關節鏡下外側支持帶松解結合內側髕股韌帶重建治療無嚴重骨畸形的復發性髕股關節脫位的臨床療效觀察

楊砥 劉炯 趙濱 陳春 肖坤

(貴陽市第四人民醫院關節外科，貴州 貴陽 550002)

復發性髕股關節脫位是臨床比較嚴重的髕股關節疾病，其發病基于不正常的下肢解剖，包括骨與關節發育的畸形、肌肉力量的不平衡等，在此基礎上若受到非常規運動或外傷容易導致脫位。該疾病治療常用手術治療。我院關節外科通過關節鏡下外側支持帶松解結合內側髕股韌帶重建治療無嚴重骨畸形的復發性髕股關節脫位患者15例，取得了較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年9月至2014年7月間收治的復發性髕股關節脫位患者15例，男4例，女11例，年齡19～32歲，平均年齡25.3歲。納入標準：(1)至少2次以上的髕股關節脫位病史；(2)外側支持帶緊張，髕骨內移試驗<1/4髕骨橫徑，髕骨傾斜試驗(+)；(3)恐懼試驗(+)。排除標準：(1)脛骨結節與滑車間溝距離(TT-TG值)>20 mm；(2)Insall指數明顯異常；(3)股骨滑車嚴重的發育不良或畸形；(4)膝周感染；(5)嚴重骨質疏松；(6)骨發育未完成。必要的影像學檢查：(1)屈曲30度位兩股骨后髁重疊的標準側位X片；(2)屈曲30度位的CT及三維重建。

1.2手術方法 麻醉采取腰硬聯合麻醉，麻醉生效后常規在麻醉狀態下再次檢查髕骨內外移程度，檢查髕骨傾斜試驗。內外翻、內外旋屈伸活動膝關節檢查有無髕骨彈跳與脫位。檢查后常規準備大腿根部氣囊止血帶，常規消毒、鋪單。驅血后氣囊止血帶充氣止血。取關節鏡常規前外側入路進入關節鏡觀察關節腔內情況，注意髕股關節尤其是髕骨內側與股骨滑車外側軟骨有無損傷及關節腔內有無游離體。作內側入路對關節進行必要的清理，作外上入路動態觀察髕股關節運動軌跡。關節鏡下等離子刀在髕骨外緣1 cm作縱行切開達皮下，范圍從髕骨上緣1 cm到脛骨結節平面，翻起髕骨>60°。退出關節鏡，作脛骨結節內側斜行切口3 cm，找到半腱肌肌腱，游離脛骨止點，剪斷側束，取腱器完整取出半腱肌肌腱作為移植物，兩端縫線編織縫合。作髕股內緣縱行切口4 cm，顯露達髕骨內緣并切開部分關節囊。髕骨中上2/3標記內側髕股韌帶髕骨固定位置，磨鉆磨出縱行2 cm，寬、深與肌腱直徑接近的約5 mm的骨槽，兩端分別擰入5 mm帶線錨釘。將肌腱中心放入骨槽內，兩端分別白線打結固定，花線上下交叉打結形成縫線橋對腱骨間形成加壓。作股骨內上髁縱行切口4 cm顯露達股骨外側壁，摸到股骨內上髁與收肌結節，在兩點間定位股骨側固定點，導針向股骨外側鉆入達對側，沿導針用6 mm鉆頭鉆孔達對側皮質。肌腱從皮下潛行引導致股骨側，縫線導引2尾端進入隧道內，在對側收緊。反復0°～70°屈伸活動膝關節20次調整肌腱張力，肌腱用可吸收界面螺釘固定。關節鏡從外上入路進入關節腔觀察確認髕股關節運動軌跡正常，髕骨能順利進入引導區且無增加內側髕股關節壓力。作恐懼試驗確定髕骨不能推脫位且能有2/4～3/4髕骨橫徑的外移。關閉各手術切口。

1.3觀察指標 術后康復：術后不限制膝關節的屈伸運動，不限制負重。術后鼓勵在伸膝終末期的主動伸膝運動以訓練股內側肌斜束。術后半年內避免急轉身的運動。術后隨訪：術后1、3、6月門診隨訪，采用術后6月Lysholm評分。

2 結 果

所有患者術后切口一期愈合，未發生感染、神經血管損傷、深靜脈血栓等不良手術并發癥。15例患者獲得6～38月(平均14月)的隨訪，隨訪期間患者均未再次發生髕股關節脫位，無髕骨彈跳、假性交鎖等情況發生。術后6月Lysholm評分由術前的(62.3±4.7)分提高到(93.2±3.4)分，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

對于復發性髕股關節脫位，由于非手術治療存在較高的復發率[1]，目前臨床多主張手術治療。但目前尚沒有一種標準的手術方式能解決所有的髕股關節脫位的問題。臨床醫生往往根據自己對髕股關節的理解來選擇不同的聯合術式。(1)外側支持帶松解：外側支持帶緊張是較常見的一個導致髕骨外側張力增高以及髕股關節外側壓力增加的病理因素。而緊張的外側支持帶內神經的過度分布導致在其受到牽拉和髕股關節軟骨損害后炎性因子的刺激可引起膝前痛[2]。而反復的不良刺激又是導致外側支持帶進一步攣縮的因素[3]，以至于髕股關節炎的加重和髕骨外移趨勢的加重。通過外側支持帶的松解能有效降低髕股關節外側高壓導致的癥狀及降低長期髕股關節外側高壓導致的髕股關節軟骨損害。但單純外側支持帶松解對增加髕股關節側向穩定性的作用有限。復發率高達40%[4]。需聯合其他術式才能提高療效。(2)內側髕股韌帶重建：內側髕股韌帶是髕骨側向穩定的重要靜力性結構，在進入滑車引導區以前(0～30°)能有效限制髕骨向外側移動。其在伸直位到屈曲70°之間是等長的[5]， 87%的髕股關節脫位病例都會造成內側髕股韌帶的損傷[6]。越來越多的醫生愿意選擇內側髕股韌帶重建來治療髕股關節軌跡不良[7]。研究證實，解剖重建內側髕股韌帶能提供比正常髕股韌帶更有力的限制髕骨向外側移位的作用。正常的內側髕股韌帶股骨止點較窄髕骨止點較寬，呈扇形結構。通過髕骨側上下2枚帶線錨釘的固定能使重建的韌帶更接近正常解剖[8]。且用帶線錨釘固定能避免隧道固定法導致的髕骨不完整降低術后髕骨骨折的不良并發癥。錨釘置入時要注意不要穿入髕骨關節面，術中手指摸著關節軟骨是一個簡單可靠地方法。

綜上，該術式僅適用于沒有嚴重骨發育畸形的患者。如果髕骨滑車發育不良可能需要聯合髕骨滑車成型術，若TT-TG值過大或明顯的高位髕骨可能需要聯合脛骨結節轉位才能獲得滿意的療效。