19例橫結腸粘連患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會

高興亮，徐安安，謝曉峰

（1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院 普外科，上海 200011；2.同濟大學附屬東方醫院膽石中心，上海 200120；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 普外科，上海 200021）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著微創技術的進步，腹腔粘連已不再是LC的絕對禁忌證[2]，但橫結腸粘連仍被視為相對禁忌證[3]。為了探究橫結腸粘連的患者行LC的安全性及可行性，本研究回顧性分析上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃埔分院普外科自2012年5月至2019年3月對19例橫結腸粘連患者行LC的臨床資料，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

橫結腸粘連患者19例，其中男10例，女9例，年齡28～78歲，平均（52.2±7.8）歲。其中急性膽囊炎伴膽囊結石6例，慢性膽囊炎伴膽囊結石9例，慢性膽囊炎伴膽囊息肉4例。既往有3次腹部手術史者1例，2次手術史者8例，一次手術史者7例，無手術史但慢性膽囊炎反復發作并發胰腺炎伴腹膜炎者3例。1例3次手術史者既往曾行胃穿孔修補術+闌尾切除術+腸粘連松解術。所有患者入院后常規行肝膽胰脾B超、腹部CT和MRCP檢查，進一步明確診斷。以上患者均無膽道系統結石和腫瘤，但腹部CT全部提示橫結腸粘連。

1.2 手術方法

所有患者術前一晚均行和爽口服腸道準備。常規不留置胃管和導尿管[4]。患者取仰臥位，常規氣管插管全身麻醉，術中頭高腳低稍左傾。禁忌采用氣腹針直接建立氣腹。建立Trocar的位置，一般根據既往手術的切口靈活選擇：（1）如既往手術瘢痕離臍部較遠，則依然以臍部作為觀察孔，直視下開放建立氣腹。沿臍孔內側下緣做弧形切口約10 mm，切開皮膚，切口兩側巾鉗提起腹壁，用尖頭刀片逐層切開直至挑開腹白線，直視下切開腹膜。用手指伸入切口探查，初步了解周圍腹腔內粘連情況。如遇周圍有疏松粘連，可用手指鈍性松解。將Trocar去除內芯直接置入腹腔，充CO2建立氣腹。（2）如既往手術疤痕離臍部較近，則盡可能避開既往切口，在臍部附近采用開放直視方法，靈活選擇觀察孔。（3）根據建立氣腹后觀察到的粘連情況，靈活選擇合適的位置和角度置入操作孔Trocar，數量根據需要而定。（4）術中分離粘連，需酌情使用能量器械，在重要解剖結構處盡可能使用“冷兵器”，防止熱傳導損傷。根據“從疏松到致密，由簡單到復雜，鈍性和銳性相結合，小步逐層推進”的原則，分離粘連，顯露膽囊和膽囊三角。寧破膽囊，勿傷結腸，保護橫結腸。（5）橫結腸粘連松解后，視情況常規順逆結合切除膽囊。

1.3 結果

18例患者順利完成LC，1例因粘連困難主動中轉開腹，術中發現系膽囊與橫結腸內瘺。手術時間42～103 min，平均（61.2±16.2）min。所有患者術后隨訪6個月，均未出現出血、膽道損傷、膽漏等并發癥，術前癥狀均消失。

2 討論

通過回顧性分析該19例患者臨床資料和手術錄像，筆者根據形態及對LC術中操作的影響可以將橫結腸粘連分為兩大類：“覆蓋型”和“幕簾型”，兩種橫結腸粘連對術中操作的應對策略有所不同。

覆蓋型橫結腸粘連：橫結腸及大網膜覆蓋粘連在肝區及膽囊，膽囊被包裹粘連于網膜、結腸，筆者稱之為“覆蓋型”橫結腸粘連。此類粘連，手術操作重點在于仔細分離暴露膽囊及膽囊三角。在分離粘連過程中遵循“從疏松到致密，由簡單到復雜，鈍性和銳性相結合，小步逐層推進”的原則，謹慎使用電凝鉤、超聲刀等能量器械，給予適度張力后尋找疏松間隙逐步逐層顯露。對于致密部分，如血運豐富，游離顯露不得不使用超聲刀時，一定要充分評估熱傳導對鄰近組織的損傷，注意超聲刀使用的時間不能過長，采用較短時間使用超聲刀分離極少組織，一小步一小步，逐層推進顯露的方法。通過縮短每次擊發超聲刀的使用時間，超聲刀刀頭功能面遠離重要結構，來減少熱傳導的影響。切勿損傷橫結腸，寧傷膽囊勿傷腸管，這一點在分離橫結腸粘連和膽囊時需加以足夠的重視。在顯露出部分膽囊后，遵循“由上自下、由淺入深、由右向左、鈍銳結合、順逆結合”[5]的原則，解剖顯露出整個膽囊和膽囊三角。

幕簾型橫結腸粘連：橫結腸及大網膜與腹壁、鐮狀韌帶粘連廣泛懸掛于腹壁，無法觀察到肝區，筆者稱之為“幕簾型”橫結腸粘連。直視開放法成功建立觀察孔是此類型橫結腸粘連的第一步，通過此觀察孔置入的30°腹腔鏡可以全面觀察評估腹腔內的粘連程度，運用腔鏡在比較疏松的粘連處進退硬鏡，建立有效可操作性空間，通往上腹部LC操作區域。然后設計便于操作的主操作孔和副操作孔Trocar置入位置。如果操作困難，可以多置入幾個Trocar，置入相應器械起輔助作用，來分離致密粘連。能否制造通往上腹部LC操作區域的通路是此型手術能否成功的關鍵。一般是寧傷腹壁，不傷腹腔臟器，通常適度下拉粘連臟器形成一定張力，緊貼腹壁仔細分離粘連組織，謹慎使用能量器械，注意避免熱損傷。如果粘連致密又廣泛，分離困難，找不到薄弱點突破，可以避實擊虛，選擇經由左側鐮狀韌帶打通進入肝區通路。分離粘連過程同樣遵循前述原則，操作過程注意切勿損傷橫結腸。此型橫結腸粘連通常膽囊區粘連較輕，順利打通通路進入操作區域后，一般可較順利完成LC。

如果橫結腸粘連致密嚴重，甚至內瘺形成者，解剖游離無明顯界限，腹腔鏡下處理困難，需及時評估風險，主動中轉開腹。避免為腔鏡而腔鏡，造成并發癥。

術后常規根據術中情況，放置負吸引流管l～2根。術后密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量，及時處理可能產生的并發癥。

綜上所述，術前精準評估、充分準備，術中謹慎操作，橫結腸粘連患者行LC安全、可行。