結核重癥監護室真菌感染的危險因素分析

張楠 李琦 潘麗萍

[摘要] 目的 探討分析重癥監護室（ICU）住院肺結核患者真菌感染的危險因素。 方法 收集2015年1月～2016年9月首都醫科大學附屬北京胸科醫院ICU住院的116例肺結核患者的臨床資料，進行回顧性分析，并按照是否合并真菌感染分為真菌組35例及非真菌組81例。采用Logistic回歸分析真菌感染的影響因素。 結果 116例肺結核患者35例發生真菌感染，發生率為30.17%，單因素分析結果顯示，合并糖尿病、肺部其他疾病、咯血、病變范圍>3個肺野、空洞、纖維化、應用廣譜抗生素>1周、糖皮質激素>1周、侵襲性操作及白蛋白水平等10個因素均與并發肺部真菌感染存在相關性（P < 0.05或P < 0.01）。Logistic多因素分析結果顯示，應用糖皮質激素>1周、廣譜抗生素使用>1周、進行侵襲性操作為真菌感染的獨立危險因素，而白蛋白水平為真菌感染的保護性因素（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 ICU住院肺結核患者真菌感染率高，對于長期應用糖皮質激素、進行侵襲性操作、應用廣譜抗生素，低白蛋白水平的患者應警惕真菌感染風險，應及早預防及診治。

[關鍵詞] 肺結核;真菌感染;危險因素;監護室

[中圖分類號] R521? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0074-04

肺結核患者細胞免疫功能下降，營養狀態差，肺組織及氣管結構有不同程度的損傷，而重癥監護室（intensive care unit，ICU）治療的重癥肺結核患者在治療當中，多需要接受比較多的侵襲性操作，應用抗生素等藥物，導致ICU肺結核患者出現真菌感染的可能性大幅度提升。且肺部真菌感染的癥狀容易被肺結核的癥狀掩蓋，易發生誤診漏診，影響臨床治療及患者預后[1]。本研究對ICU治療的肺結核合并真菌感染患者的臨床資料進行回顧性分析，以期從多種臨床因素中篩選出有關的危險因素，為臨床早期診斷和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，連續收集2015年1月～2016年9月在首都醫科大學附屬北京胸科醫院（以下簡稱“我院”）ICU住院的116例肺結核患者臨床資料。本研究獲得我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

ICU收治重癥肺結核的標準：按照《肺結核診斷標準（WS288-2008）》[2]及《實用結核病學》[3]診斷肺結核患者。同時病變占據≥3個肺野，有空洞或嚴重并發癥。肺真菌感染診斷參照《肺真菌病診斷和治療專家共識》[4]，患者均為氣管鏡下所取得的支氣管肺泡灌洗液或痰液中找到真菌菌絲和孢子，同時排除口腔污染情況，并符合以下情況：①基礎肺病以外呼吸道感染癥狀加重者;②肺部影像學有滲出性或者菌球等改變;③存在真菌感染的誘導因素。

1.3 觀察指標

一般人口學資料：①包括性別、年齡、營養狀況、吸煙史、APACHE Ⅱ評分[5]等;②肺結核情況：類型、發病病程、肺部病灶范圍、肺結核初復治、痰菌、影像學特點等;③臨床癥狀;④合并糖尿病、肺部其他疾病（指合并下列≥1種：非真菌性肺炎、支氣管擴張、慢支肺氣腫、胸腔積液、肺塵埃沉著病、肺癌）;⑤治療情況：侵入性操作（指下列≥1種：氣管切開、密閉式吸痰、留置導尿、纖維支氣管鏡、肺部穿刺活檢、胸腔穿刺）、廣譜抗菌藥物及糖皮質激素應用情況;⑥血常規、血生化等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。真菌感染相關的獨立因素進行Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU肺結核并發肺部真菌感染的單因素分析

ICU收治的116例肺結核患者中合并侵襲性真菌感染35例，發生率為30.17%，其中白色念珠菌19例，光滑念珠菌13例，曲霉菌3例。35例真菌感染患者中6例患者入ICU時已經明確真菌感染，29例患者為入ICU后檢查發現真菌感染。35例患者中合并肺部感染21例。

肺結核合并真菌組與肺結核合并非真菌組比較，真菌組的合并糖尿病、肺部其他疾病、咯血比例，影像學表現病變范圍>3個肺野、空洞、纖維化，應用廣譜抗生素治療>1周、糖皮質激素治療>1周比例，侵襲性操作比例均高于非真菌組，真菌組患者白蛋白水平低于非真菌組，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。而兩組間其他指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 ICU肺結核并發肺部真菌感染的多因素分析

將所有差異有統計學意義的因素進行Logistic多因素分析，變量賦值表見表2，發現應用糖皮質激素、進行侵襲性操作、廣譜抗生素的應用及白蛋白水平差異有統計學意義（P < 0.05），其中應用糖皮質激素、進行侵襲性操作、應用廣譜抗生素的OR > 1，這3個因素是ICU肺結核患者并發真菌感染的獨立危險因素，而白蛋白水平的OR = 0.95，顯示隨白蛋白水平的升高，ICU肺結核患者并發真菌感染的概率降低，白蛋白水平是真菌感染的相對保護性因素。見表3。

3 討論

真菌屬于條件致病菌，在某些因素的作用下，導致機體免疫功能受損，進而導致真菌感染。肺結核患者免疫功能下降，尤其是呼吸系統的防御能力顯著降低，因此一些寄生于口咽部的真菌非常容易通過呼吸道侵入機體內部，引發真菌感染[6]。且ICU病房患者病情更為嚴重，疾病復雜，病程長，更易發生真菌感染。因此對于ICU肺結核患者發生真菌感染的危險因素的研究值得進一步探討[7-8]。

據報道肺結核合并真菌感染的發生率約為15%[9]，本研究ICU收治的肺結核患者真菌感染的發生率為30.17%，較普通住院患者發生率高。考慮與ICU救治的肺結核患者病情較普通病房更嚴重、更復雜相關。本研究發現ICU救治的肺結核患者，合并真菌感染的患者糖尿病、合并肺部其他疾病、應用廣譜抗生素>1周應用糖皮質激素、侵襲性操作、咯血、病變范圍>3個肺野、空洞及纖維化比例高于非真菌組，白蛋白水平低于非真菌組。考慮危險因素之間存在相互作用，對上述10項因素進行Logistic多因素分析，最終篩選出應用糖皮質激素>1周、進行侵襲性操作、應用廣譜抗生素>1周會增加患者真菌感染風險，而白蛋白水平是真菌感染的相對保護性因素。這與綜合ICU病房患者發生真菌感染危險因素的研究結果基本一致[10]。

糖皮質激素是一種免疫抑制劑，可減少單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞（特別是CD4+細胞）數量，改變體內炎癥細胞的分布，通過多個途徑影響機體的免疫力，進而影響了人體對真菌的易感性[11]。且肺結核患者因肺部處于慢性消耗狀態，支氣管黏膜上皮受損，更易致病原微生物菌群紊亂造成真菌迅速滋生，從而繼發真菌感染[12-13]。本研究結果顯示，肺結核合并真菌感染患者應用糖皮質激素率為25.71%，遠高于非真菌組的2.47%，糖皮質激素的應用為ICU肺結核患者合并真菌感染的獨立危險因素。

本研究發現進行侵襲性操作、廣譜抗生素應用>1周是并發真菌感染的獨立危險因素。正常人體存在固有的菌群能抑制真菌的生長，并且阻止真菌與黏膜上皮黏附[14]。長期使用廣譜抗菌藥物可能破壞體內的正常菌群，導致機體黏膜屏障受損，引起侵襲性真菌感染的發生，抗結核藥物的聯合應用可能同樣破壞體內的正常菌群，進而增加真菌感染發生的風險[15-16]。同時侵襲性操作能破壞皮膚和黏膜的屏障功能，使得人體正常的生理防御屏障失去作用，為真菌的播散、移位創造有利條件，導致各種病原菌直接入侵[17]。

營養不良是重癥患者普遍存在的臨床現象，白蛋白是評估營養狀況的主要指標，ICU患者高代謝狀態導致營養消耗增加、患者自身多種因素導致營養攝入不足、同時肺結核為營養不良相關消耗性疾病，因此ICU結核患者發生營養不良的風險極高[18]。營養不良、蛋白質不足能使抗原-抗體結合反應和補體濃度下降，免疫器官萎縮，T淋巴細胞尤其是輔助性淋巴細胞數量減少，吞噬細胞發生功能障礙，自然殺傷細胞對靶細胞的殺傷力下降，進而導致細胞免疫功能低下，結核病情控制差，更易合并其他感染[19-20]。因此早期評估患者的營養狀態，給予合理的營養支持治療有助于維持組織器官正常代謝，可在一定程度上預防感染和提高抗感染的效果。

總之，長期應用糖皮質激素、進行侵襲性操作、應用廣譜抗生素、低白蛋白水平是監護室肺結核患者真菌感染的危險因素。全面了解引起肺部真菌感染的危險因素，早期診斷、及時抗真菌治療對防治肺部真菌感染有重要意義。

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（收稿日期：2018-08-06? 本文編輯：金? ?虹）