]，該裝置的出現大大降低了肺栓塞的風險。目前有臨時性、永久性、可回收濾器3類。由于永久性濾器研究時間不長、易移位傾斜，且作為一個異物長期放置于人體內可誘發血栓形成、需要長期抗凝等缺點，不作為常規推薦，除非是年老體弱或腫瘤等預期壽命短的患者，因此在臨床實踐中優先考慮使用臨時性或可回收濾器[4]。當下是否需要預防性植入IVCF尚存在爭議，對于接受抗凝治療的DVT，無論是國外血栓診治指南還是國內DVT 診治指南都不推薦常規置入IVCF[5，6]。當在臨床工作者遇到DVT患者時需要臨床醫師權衡利弊、綜合考慮。

回顧該患者的診療過程筆者認為還存在一些不足的地方需要改進：①單純的系統溶栓有其自身局限性如血栓局部有效藥物濃度不足、時間長，對于血管的再通治療效果要劣于導管溶栓[7]，并且應盡力尋找血栓形成原因，如該患者是否存在遺傳性蛋白C或蛋白S缺乏癥[8]、左髂靜脈壓迫綜合征[9]等;②針對已行抗凝治療的患者，是否需要放置IVCF要根據患者病情、治療方式、患者意愿等綜合考慮，其次IVCF的形態、材質也相當重要;③不同品牌的可回收濾器有著嚴格的取出時間窗（Aegisy濾器為14 d），出院應充分交代，以免錯過最佳時間增加回收難度，甚至轉變為永久性濾器增加身心和家庭負擔、特別是年輕患者;④對于內膜增生重、回收困難的貼壁腔靜脈濾器，強行取出有下腔靜脈破裂、肺栓塞、濾器斷裂、變形、移位甚至誘發下腔靜脈血栓形成或閉塞等風險，一旦出現后果嚴重，本病例的遠期預后有待進一步隨訪，若在嘗試多種方法[10]后仍不能取出則可考慮帶器生存并長期抗凝治療。

綜上所述，對于下肢深靜脈血栓的患者應采取個體化治療方案，IVCF的放置與否需要把握風險與獲益，從而使患者獲得最大的收益。該病例對臨床工作者有一定的啟示和幫助作用。

參考文獻：

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收稿日期：2018-12-12;修回日期：2018-12-21

編輯/張建婷