比較兩種淚道置管治療兒童淚小管斷裂的臨床研究

王瑞紅，梁 娜，杜紅英

0引言

在兒童住院患者中，眼外傷居各類眼疾之首，其致盲率(視力<0.05)為8.3%～9.12%[1], 是我國防盲治盲工作的重點之一。由于兒童眼瞼周圍皮膚較薄，內眥部較小，當受到外力重撞后，常常發生眼瞼皮膚裂傷，尤其是淚小管斷裂的可能性更高[2]。加之兒童對眼科檢查和治療的抵觸，造成術后溢淚、下瞼外翻、眼瞼瘢痕等并發癥相對較多，術后療效較差，嚴重影響兒童的身心成長。探尋一種兒童痛苦小，術后效果好，操作簡單，并發癥少的術式顯得尤為重要，本文采用回顧性分析法，選取我院眼外傷科2016-08/2018-07治療的37例37眼淚小管斷裂患兒為研究對象分兩組：治療組20例20眼行RS管置入術和對照組17例17眼行雙路淚管置入術，對比分析兩組患兒的臨床效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-08/2018-07我科治療的37例兒童淚小管斷裂的臨床資料，其中男22例22眼(60%)，女15例15眼(40%)，年齡3～16(平均9.4±0.5)歲。受傷原因:車禍傷9眼，木棍擊傷7眼，拳擊傷5眼，爆炸傷6眼，刀割傷5例，雞啄傷3眼，人咬傷2例。分為兩組：治療組20例20眼行RS管置入術，其中男12例12眼(60%)，女8例8眼(40%)；年齡4～16(平均10.1±0.4)歲；對照組17例17眼行雙路淚管置入術，其中男10例10眼(59%)，女7例7眼(41%);年齡3～15(平均9.5±0.3)歲。入組患兒均于受傷24～48h手術。納入標準:(1)外傷史明確;(2)術前可明確為淚小管斷裂；(3)患兒家屬依從性好，可按時隨診。排除標準:(1)CT檢查排除眼眶骨折者；(2)無危及生命的其他外傷性疾病。術前入組所有患兒家屬簽署全麻和手術同意書，并經本院醫學倫理委員會批準。兩組患兒一般臨床資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)。

1.2方法所有患兒全身麻醉成功后，術眼行傷口消毒，鋪無菌洞巾，暴露術野。在手術顯微鏡下用直視法或注氣法在內眥韌帶和內眥部結膜傷口處探查淚小管鼻側斷端(形狀為喇叭花狀，淡白色，略凸于肌層組織)。

1.2.1治療組手術方法尋找到斷端后，擴張淚點，在RS管金屬針支撐下，將一端分別穿過淚點、淚小管、淚囊至鼻淚管，抽出金屬針，注入消毒空氣，避免呼吸道進入液體導致窒息，通暢者表示插管成功，同樣方法將RS管的另一端留置于另一淚道內。手術成功的標準：鼻內窺鏡下可見淚道置管位于鼻淚管內。以藍色標記點在內眥部中間位置為標準，采用8-0可吸收線分別在緊鄰兩側斷端的前壁、后壁和上壁縫合3針，必須要在管壁層間褥式縫合，避免造成醫源性管道攣縮；6-0可吸收線對位間斷縫合內眥韌帶、肌層和皮膚等傷口。

1.2.2對照組手術方法術前患側下鼻道填塞呋麻+腎上腺素棉球，收縮下鼻甲黏膜，采用硅膠淚道引流管進行手術。尋找到斷端后，擴張淚點，將帶有探針的硅膠管分別穿過淚點、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔。在鼻內窺鏡輔助下，把探針連帶硅膠管勾出鼻腔。同樣方法將另一淚小管探針連帶硅膠管勾出鼻腔。手術成功的標準 ：鼻內窺鏡下可見淚道置管從鼻淚管穿出。淚小管兩側斷端的縫合：同治療組。止血鉗夾住硅膠管尾端打結，剪除多余部分，留置于下鼻道內，術后叮囑家屬看護患兒到位，減少打噴嚏、擤鼻等動作，減少硅膠脫出。

1.2.3術后護理加壓包扎術眼3d，每日消毒觀察傷口，左氧氟沙星滴眼液點患眼，4次/d，生理鹽水注射液250mL+頭孢替唑鈉1g，靜脈滴注，2次/d，治療5d，術后2.5～3mo拔除淚道置管，拔管1mo內每周沖洗淚道1次, 必要時淚道內注入少量妥布霉素地塞米松眼膏。以后每月隨訪1次。

療效評價[3-4]: 治愈: 淚道沖洗通暢，無淚溢； 好轉: 淚道沖洗通暢，少量返流，主觀淚溢消失； 無效: 淚道沖洗不通暢，溢淚嚴重，淚點未在位，眼瞼畸形。治療有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用SPSS 22.0統計學軟件。用眼數表示兩組患兒術中鼻出血、臨床效果和并發癥情況，并用Fisher確切概率法進行組間比較,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

兩組患兒術中并發癥對比：治療組術中無鼻黏膜出血發生；對照組術中鼻黏膜出血17眼(100%)。

兩組患兒術后效果對比：治療組治愈17眼(85%),好轉2眼(10%),有效率95%；對照組治愈14眼(82%), 好轉1眼(6%),有效率88%，兩組術后效果差異無統計學意義(P=0.584)。

兩組患兒術后并發癥情況比較：隨診過程中入組患兒均內眥矯正良好,未見淚點撕裂、下瞼外翻、淚點變形等并發癥。但偶有脫管發生，其中治療組20眼脫管1眼(5%),對照組17眼脫管2眼(12%), 發生在術后1～2mo，意外由淚點脫出,給予觀察治療,隨訪過程中淚道沖洗良好。兩組術后并發癥情況差異無統計學意義(P=0.584)。

3討論

兒童淚小管斷裂的自身特點:(1)兒童眼瞼皮膚薄弱嬌嫩，受傷后淚小管鼻側斷端容易收縮，比成人更加難以尋找，探尋過程中易形成假道。(2)兒童淚小點比成人較小且較脆，淚小管管徑較成人小，因而縫合時難點較高，術后較易發生淚小點和淚小管撕裂。(3)兒童鼻腔相對短小和狹窄，黏膜血運豐富，鼻腔操作勾管、拔管時容易導致鼻黏膜出血，造成不必要的醫源性損傷。

近期研究認為，淚小管吻合術的關鍵性要素是：淚小管鼻側斷端的探查和淚道支撐物的選取[5-6]。結合以上因素，在兒童淚小管吻合術中我們需要盡可能避免醫源性損傷。加之兒童天性好動，不配合術前、術中和術后各種操作，因而，在本研究中我們采用全身麻醉方法，麻醉成功后再次確認淚小管斷裂，在顯微鏡下采用直視法仔細尋找鼻側斷端，動作需輕柔，必要時行注氣法，避免因為液體回流導致患兒術中窒息。注意在尋找淚小管斷端時動作需輕柔，操作時間不易過長，切忌亂插亂捅創面，避免形成假道和加重創面水腫，造成手術失敗。

目前淚道支撐物種類主要有：輸尿管，硬膜外麻醉導管和硅膠管[7]。前二者因質地較硬，組織相容性差，長期留置容易造成淚小管豁開、支撐物脫出和影響患者外觀和生活質量，在臨床上逐漸被淘汰。而硅膠管柔韌性好，化學性質穩定，組織相容性好，無刺激和毒性等，受到意識和患者的青睞?？捎行П苊鉁I小點豁開，淚點變形、眼瞼外翻等并發癥，留置期間不影響患者日常生活、工作等，是很好的淚道支撐物[8-9]。本研究中采用的RS管和雙路淚管均為硅膠管。不同之處在于，雙路淚管需要在鼻腔內勾管，固定，但是兒童鼻腔黏膜較為脆弱，容易形成術中鼻黏膜出血，其次勾管過程中需借助鼻內窺鏡的配合，需要醫師具有鼻內窺鏡技術和豐富的鼻腔解剖知識。即使如此，仍未能避免鼻出血發生；另外，在術后拔管時，從內眥部剪斷硅膠管后還需要從鼻腔拔出管道，若患兒不配合擤鼻或擤不出還需要在患兒及家屬配合的情況下，借助鼻內窺鏡下拔出。可見雙路淚管置入術式復雜，需要醫師有一定的鼻部解剖知識，無形中增加了患兒醫源性損傷。而RS管主要靠中間膨大部分卡在淚囊與淚小管交叉位置，以藍色標記點在內眥部中間位置為標準，盲端置于下鼻淚道，無需在鼻腔打結固定，拔管只需將內眥部硅膠管慢慢取出，不騷擾鼻腔黏膜[4]。近年來，這種RS管已被用于淚管阻塞及淚小管斷裂患者的臨床治療，并在治療兒童溢淚、鼻淚管阻塞、鼻腔淚囊吻合術及淚小管裂傷取得較好的臨床效果[3, 10-12]

依認知與實踐過程論，一般組織內的知識，總是圍繞其業務活動過程中涉及的顯性知識與隱性知識，不斷交互，最終呈現螺旋上升的運動趨勢。包括4個過程：

硅膠管在上下淚小點間呈橫“C”型,開、閉眼瞼時憑借其良好的柔韌性可在淚道內輕微滑動,利用淚管的虹吸作用促使淚液流入淚小管,很好地提高了臨床效果。本試驗中治療組治愈率85%,好轉率10%，有效率95%，對照組治愈率82%, 好轉率6%,有效率88%，兩組臨床療效差異無統計學意義(P=0.584)。說明二者都起到了同等令人滿意的作用，容易被醫患雙方接受。但是在拔管方面，RS管優勢明顯，只需將內眥部硅膠管輕輕拔出即可[13]；而雙路淚管需要剪開內眥部連接的硅膠管，還需患兒配合擤鼻，患兒配合較差者必要時需要借助鼻內窺鏡，經鼻腔拔出，再次損傷兒童的鼻黏膜，也不利于患兒的身心發展。

另外，從術后并發癥情況來看，因硅膠管具有較好的柔韌性和可塑性，弧度接近自然,剪切力較小,長時間放置較少發生淚點撕裂、淚點變形，下瞼外翻等并發癥。在本研究中無以上并發癥出現，這一點與既往研究[13]報道一致。但是在研究中出現了少量脫管現象，其中治療組中脫管率為5%，對照組中脫管率為12%,均為術后1～2mo內，患兒天性好動，出院后家屬看管不到位，眼部不當操作所致。兩組術后并發癥差異無統計學意義(P=0.584)。研究表明，若意外脫管發生在2wk以后, 這時吻合口已初步對接愈合,無需重新插管[14]。在以后的隨訪過程中淚道沖洗好轉。為避免脫管情況再次發生，我們在以后的治療中需注意，術后加強宣教，強調淚道支撐物的重要性，最大限度取得患兒及其家長的配合，增強正確的眼部護理重要性，避免揉眼，睡眠時包眼等。

在RS管置入術中，我們總結的臨床經驗：(1)探查淚小管鼻側斷端時，動作需輕柔，操作時間不能太長，避免組織水腫和假道形成；(2)因全身麻醉下手術，驗證淚道置管在位要采取注氣法，避免引起呼吸道窒息；(3)兒童淚道管壁較薄，縫合管壁之前，要采取減張縫合法，減少淚小管遠端外移張力，然后褥式管壁間縫合，防止醫源性淚小管豁開、狹窄；(4)插入下淚小管后，盡量將較多的硅膠管插入下淚小管，約超過藍色標志2～3mm，下瞼皮膚固定1針，防止上淚小管時將下部硅膠管帶出；(5)當上淚小管插入成功后再進行下淚小管斷端縫合，以防縫合后RS管從下淚小管脫出；(6)隨診過程中，必要時可在淚道內注入少量妥布霉素地塞米松眼膏，防止淚小管瘢痕形成。

綜上可見，RS管具有雙路置管手術治療效果好，術后并發癥少的優點，而且避免了勾管、拔管等鼻腔操作，降低了醫源性損傷，卻不需鼻內窺鏡輔助，術式簡單快捷,同時減少了兒童的身心傷害，保證了術后患兒舒適度，可在基層醫院廣泛應用。