中醫臨床教學醫學人文素質的培養

韓佳瑞 左振魁 龐欣欣 張文宗 張玉峰

醫學的目的是救治在病痛中掙扎、飽受軀體疾患和精神痛楚折磨的病人，因此，醫生除了應具備醫學專業知識和技能以外，“還應具有優秀哲學家的一切品質：利他主義，熱心、謙虛、冷靜的判斷、沉著、果斷、不迷信。”[1]正如《西氏內科學》中所言：“醫學是一門需要博學的人道職業”。而中醫學是在中華民族悠久的古代文明中逐漸孕育的，中醫學與中國的傳統文化水乳交融，相互滋養，人文精神亦是中醫學的特質之一。因此，作為中醫院校專業人才培養的最后階段，臨床教學不僅僅要重視專業知識及技能的實踐，也應重視醫學人文素質的培養。

1 醫學人文素質培養的內涵

1.1 醫學、人文與醫學人文學

1.1.1 醫學在醫學的歷史變遷中，對于醫學的概念不斷發展完善，人們認為醫學是科學、是技術，包括實踐活動和科學體系。如中世紀阿拉伯醫學家阿維森納在他的巨著《醫典》中給醫學下了這樣一個定義：“醫學是科學，我們可以從中了解人體健康時和非健康時的各種狀態，為什么健康容易喪失，用什么方法恢復失去的健康。換句話說，醫學就是如何維護健康的技藝和健康喪失后恢復健康的技藝”。法國科學家克洛德·貝爾納等人認為：“醫學是一門實驗科學，是認識健康和病態機體規律的科學”。在我國古代，將醫學稱為“仁術”。明代龔廷賢在《萬病回春》中言：“醫者，生人之術也”。醫學不僅僅是科學及技術，同時也是一種實踐活動。他是以認識、治療、預防人的身心疾病的手段，以恢復、保持和增強人的身心健康為目的的綜合性知識體系和實踐活動。醫學是一項公益事業，不是為自身而是為他人的利益而存在的，醫學實踐不只是把科學原理應用于特定的生物學個體上，而且始終以病人的幸福為其主要目的。

1.1.2 人文“人文”在我國最早出現于《易經》中，其言：“觀乎天文以察時變，觀乎人文以化成天下”。人文是指社會人倫，強調的是人類社會運行所形成的秩序和倫理規范。《辭海》中將人文定義為：“人文指人類社會的各種文化現象”。可見，人文是人類文化中核心部分，集中體現在對人的尊重和關愛。科學或技術尋求的是客觀、定量的研究結果，而人文學科則是探討人類生活與文化中主觀、定性的問題。

1.1.3 醫學人文學醫學人文具有多重涵義。其一是指“醫學人文精神”，即人類的終極關懷與人性的提升，承認“醫學的限度”，強調尊重人、敬畏生命； 其二是指“醫學人為關懷”，強調對待他人的善行，如醫學研究、臨床治療中的倫理價值，良好的醫患溝通能力；其三是指“醫學人文學科”，即研究與探尋醫學本質與價值的人文學科，如醫學史、醫學哲學、醫學倫理學等。醫學人文精神與醫學人關懷是觀念層面和實踐層面，而醫學人文學科則介于兩者之間，是從觀念到實踐，從知識到行動的橋梁。而“醫學人文素質”是一種綜合素質，即醫務人員通過醫學人文學科的學習，理解醫學人文精神的內涵，具備醫學人文關懷的能力，并在醫療衛生工作中得以體現。

1.2 醫學人文學在中醫學中的體現中醫與傳統文化從來都是水乳交融的，自古以來傳統醫生的培養成長一直都是醫文并重。正如唐代醫家孫思邈在《備急千金要方》中《大醫習業》指出：“若不讀五經，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識之；不讀內經，則不知有慈悲喜舍之德；不讀莊老，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸涂而生。至于五行休王、七耀天文，并須探賾，若能具而學之，則于醫道無所滯礙，盡善盡美矣。”認為優秀的醫生應該博古通今，醫生應知曉自然知識。“人以天地之氣生，四時之法成”，醫生要了解人，也要了解人生存的自然環境。人類與自然休戚相關，自然環境對人類的健康影響重大。諸如天文、氣象、地理等關乎自然的知識，已經滲透到中醫理論、治法及藥物中。如天文現象與生理的對應。李時珍于《本草綱目》中言：“其血上應太陰，下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經。經者，常候也。”再如氣象學在中醫中的體現集中表現為“六淫學說”。六淫是自然界氣候反常影響到人體而致病的邪氣。季節對預防和發病均有重要意義，如《素問·四氣調神大論》言：“春夏養陽，秋冬養陰”“逆春氣則少陽不生，肝氣內變；逆夏氣則太陽不長，心氣內洞；逆秋氣則太陰不收，肺氣焦滿；逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉。夫四時陰陽者，萬物之根本也。”《素問·金匱真言論》云：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥。”中醫對生命的理解，集中反映了中醫的人文精神，具有深刻的生命倫理意義，正如著名醫學家吳階平所言：“人是生物學上的人，也是社會學上的人，純粹的生物學上的人是不存在的，好的醫生不是治人的病，而是治有病的人。這一點中醫要優于西醫”。

2 醫學人文素質培養的必要性

許久以來，醫學一直遵從生物醫學的基本模式，而這種模式具有2個突出的特征：一是越來越多的生物學研究成果被廣泛而迅速地應用到臨床診療中，以及新型藥物的應用在疾病的治療中發揮著越來越重要的作用；二是先進儀器設備的使用極大提高了診療水平。但是隨著這些新藥物、新技術和新設備的運用，醫生也越來越依賴各種這樣的檢驗結果和檢查報告，而逐漸忽視了傳統診療中的“望、聞、問、切”，醫學在不知不覺中變得冷漠、麻木，這種冷漠和麻木慢慢積累混雜在錯綜復雜的社會矛盾中，便演變為當今社會嚴峻的醫患關系[2，3]。國內相關調查顯示多數醫療糾紛并不是因醫療技術引發的，而是由于醫患溝通不充分導致患者或其家屬對醫院、醫務人員不滿意引起的[2]。越來越多傷醫事件的發生，不僅傷害的是醫生的軀體，更是醫生對自己職業的信心，最終影響的是患者和整個醫學的發展和進步。因此，越來越多的呼聲主張“醫學回歸人文”。現代臨床醫學之父威廉·奧斯勒曾說：“行醫是一種使命而非行業，這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦。”“用心”體現在醫學對生命的敬畏，對人性的感知，對痛苦的體察，對患者權利的尊重；“用腦”體現在醫學對真理的探尋，對有效性的渴望，對創新性的追求，只有兩者應密切結合才能真正體現醫學所崇尚“善”的本性。

3 醫學人文素質培養在臨床教學中的實施

3.1 醫學人文素質在病史采集中的體現病史采集是臨床診療的第一步，因此也是醫學生需要掌握的最基本的臨床技能。病史資料采集的及時、準確、全面，是建立完善診療病歷的基礎，也是醫生對疾病進行正確診斷的必要條件。醫生通過耐心、細致、體貼、系統的問診不但可以獲得重要的臨床資料，也有利于患者對醫生建立信任感，為進一步的治療打下良好的醫患關系基礎。在采集病史的過程中，醫生可以掌握患者的心理，向患者宣教醫學常識，使患者能夠正確認識疾病，消除對疾病和治療的恐懼、焦慮心理，從而提高治療的依從性。在采集病史時，可以借鑒PEARLS法。PEARLS即Partnership,Empathy,Apology,Respect,Legitimization和Support。Partnership：醫生是患者的朋友，任務是幫助患者戰勝疾病；Empathy：醫生在了解病情時，不僅要關注疾病，更要對患者充滿同情；Apology：對于患者的痛苦給予充分的理解，如果與醫療本身有關，不妨適當表示歉意。例如：對不起，讓您久等了；Respect：盡管醫生在專業上需要樹立權威，但應時刻牢記，醫患雙方是平等的，醫生為患者服務，患者與醫生一樣需要尊重；Legitimization：在所有醫療問題上，患者都有權表達自己的意見；Support：只要患者還在自己的職責范圍內，絕對不能對患者不聞不問[4]。我們可以把病史采集過程分為3個階段：初期：問候(言語的、非言語的)，在接診時應多用“您”和“請”，例如“您好”“您哪里不舒服？”“請進”“請坐”“請講”等等，并應注意恰當的稱謂，如“先生”“老先生”“大爺”“大娘”“小姐”“小朋友”等。然后詢問就診原因，問明全部意向。中期：問清病史，輔助患者講述，核對。在詢問病史時醫生應認真傾聽，適當引導，以避免患者漫無邊際的敘述病史。在臨床中一些醫生因擔心患者不能清晰準切描述病史經過而耽誤時間，所以頻繁打斷患者的敘述，甚至表現出不耐煩，這種采集病史的方式不值得提倡。頻繁打斷對于患者完整陳述病史非常不利，不僅有可能會遺漏重要的診斷線索，也在就診之初就給患者帶來不被尊重的感受，不利于建立良好的醫患關系，也會影響之后診療過程中患者的依從性和滿意度。有研究顯示，在醫生不打斷的情況下，普通內科門診患者敘述病情平均只需要92秒鐘，78%的患者在2分鐘內即可敘述完畢。在這個過程中為了保證病史的完整性，提高患者的滿意度，要注意做到3個步驟：1)Invite，醫生通過開放式問題“邀請”患者講述自己的病情；2)Listen，醫生傾聽患者的敘述，輕易不予打斷；3)Specify，確認重要細節[5]。結束期：伙伴關系。在采集病史結束前，醫生可以通過用“我們”以加強醫患雙方的關系，并順利過渡到體格檢查。例如：“下面我們要做體格檢查，然后在一起討論一下您的病情及進一步需要做的檢查和治療方案。”[6]

3.2 醫學人文素質在體格檢查中的體現醫生診斷疾病的第一手資料除了病歷采集過程中的得到的信息以外，更重要的一方面便是來自于體格檢查，及西醫的視、觸、叩、聽和中醫的望、聞、問、切，臨床醫學的重點就是“臨床”——走到患者的床邊，獲得全面準確的診療信息。而這些信息的獲得均需要患者的配合，在這個過程中，也是醫患密切接觸和感情交流的過程。在體格檢查的方方面面均應體現出對患者的人文關懷，體現對患者的尊重、關心、愛護，以利于良好醫患關系的建立。首先，應注意語言的細致、到位的溝通，在體格檢查之前應態度溫和的向患者交代體格檢查的必要性、在體檢過程中需要患者配合的重要性以及可能帶來的身體不適感覺，尤其是一些專科檢查，如肛腸科的指診、婦科檢查等。其次，應注意動作的輕柔及細節的人文關懷。在體格檢查首先應注意保護患者的私密，例如應用屏風或床簾給予患者體檢時的私密空間。在寒冷的季節、室溫較低，在暴露患者身體時注意患者保暖避風，在體格檢查前先溫暖醫生自己的手，溫暖聽診器，讓患者感覺更為舒適，這不僅是身體的舒適，更是心理的舒適，體現了醫生對于患者的尊重。在進行專科檢查，如肛門指診、婦科內診，更應注意手法的輕柔，盡量減少檢查給患者帶來的不適感，在取得患者積極配合后，更有利于得到準確的診療信息。在體格檢查結束時，即替患者整理好衣物，尤其對老人及行動不便的患者。

3.3 醫學人文素質在治療中的體現西方醫學之父希波克拉底(Hippocartes)早在公元前4世紀即說過：“醫生有三大法寶——語言、藥物、手術刀”，他還指出：“醫生的責任僅在于促進疾病的自然康復過程，而非阻擋這個過程”。過了2300多年，希波克拉底所言的“三大法寶”依然是現代醫生實踐的基本指導思想。人類的肉體疾病70%以上的原因根源于人類的精神(心理、情感)，而現代醫學技術對由于生活方式、心理、情感導致的，無法查出病原的疾病往往束手無策，采用心理疏導、撫慰關懷、自然順勢的療法有可能提高機體的抗病能力，促進疾病與身心向健康的方向轉化，從而改善生存的質量。世界衛生組織1991年全球調查結果顯示，健康與壽命取決于多種因素。雖然醫學技術發展到現代這樣的高度，但是它對人類整體健康的影響也僅僅起到8%的作用。醫學的本質是仁術，應用的手段謂技術。人文的核心是人性，人性的表達為真、善、美。不管醫學模式如何改變，醫學中始終滲透著與人類休戚相關的人性精神。高新技術是把雙刃劍，既能造福人類，也可能給人類造成災難。如何保持醫學技術與人文精神之間的和諧發展，是一個好醫生最基本的衡量標準。因此，只有掌握一定人文知識的好醫生才能把握好科學在何種范圍內是有益于患者，而不是給患者造成傷害。由于臨床醫生對患者的診斷和治療具有獨立的決策權，是否選擇符合該患者的最佳檢查、診斷、治療方法，以及對某一方法和技術進行全面評價，兼顧考慮患者的經濟負擔等，不僅需要醫生有深厚的基礎醫學理論、技術水平，更需要醫生有較好的人文素養，方能正確實施臨床決策。

韓愈曾在《師說》中曰：“師者，所以傳道授業解惑也”。醫學生在臨床實習中，與老師零距離接觸，與未來的職業角色——醫生密切接觸，與未來職業的服務對象——患者密切聯系，從課堂學習對醫生職業的“理想”轉為臨床學習的“現實”。帶教老師的言傳身教，對醫學生的未來可能產生潛移默化的巨大影響。因此，在臨床教學中不僅僅是傳授臨床專業技能，更應重視醫學人文的教育，使現在的醫學生能成為未來的具有高超“醫術”與高尚“醫德”的合格醫生。