穴位埋線治療支氣管哮喘的取穴思路探討*

張愛華 楊春艷 李建梅 蘇 婷 景海卿 王 希 付 義

支氣管哮喘(bronchial asthma)，簡稱哮喘是常見的慢性呼吸系統疾病，常見咳嗽、氣促、喘息、胸悶等癥狀反復發作。具有持續性的慢性氣道炎癥、氣道高反應性、氣道黏液高分泌以及氣道重塑的主要特點，通常表現為廣泛而多變的可逆性氣流受限。這種疾病影響到全世界3億人口，且發病率逐年上升，預計2025 年哮喘患者將增加到4億[1]。哮喘的治療目標是實現“哮喘的總體控制”。2006年AIR調查結果顯示，亞太地區哮喘患者只有2.5%達到哮喘控制。而我國的形勢更為嚴峻，邊遠地區及基層醫院的哮喘控制估計還會更低。目前哮喘控制仍以吸入性糖皮質激素(ICS) 為基礎，根據需要聯合使用長效支氣管擴張藥(LABA) 以及白三烯受體拮抗劑(LTRA)。哮喘規范化治療下，仍有部分不但哮喘癥狀沒有得到控制，而長期使用激素所造成的不良反應卻日益凸顯。因此，對于哮喘治療，亟待我們拓寬診療思路，加強對其他治療方法的研究與應用。

中醫藥治療哮喘有幾千年的歷史，可追溯到《黃帝內經》。《素問·陰陽別論》中“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”即是對哮喘的描述。朱丹溪首創哮喘名，認為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”。《景岳全書·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。” 清·李用粹《證治匯補·哮病》云：“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合閉拒氣道，博擊有聲發為哮病。”簡明地說出哮喘的主要病因病機。總而言之，哮喘病位在肺，根于腎，多有伏痰，每因感受外邪、飲食不當、情志剌激、體虛勞倦等誘因引發，以致肺失宣肅、痰阻氣道、氣機失調而發病。中醫急則治其標，給予宣肺、祛風、降氣、斂降、化痰等方法以平喘，病程中期給予補益肺腎，扶正祛邪，后期補肺納腎為主，緩則治其本。

中醫治法還包括了眾多的外治方法，穴位埋線是哮喘治療中運用廣泛的一種。該法起于20世紀60年代初期，當時的操作方法是在穴位上用手術刀割開一個小口，放入羊腸線，再縫合。1969年，埋線針的發明，大大簡便了操作。發展至今，埋線針已類似針灸針，創傷小，患者接受度高。究其源，穴位埋線是起源于針灸“留針”的一種治法，《針灸集成》曰: “喘急: 上星、合谷、太溪、大陵、列缺、下三里,久留針下其氣”。通過“久留針”可加強針刺感應和延長刺激作用時間，還可以起到候氣與調氣的目的。對于一些“重癥”“頑癥”，積累針刺效應，可以增強療效。在近10年的文獻查閱中發現，穴位埋線廣泛運用于多種疾病的治療[2]，通過不同穴位的選取，在包括肥胖、慢性胃炎、中風后遺癥、頭痛、蕁麻疹及多種肺系慢性疾病中都取得了較好的療效，特別適合一些反復發作的頑癥。在文獻查閱中也發現，穴位埋線治療哮喘的方法沒有一個統一的標準。故而，筆者擬通過理論探析、文獻梳理、加于自身臨床經驗，來對穴位埋線中的具體細節進行探討。

1 穴位的選取

穴位埋線理論根于針灸。針灸治療哮喘最早見于《素問·骨空論》：“其上氣有音者，治其喉中央，在缺盆中者，其病上沖喉者治其漸，漸者，上俠頤也”。后世醫家在此基礎上總結出諸多的治療穴位。劉立公等[3]對62種古籍中用針灸治療哮喘的內容進行統計,結果顯示,共涉及文獻353條,最常用穴位依次為天突、膻中、肺俞、足三里。現代研究關于取穴也有不同的經驗。沈素娥等[4]以“肺俞、定喘、膻中”為主穴，辨證配穴: 腎虛配腎俞，脾氣虧虛配脾俞、陰陵泉，咳嗽痰多配豐隆，體弱配足三里，對70例哮喘患者觀察得出，穴位埋線聯合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療支氣管哮喘療效確切，可改善患者臨床癥狀及肺功能，提高免疫力。治療前后的ACT 評分、FEV1占預計值/%及FEV1/FVC(%) 改善程度，外周血T細胞亞群、血清細胞因子IL-4 和IFN-γ水平的變化均優于單純的沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入。王洪剛等[5]取穴定喘、肺俞、膏肓、足三里、膻中，治療90例哮喘患者，總有效率為90.11%。王恩杰等[6]對90例兒童哮喘患者進行治療觀察，均取穴“雙側肺俞、膻中、雙側定喘、雙側足三里”，發現穴位埋線配合治療咳嗽變異性哮喘優于單純使用孟魯斯特咀嚼片，提高了咳嗽變異性哮喘的治愈率，可以明顯降低呼出氣一氧化氮、血清IgE、血EOS 水平。從以上研究可以看到，有效穴位集中在肺俞、定喘、足三里等。

穴位埋線由于刺激量較大，不適宜取穴太多，且需要肌肉相對豐厚，易于固定的位置。哮喘病位在肺，脾為肺之母，腎為肺之子，故三臟功能的失調，是哮喘發病的關鍵，治療上宜取與三臟相關的腧穴進行治療。背俞穴屬于足太陽膀胱經的穴位，五臟的經氣均流注于此，《素問·長刺節論》云：“迫藏刺背，背俞也”，又有《素問·水熱穴論》云：“五臟俞旁五，此十者，以瀉五臟之熱也。”均說明背俞穴可治五臟病證。肺俞可宣發肺氣，化痰平喘；膈俞為八會穴之血會，有寬胸理氣，活血化瘀的作用；脾俞可健運扶中，助運化痰；腎俞可補腎納氣平喘。哮喘主因風與痰。《景岳全書· 喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。”外邪引動宿痰，痰氣相搏，肺失宣肅，氣機失調而致喘促痰鳴。定喘為經外奇穴，有祛風止咳，宣肺平喘的作用，是治喘的要穴；足三里是強壯穴要穴之一；豐隆為化痰之特效穴，二者均為足陽明經穴，取之有培土生金之意。同時，穴在下肢，符合遠近配穴的原則。

2 操作手法的運用

穴位埋線最好采用正規的穴位埋線套管針，疼痛感類似針灸，并不強烈，可避免增加操作時間、難度、患者的疼痛感受等。

進針深度如何把握?穴位埋線的深度并沒有統一的規范，通常是憑借醫生的個人經驗和感覺。近5年來關于埋線深度不當導致不良反應的報導中，孔曉麗等[7]發現埋線的深淺與造成潰瘍、膿腫的嚴重程度有關。多數嚴重的膿腫，埋線均深至深筋膜層[8]，故而深度應當控制在淺筋膜層。但對于肥胖人群，脂肪過多的位置，例如腹部，則應該相應深一些，避免直接埋在脂肪中，導致脂肪的液化。背俞穴及定喘，斜刺進針1～1.5 cm，足三里及豐隆，直刺進針1.5 cm左右為宜。此外，嚴格執行無菌操作，可以避免很多不良事件的發生。

針灸通常以手法補瀉來體現對寒熱虛實辨證的不同治療。那么埋線如何操作？在背部取穴時，不適宜手法提插，以避免疼痛感加重，可采取迎隨補瀉法。針尖隨著經脈循行的方向，順經斜刺為補；針尖迎著經脈循行的方向，迎經斜刺為瀉。足太陽膀胱經從頭走足，針尖向下斜刺為補，反之為瀉。下肢穴位則可以疾徐補瀉，得氣后將羊腸線置入。總之，由于埋線本身就是較大的刺激量，故手法不宜使用過多。

3 療程的思考

臨床觀察發現，哮喘在急性發作期，穴位埋線一次即可產生效果[9]。多數臨床觀察以2～3個月為療程，每次間隔15～30 d[10，11]。我科在治療支氣管哮喘時，通常建議埋線4次，共計2～3個月，間隔時間以患者穴位處羊腸線吸收，不能觸及硬結為準，通常是15～20 d。療程存在個體化，哮喘患者多是體質敏感，容易過敏的人，對不同體質的人，穴位埋線的刺激強度預設不一樣，可以采取先試探性于下肢穴位埋線一次，觀察3 d后再進行多穴的埋線治療。

4 結語

改善支氣管哮喘控制現狀，需要重視患者的長期管理。中醫治療慢性病，強調急則治其標，緩則治其本，也是一個長期調治的過程，符合這一管理的需要。穴位埋線治療哮喘經多年臨床驗證，療效確實，一直作為一種有效的中醫外治方法，寫在哮喘的中醫診療規范中。但具體操作仍沒有一定的規范。2016年中華醫學會呼吸病學會的《支氣管哮喘防治指南》[12]中，并未提及中醫藥治療，可見哮喘的中醫藥治療沒有得到廣泛的認可。探究、證實、規范并推廣這一行之有效的方法具有重大的意義與必要性。符合國家加強中醫藥建設，加強中醫藥現代化的發展規劃。選取經典穴位為主穴(如肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、定喘、足三里、豐隆)，寒熱虛實辨證取配穴；配合簡單手法的運用；通過試探性治療提高安全性；合理簡化操作流程，注意無菌操作；制定合理的療程等是提高臨床療效的關鍵。相對針灸等傳統中醫外治法，該法尚屬于年輕的治療手段，仍存在欠完善的地方，需要臨床中不斷觀察、思考與總結，讓其逐漸完善，得到更廣泛的認可，更好地運用于臨床。