急性冠脈綜合征介入術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的Meta分析

馬晶茹 王占勝 張笑男 范蒙蒙

[摘要]目的 評價(jià)急性冠脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后發(fā)生譫妄的主要危險(xiǎn)因素，分析危險(xiǎn)因素與譫妄發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)。方法 檢索數(shù)據(jù)庫中ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的主要危險(xiǎn)因素的病例-對照研究，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入9個(gè)研究，384例患者。Meta分析結(jié)果顯示：譫妄組與對照組的高齡[OR=5.53，95%CI（2.28，13.42），P=0.0002]、既往腦血管病史[OR=10.56，95%CI（5.19，21.48），P<0.00001]、房顫[OR=3.31，95%CI（1.84，5.97），P<0.0001]、貧血[OR=2.65，95%CI（1.55，4.53），P=0.0004]、血肌酐升高[OR=13.09，95%CI（5.15，33.30），P<0.00001]、造影劑用量大[OR=5.56，95%CI（1.32，23.37），P=0.002]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 當(dāng)前證據(jù)顯示，高齡、既往腦血管病史、房顫病史、貧血、血肌酐升高、造影劑用量大均為ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的主要危險(xiǎn)因素。但該結(jié)論尚需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]PCI術(shù)后;譫妄;危險(xiǎn)因素;系統(tǒng)評價(jià);病例-對照研究

[中圖分類號] R654.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0012-05

[Abstract] Objective To evaluate the main risk factors for delirium after percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute coronary syndrome （ACS）， to analyze the association between risk factors and delirium. Methods A case-control study of major risk factors for delirium in patients with ACS after PCI were retrieved from the database and Meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software. Results Finally， 9 studies and 384 patients were included. Meta analysis showed that the age of delirium group and control group （OR=5.53， 95%CI [2.28， 13.42]， P=0.0002）， previous history of cerebrovascular disease [OR=10.56， 95%CI [5.19， 21.48]， P<0.00001]， atrial fibrillation [OR=3.31， 95%CI [1.84， 5.97]， P<0.0001]， anemia [OR=2.65， 95%CI [1.55， 4.53]， P=0.0004]， the increase of serum creatinine [OR=13.09， 95%CI [5.15， 33.30]， P<0.00001]， and the high dosage of contrast agent [OR=5.56， 95%CI [1.32， 23.37]， P=0.002] had significant difference. Conclusion The current evidence shows that age， past history of cerebrovascular disease， atrial fibrillation， anemia， elevated serum creatinine， and large dosage of contrast agents are the main risk factors for delirium in patients with ACS after PCI. But this conclusion still needs further high-quality prospective study.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; Delirium; Risk factors; System evaluation; Case-control study

近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開展，PCI術(shù)后的并發(fā)癥越來越引起廣泛關(guān)注。譫妄（delirium）是一種急性腦病綜合癥，通常發(fā)生于注射造影劑后2～12 h，一般在24～72 h消失[1]。病程呈波動性，表現(xiàn)為注意力障礙和認(rèn)知功能急劇下降，常伴激惹、焦慮、恐怖、迫害妄想等表現(xiàn)。PCI術(shù)后的譫妄，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為0.06%[2]，多為短暫性，晝輕夜重，部分患者癥狀較重，甚至死亡。目前對PCI術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制，流行病學(xué)狀況，診斷治療等尙無統(tǒng)一的認(rèn)識[3-4]，其危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果也不盡相同。為了綜合既往研究結(jié)果，本文對急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者PCI術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，旨在明確PCI術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防PCI術(shù)后譫妄提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究方法

1.1.1研究類型 ?隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），文種僅限中、英文，無論是否采用盲法或分配隱藏均可納入。

1.1.2研究對象 ?ACS患者接受PCI治療者。

1.1.3結(jié)局指標(biāo) ?分析高齡、既往腦血管病史、房顫、貧血、血肌酐升高、造影劑用量大等可能的譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素在譫妄組和對照組中的差異。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ?①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②原始研究數(shù)據(jù)不能使用，且聯(lián)系原文作者也不能獲得有用數(shù)據(jù)者。

1.2檢索策略

以“冠心病”“急性冠脈綜合征”“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”“術(shù)后譫妄”“急性腦病綜合征”“急性錯(cuò)亂狀態(tài)”“造影劑腦病”為主題詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫;以“coronary heart disease”“acute coronary syndrome”“percutaneous coronary intervention”“postoperative delirium”“acute brain syndrome”“acute confusional state”“contrast-induced encephalopathy”“risk factors”等關(guān)鍵詞檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library，檢索策略采用自由詞聯(lián)合主題詞方式，以防文獻(xiàn)查漏。檢索時(shí)限均為建庫至2017年12月。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由兩位評價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。采用自制的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的一般特征及基本情況;②反映研究質(zhì)量的指標(biāo);③干預(yù)措施具體的使用方法;④臨床結(jié)局指標(biāo)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0[5]及GRADE指南[6-7]推薦的針對RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)差（RD）和比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，兩者均給出其95%可信區(qū)間（CI）。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)160篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個(gè)病例-對照研究，共384例ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生譫妄者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征

最終納入9個(gè)研究，384例患者。納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

有6項(xiàng)因素被選為譫妄的危險(xiǎn)因素。分析顯示：各危險(xiǎn)因素合并OR值均>1，且95%CI均不包括1，表明各危險(xiǎn)因素與譫妄的聯(lián)系均有顯著性意義。相關(guān)危險(xiǎn)因素聯(lián)系程度由強(qiáng)至弱依次為血肌酐升高、既往腦血管病史、造影劑用量大、高齡、房顫病史、貧血。

2.3.1譫妄組與對照組高齡譫妄發(fā)生率比較的Meta分析 ?Meta分析結(jié)果顯示，譫妄組與對照組高齡（年齡>70歲）的譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.53，95%CI（2.28，13.42），P=0.0002]（圖2）。

2.3.2譫妄組與對照組既往腦血管病史譫妄發(fā)生率比較的Meta分析 ?Meta分析結(jié)果顯示，譫妄組與對照組既往腦血管病史的譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=10.56，95%CI（5.19，21.48），P<0.00001]（圖3）。

2.3.3譫妄組與對照組合并房顫病史譫妄發(fā)生率比較的Meta分析 ?Meta分析結(jié)果顯示，譫妄組與對照組房顫病史的譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.31，95%CI（1.84，5.97），P<0.0001]（圖4）。

2.3.4譫妄組與對照組合并貧血譫妄發(fā)生率比較的Meta分析 ?Meta分析結(jié)果顯示，譫妄組與對照組合并貧血的譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.65，95%CI（1.55，4.53），P=0.0004]（圖5）。

2.3.5譫妄組與對照組合并肌酐升高譫妄發(fā)生率比較的Meta分析

Meta分析結(jié)果顯示，譫妄組與對照組合并肌酐升高的譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=13.09，95%CI（5.15，33.30），P<0.00001]（圖6）。

2.3.6譫妄組與對照組造影劑用量大譫妄發(fā)生率比較的Meta分析 ?Meta分析結(jié)果顯示，譫妄組與對照組造影劑用量大的譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.56，95%CI（1.32，23.37），P=0.002]（圖7）。

3討論

譫妄是一種以精神狀態(tài)或注意力改變?yōu)樘卣鞯囊庾R障礙，可以表現(xiàn)為認(rèn)識功能的改變，如記憶力減退、定向力異常以及言語障礙，也可以表現(xiàn)為感知覺異常，如幻覺、胡言亂語、運(yùn)動異常、破壞或暴力行為以及突發(fā)的情緒改變。PCI術(shù)后發(fā)生譫妄在臨床工作中容易被漏診、誤診。發(fā)生PCI術(shù)后譫妄不僅是疾病本身病理生理進(jìn)程的影響，也是病情惡化的前兆，會顯著增加PCI術(shù)后患者伴發(fā)惡性心律失常及猝死的概率[16]。所以了解PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的主要危險(xiǎn)因素與譫妄發(fā)生的關(guān)聯(lián)，有助于研究者篩查譫妄高危患者，并盡早給予有效干預(yù)。

本Meta分析中，血肌酐升高和既往腦血管病史是最主要的危險(xiǎn)因素，OR值>10，但血肌酐升高只查到并納入2篇文獻(xiàn)，還需更進(jìn)一步的驗(yàn)證。卒中與譫妄的關(guān)系已在既往研究中得以證實(shí)[17]，腦血管疾病的患者由于有腦血管硬化和狹窄，其認(rèn)知障礙呈階梯式進(jìn)展，在此基礎(chǔ)上，受到手術(shù)、麻醉因素的影響，中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)而容易導(dǎo)致譫妄。

不同于黃潔等[18]的研究結(jié)果，本研究中房顫是PCI術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能由于房顫患者的心房失去正常收縮能力，無法在舒張期將心房內(nèi)的血液射入心室，從而導(dǎo)致心輸出量下降，使患者腦部有效循環(huán)血量也相應(yīng)減少，從而易于發(fā)生譫妄。

另外，年齡是較為公認(rèn)的譫妄的危險(xiǎn)因素。年齡越大（特別是>75歲）的，譫妄的發(fā)生率越高[19]。本Meta分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。老年人隨年齡增加及軀體疾病等原因，身體各組織器官，系統(tǒng)功能在逐漸地老化，同時(shí)老年人腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，這都是容易產(chǎn)生譫妄的基礎(chǔ)。貧血，可能因血液攜氧能力降低，腦細(xì)胞供血不足致腦細(xì)胞缺血，缺氧而產(chǎn)生不同程度的精神癥狀甚至譫妄。還有，PCI術(shù)中造影劑用量每增加100 ml，對比劑腎病的危險(xiǎn)性就隨之增加了12%[20]。本研究中，血肌酐增高和造影劑用量大，譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。

綜上所述，ACS患者PCI術(shù)后出現(xiàn)譫妄是一種較為罕見的并發(fā)癥，發(fā)作期有增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此如能充分識別ACS患者PCI圍術(shù)期的各項(xiàng)影響因素對誘發(fā)術(shù)后譫妄的影響，對于高危患者及時(shí)予以針對性臨床干預(yù)，對于進(jìn)一步提升ACS的診療水平，改善預(yù)后，均具有重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Raats JW，Steunenberg SL.Systematic review on risk factors of post-operative delirium after elective vascular surgery in the elderly[J].Int J Surg，2016，9（6）：1743-9191.

[2]Bono DD.Complications of diagnostic cardiac catheterisation：results from 34 041 patients in the United Kingdom confidential enquiry into cardiac catheter complications.The Joint Audit Committee of the British Cardiac Society and Royal College of Physicians of London[J].Heart，1993，70（3）：297-300.

[3]Stransky M，Schmidt C，Ganslmeier P，et al.Hypoactive delirium after cardiac surgery as an independent risk factor for prolonged mechanical ventilation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25（6）：968-974.

[4]Lichtenstein MJ，Mulrow CD，Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies[J].J Chronic Dis，1987，40（9）：893-903.

[5]Higgins JP，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions （Version 5.1.0）.[EB/OL].http：//www.cochrane-handbook.org.，2012-01-05.

[6]Guyatt G，Oxman A，Montori V，等.GRADE指南：Ⅳ.證據(jù)質(zhì)量分級——研究的局限性（偏倚風(fēng)險(xiǎn)）[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（4）：456-463.

[7]Guyatt G，Oxman A，Montori V，等.GRADE指南：V.證據(jù)質(zhì)量評價(jià)——發(fā)表偏倚[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（12）：1430-1434.

[8]黃毅雄，李田昌，劉于紅，等.老年患者PCI術(shù)后譫妄的回顧性分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（14）：3441-3443.

[9]董劍廷，周敏.老年心肌梗死患者急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)圍術(shù)期譫妄綜合征臨床分析[J].中國心血管病研究雜志，2004，2（8）：620-622.

[10]Abawi M，Nijhoff F，Agostoni P，et al.Incidence，predictive factors，and effect of delirium after transcatheter aortic valve replacement[J].Cardiovascr Interve，2016，9（2）：160-168.

[11]周偉.急性心肌梗死患者PCI術(shù)后繼發(fā)譫妄的影響因素[J].心腦血管病雜志，2016，16（2）：115-119.

[12]柴瑩，季蘊(yùn)辛，侯言彬，等.老年心肌梗死患者PCI術(shù)后譫妄的回顧性分析[J].心腦血管病防治，2016，16（1）：24-26.

[13]Jinnouchi H，Sakakura K，Wada H，et al.Transradial percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction reduces CCU stay in patients 80 or older[J].Inter Heart J，2012，53（2）：79-84.

[14]張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（9）：717-718.

[15]程文濤，王照華，等.ICU危重癥患者發(fā)生譫妄的原因分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（7）：600-603.

[16]Kazmierskia J，Kowmana M，Banachb M，et al.Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery：results from The IPDACS Study[J].J Psychosom Res，2010，69（2）：179-185.

[17]Leong S，F(xiàn)anning NF.Persistent neurological deficit from iodinated contrast encephalopathy following intracranial aneurysm coiling.A case report and review of the literature[J].Inter Neuroradiol，2012，18（1）：33-41.

[18]黃潔，肖倩，吳瑛，等.ICU譫妄危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：6-9.

[19]郭勇.外科重癥監(jiān)護(hù)室中譫妄的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（4）：552-555.

[20]Rihal CS，Textor SC，Grill DE，et al.Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2002，105（19）：2259-2264.

（收稿日期：2018-07-24 ?本文編輯：孟慶卿）