淺談標準化病人在臨床教學的應用*

侯少凱 周亞濱 劉志平

標準化病人(standardized patients，SP)，又稱為模擬病人(simulate patients)，指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者[1]。1963年霍華德·博若斯博士(Howard Barrows)最先將標準化病人應用在心理學教學中，以訓練學生的臨床實踐能力，并由標準化病人對學生的操作進行考核和評估。此后，標準化病人被廣泛應用于醫療教學領域，并逐步完善與規范。在歐美發達國家，標準化病人的應用已經形成了相對成熟的模式。在我國，自從1993年由華西醫學院等院校培養出第一批標準化病人至今，越來越多的醫學類院校招募并培養了一批又一批的SP，并將其應用于醫療教學與考核中，取得了良好的教學效果，在醫學生臨床技能培訓及評估中發揮了重要的應用價值。

1 標準化病人應用于教學中的意義

傳統臨床教學課堂采用一對多的形式且內容單一乏味。而標準化病人則采用一對一互動的情景模擬形式，為醫學生搭建起理論與實踐之間的橋梁。學生們從被動接受變為主動學習，實踐操作能力和醫患溝通技巧都得以訓練，發揮了學生的主體作用，使教學效果最大化。標準化病人作為課本內容的擴展與延伸，幫助學生進入逼真的臨床環境，實踐臨床操作，鍛煉醫患溝通能力。標準化病人的應用順應了“生理-心理-社會”綜合醫學模式演變的醫學科學發展趨勢。其在臨床教學中所起到的價值越來越凸顯所以將標準化病人應用于臨床教學之中很有必要。

2 標準化病人在臨床教學的應用

2.1 在診斷學教學中的應用診斷學是臨床醫學的基礎學科，涵蓋了理論知識和實踐技能兩個方面。傳統醫學教育模式過于書面化、理論化，學生對“主訴”“體征”“查體”等概念難以形成感性的認識。而標準化病人作為醫學生從理論走向實踐的橋梁，對于診斷學教學有著重要作用。標準化病人按照劇本演繹出不同疾病的癥狀與體征，學生將學習到的問診及查體知識應用到SP身上，由此進行實踐操作。操作過程中，標準化病人仔細觀察，體會學生手法是否規范、問診是否有條理、語言溝通是否流暢。在實操結束后，標準化病人對學生進行打分、點評。對于學生的失誤之處，SP要指出并加以指導，規范學生的臨床操作手法。王芳俠等[2]通過選取所在醫學院的臨床專業學生120人為研究對象，把采用標準化病人診斷課程的學生與傳統課堂模式上課的學生進行對比，結果發現標準化病人能夠活躍課堂氛圍，激發學習熱情，提高學生對問診、查體知識點的掌握程度。郭莉華[3]把標準化病人應用在診斷學問診教學中，得到絕大多數學生的支持，并提升了學生的問診能力。通過對學生的問診技能進行評分，發現應用SP組成績均高于多媒體組，說明SP教學對于學生問診技能的提高作用高于傳統多媒體課堂模式。

2.2 在中醫內科學教學中的應用中醫內科學是中醫臨床學科的主干學科，以中醫理論闡釋內科疾病的病因病機、辨證論治及預后轉歸。傳統中醫內科學教學以理論為主，學生只能死記硬背課本上的病因病機、治法治則等內容，不容易對書本內容消化理解，缺乏實踐操作的能力[4]。如此培養出來的學生難以從書本向臨床平穩過渡。將標準化病人應用于中醫內科學教學中，旨在對學生的四診水平、辨證能力與臨床思維進行提升。劇本按照不同內科病證編寫，包括感冒、心悸、腹痛、水腫、喘病、泄瀉、脅痛、痹證等，對病人的四診表現、病史、陽性體征、情志做出規范。標準化病人進行模擬時，嚴格按照劇本進行，在理解的前提下演繹劇本。對一些疾病的特殊體征，SP應著重演練，以便進行教學時能夠逼真地表演出來。例如在表演肝氣郁滯證的患者時，標準化病人除了要模擬出胸悶、脅肋疼痛、脘腹脹滿等癥狀外，還應做出情志抑郁的神情并伴之以噯氣、嘆息。這樣富有細節的教學過程無疑會提高教學質量，為學生還原一個真實的就診過程，以考察學生的診斷能力、病歷書寫能力、辨證論治能力和處方遣藥能力。麻春杰等[5]將標準化病人應用到本校中醫內科學課程中，發現SP能夠提高學生的積極性，幫助學生鍛煉臨床能力、掌握醫患溝通技巧，形成優秀的職業習慣。調查問卷顯示，標準化病人應用于中醫內科學教學，被廣大師生所認可。楊勤等[6]在高職高專中醫內科學教學中加入SP教學模式，提高了學生的臨床技能和綜合能力，但也存在SP模擬陽性體征有限，模擬病種匱乏等問題，需進一步探索。

2.3 在中醫兒科學教學的應用中醫兒科學是以中醫學理論體系為指導，研究胎兒至青少年時期的小兒疾病防治的一門學科。小兒生機蓬勃，發育迅速，但又有臟腑嬌嫩、稚陰稚陽的生理特殊性。在臨床上，存在查體不合作，父母代述主訴病情，家長不信任[7]等問題。這些問題都加重了醫患溝通的難度，不利于解決醫患矛盾。用標準化病人模擬兒童家長，可以幫助學生提前掌握醫患溝通的方式和技巧，熟悉兒科科室問診、查體方法。余慕雪等[8]將SP家長應用在兒科教學中，發現SP可以根據兒科的科室特性幫助學生完善問診情況、明確問診思路、提高溝通能力。王麗等[9]將標準化病人應用到于中醫兒科學問診技能訓練的實踐課中，發現標準化病人教學組的問診技能成績明顯高于對照組，SP為學生創造了良好的醫患溝通平臺和模擬臨床環境，具有一定的實效性。劉平輝等[10]發現標準化病人教學模式解決了兒科病人病例不足、家長不配合等問題，鍛煉了學生的實踐能力，取得良好的教學效果。但有些特殊病癥無法模擬，對于復雜的病情變化難以演繹，今后標準化病人應向規范化、標準化發展。

2.4 在中醫婦科學教學的應用中醫婦科學主要研究婦女生理病理特點以及婦女疾病的防治。婦科所涉及的生殖器官檢查較私密，對性生活史和夫妻關系的問診較敏感，為臨床的問診與查體增加了困難。這也導致學生實習難度大，學習機會少[11]，不利于學生臨床實踐能力的鍛煉。讓SP對婦科臨床常見病例、典型病例進行模擬，對學生的診斷能力、操作能力、溝通能力重點教學。在如今醫患關系緊張的醫療環境下，應用標準化病人教學模式，可以豐富臨床教學資源，緩解正常醫療工作壓力[12]，提高醫學生教學實習質量。陶莉莉等[13]發現當前的醫療、教學環境急需在婦科教學中引入標準化病人教學模式。其能幫助學生掌握臨床操作基礎，豐富臨床經驗，鍛煉臨床思維，并能對學生實踐過程中的不足進行點評與糾正。黃葉芳等[14]發現在中醫婦科教學中引用學生標準化病人，能夠激發學生學習興趣，提高臨床思維與溝通能力，避免真實患者被多次問診與檢查。中醫婦科學SP教學模式更具有中醫特色，有效地提升了該課程的教學水平。

3 小結

標準化病人對于醫學生的全面培養有著重要應用價值，彌補了傳統課堂教學模式偏向于理論化的不足。標準化病人用于臨床教學做到了理論與實踐相結合，還原臨床情景，教學內容更全面，課堂飽滿度更高，具有明顯優勢。目前，我國的標準化病人尚處在探索階段，SP數量不足，中醫類院校的SP更是少之又少。現存在的主要問題有：1)SP培訓經驗尚不豐富。2)SP的運營與管理模式不成熟。3)SP素質良莠不齊。4)培訓投入成本高，SP流動性大。這需要繼續研究學習，將SP的招募、培訓、教學等環節形成具有統一性、連貫性的整體，探索出具有中醫特色的標準化病人教學應用模式。