田雪飛教授中醫治療再生障礙性貧血伴發結節性癢疹驗案1例*

鄧 哲 田雪飛△ 胡玉星

結節性癢疹又名疣狀固定蕁麻疹或結節性苔蘚，是一種疣狀結節性損害[1]，常多發于四肢，小腿伸側尤其多見，皮損特點為半球狀結節，直徑為1～3 cm，質地堅實，成群或散發，病程長[2]。結節性癢疹的病因尚不明確，可能與免疫因素、神經纖維因素、毛囊因素、心理情緒因素相關，也可因其他疾病并發[1]。本文所報道的結節性癢疹案例由單純紅細胞再生障礙性貧血(以下簡稱純紅再障)而伴發，成人“純紅再障”是一種少見病,其病因與基因缺陷、免疫介導、病毒感染、ABO血型不合異基因造血干細胞移植、藥物、妊娠等因素相關。該患者結節性癢疹的發生與患有“純紅再障”關系密切，西醫療效不佳。臨床中醫治療通常將結節性癢疹分為濕熱風毒證和血瘀風燥證兩類，對于濕熱風毒證多采用祛風除濕解毒法，如用四妙散加全蝎、蒺藜、烏梢蛇等治療，對后者多采用養血活血、祛風止癢為法，選用桃紅四物湯或大黃蟲丸加祛風藥治療。本例患者因為罹患純紅再障數年，氣虛血弱，真陽虛損，所表現的脈證與常見證相差甚遠。

田雪飛老師臨床善用六經辨證思維診治疾病，筆者(第一作者)有幸跟師臨證，田老師認為結節性癢疹臨床雖不多見，但臨床治療時亦可法六經辨證分陰陽兩類，本案即屬于“陰證”范疇，治療當以溫陽為主，輔以補養精血固其本。本文報道運用純中醫治療1例少見的單純紅細胞再生障礙性貧血并發全身結節性癢疹患者，療效顯著，特介紹如下，以饗同道。

2 病例報告

2.1 病案資料患者，女，71歲，2018年4月18日初診。主訴：疲乏氣短5年余，伴全身泛發結節紅斑1年余。病史：患有“單純紅細胞再生障礙性貧血”病史5年余，1年前無明顯誘因四肢遠端出現小指大小紅斑結節，瘙癢劇烈，后漸泛發至全身，奇癢難耐，影響睡眠，全身可見暗紅抓痕，于湘雅醫院確診為“結節性癢疹”，運用抗組胺藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物皆療效不佳，反復發作。現癥見：全身泛發紅斑結節，孤立凸起存在，對稱分布，抓痕及血痂明顯，瘙癢難耐，無破潰滲液。全身乏力，精神差，面色蒼白少華，頭暈，心悸氣短，動則汗出，形寒畏冷較甚，口中易上火，濁氣重，牙齦疼痛且牙齒松動，耳鳴耳聾，夜尿頻多，口干而不苦，飲水不多。食納可，夜寐差，二便正常。舌淡白，苔薄少而胖嫩，脈關尺浮滑而重按無力。檢查：血常規白細胞5.30×109/L，紅細胞1.45×109/L，血小板 456×109/L，血紅蛋白54 g/L，網織紅細胞0.1，MCV:112.3fl，MCH:37.3 pg，MCHC：332 g/L；紅細胞沉降率75 mm/h。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒∶紅= 40∶1,粒系0.59,紅系0.014,紅系增生受抑，早幼紅0.005，中幼紅0.004，晚幼紅0.005，巨核細胞 13個；骨髓鐵染色細胞外鐵陽性，Ham試驗及Coombs試驗均陰性；血清鐵36.6 μmol/L，血清總鐵結合力63 μmol/L。

2.2 診斷及治療診斷：西醫診斷：1)再生障礙性貧血；2)結節性癢疹。中醫診斷：1)虛勞；2)馬疥；證型：血弱精虧，陽虛寒凝證。治法：溫陽化滯，填精養血。處方：陽和湯合腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減。方藥如下：炙麻黃5 g,炮姜10 g,白芥子5 g,鹿角膠10 g,龜甲膠10 g,肉桂3 g,熟地黃25 g,山萸肉25 g,生山藥25 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,白術15 g,淡附片10 g,黃芪30 g,桂枝5 g,白芍10 g,當歸10 g,炙甘草6 g,大棗6 g。此后2月在此方基礎上隨癥加減，陰虛火旺合用黃連阿膠湯；惡心嘔惡合用小柴胡湯；夜尿頻多合用縮泉丸；心悸心慌合用炙甘草湯等。

2.3 療效反饋2月后復診：諸癥改善明顯，全身紅斑結節基本消退，僅散發2～3個，瘙癢已平。全身疲乏無力明顯緩解，面色較前榮潤，頭暈心悸氣短、形寒畏冷顯減，夜尿減少。食納可，夜寐差，二便正常。舌由淡白轉淡紅，苔薄白，脈弦細，重按較前有力。復查相關指標：血常規：白細胞4.04×109/L，紅細胞3.07×109/L，血小板 282×109/L，血紅蛋白114 g/L。骨髓象:骨髓增生明顯活躍,粒∶紅= 3.4∶1，紅系增生好轉占0.22，原始紅細胞0.02，早幼紅0.05,中幼紅0.07，晚幼紅0.08。

3 討論

3.1 抽絲剝繭 撥霧見真純紅再障是再生障礙性貧血的特殊類型, 骨髓中單純紅細胞系統造血功能衰竭，可導致嚴重貧血，屬中醫“虛勞病”范疇，病機為真陽虛衰[3]。本案患者重度貧血，表現為全身疲乏無力，面色蒼白少華，頭暈，心悸氣短，動則汗出，形寒畏冷，牙松齒搖，耳鳴耳聾，夜尿頻多，呈現出一派典型的真陽虛衰之證。同時，因下焦元陽虛衰，腎水不足，造成水火失濟而虛陽化火浮游于上，出現口中易上火且口氣重，牙齦疼痛，口干等，醫者稍有不察，反以清涼滋陰藥物調之，即會更損陽氣，絕無陽回生血之可能。又因精虧血弱，脈絡空虛，正氣失守，風寒濕趁虛入腠理經絡，凝滯發為結節。趙炳南稱其為“頑濕聚結”，歷代醫家多從風、濕、寒、瘀、毒論治[2]。因伴發劇烈瘙癢，醫者稍有不慎則易被迷惑，誤以為濕熱之證，觀前期數位醫家處方，皆從濕熱論治，服藥后諸癥狀反而加重，且引起造血功能的進一步惡化。此患者真陽衰憊，血弱精虧，風寒濕邪入于經絡后，從陰化寒凝痰聚而成類似陰疽之結節。《外科證治全生集》“癰疽總論”中認為氣血虛寒凝滯是陰疽的病機要點[4]。因此當治以溫陽化滯，填精養血。選用陽和湯合腎氣丸合黃芪桂枝五物湯，以陽和湯溫陽補血，散寒通滯；腎氣丸溫補腎陽，化濕行滯；黃芪桂枝五物湯固表養血，溫經通滯，與陽合湯合用一散一補，自然凝滯消散，且無復發之虞。處方配伍有以下特點：1)陽和通腠，溫化寒凝。王維德在《外科證治全生集》中認為“毒即是寒”[5]，陰疽為寒凝腠理，陽和湯中麻黃、肉桂、生姜可溫通腠理、散寒凝毒聚。治陰疽之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝結。腠理一開，凝結一解，氣血能行，行則凝結之毒隨之消矣。更加以白芥子化皮里膜外之痰，則陰疽寒凝毒邪可解，結節性癢疹得以消散。2)溫腎補血，補中寓通。方中以腎氣丸補腎精，溫腎陽，黃芪桂枝五物湯補氣血固表。腎氣丸中以三補與三瀉搭配，補中寓通。并配伍了附片、肉桂，不但可引火歸元，還可與陽和湯中麻黃、干姜共同溫補人體陽氣，相當于激動劑，一是促進補給的氣血及腎精發揮作用，二是溫陽以推動全身氣血津液的流動。此患者重度貧血的同時血小板較高，血液黏稠度高。從中醫角度，此即為脈絡空虛之“血痹”，陽氣虛衰寒凝無以推動血脈運行，而致脈絡痹阻，寒凝血滯。此時切不可過用活血化瘀，活血之藥徒損陽氣，使痹者更痹。應以黃芪桂枝五物湯養榮固表，加一味當歸養血活血，則“血痹”之證可解，此也是補中寓通之意。3)溫陽散寒，引火歸元。此案患者因氣血精虧寒凝，陰氣結于內，而虛火浮于上，因而兼夾了“陽熱”假象，增加了辨證的迷惑性。此時的虛火切忌滋陰降火，當以溫陽散寒之法，補足氣血精，加以附片、肉桂引火歸原，則虛火上浮之象自解。

3.2 立足體質 找準病機此案患者的結節性癢疹具有一定迷惑性，很容易誤入清熱利濕解毒止癢的誤區，但立足于患者體質及基礎疾病，則不難找準病機。陽氣為人體之根本，中醫治病要注重顧護補充人體陽氣，方才能使全身氣血如環無端，貫流全身。遇到“毒結”“血瘀”之類疾病時，不必急于“清、消”施以打擊，當辨明病機，分清陰陽虛實，如為大虛之人，當以補為通，療效往往出其不意。中醫看病應始終立足體質，辨證論治，才能找準病機，藥到病除，希望以此案對同道臨床治療相關疾病有所啟發。