社區醫生綜合干預對骨質疏松患者防治效果的Meta分析

許紅 劉璋寅 陳剛 黃良波

[摘要]目的 系統評價社區醫生綜合干預對骨質疏松患者的防治效果，為推動社區開展骨質疏松干預提供依據。方法 計算機系統檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫中對骨質疏松患者進行社區綜合干預防治的相關研究，檢索時限均從建庫至2017年12月，同時補充檢索納入文獻的參考文獻。對符合納入標準的隨機對照試驗（RCT）由兩位評價員按Cochrane系統評價的方法，獨立進行資料提取、質量評價并交叉核對后，采用RevMan 5.35軟件進行 Meta分析。結果 共納入8篇RCT，1068例受試者納入研究。結果顯示，綜合干預組的腰椎骨密度值明顯高于對照組，差異有統計學意義（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001）;綜合干預組的生活質量總評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001）。結論 通過對骨質疏松患者進行追蹤式社區綜合干預可以顯著提高患者的骨密度值，改善其生活質量，在一定程度上起防治骨質疏松的作用。

[關鍵詞]社區;綜合干預;骨質疏松;Meta分析

[中圖分類號] R681? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0020-04

原發性骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結構退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險性增加的一種全身性骨骼疾病，是機體自然衰退、老化過程的一種表現。在中國，65歲以上的老年人半數以上患有骨質疏松癥。骨質疏松已成為了一個嚴重影響老年人生命質量，并造成嚴重社會及經濟負擔的疾病。在我國老齡化程度不斷加深，骨質疏松癥已經成為當今社會影響居民健康的嚴重的公共衛生問題。目前的研究表明骨質疏松的發生、發展受遺傳、飲食、運動、激素、生活方式等多因素的影響。本研究收集社區綜合干預對骨質疏松的干預效果的研究，使用Meta分析的方法進行定量分析，評價社區綜合干預對骨質疏松患者的防治作用，為骨質疏松的防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1納入對象

根據2017年原發性骨質疏松癥診治指南診斷標準，納入診斷為骨質疏松的病例，結局指標需有骨密度測定的結果，排除合并其他重癥疾病的研究。

納入社區干預對骨質疏松患者防治的相關研究的隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏，語種限中、英文。

1.2干預措施及結局指標

本研究的社區綜合干預措施為醫生對骨質疏松患者開展系統性專業化措施，包括長期的追蹤式個性化規范化用藥、健康知識宣教、定期電話或郵件訪問、鈣和維生素等元素補充、飲食和生活習慣干預。對照組僅采用門診常規診治，門診宣教、定期隨訪處理。

由于當前相關研究開展較少，納入文獻中提取的主要結局指標為量化指標：①腰椎骨密度;②SF-36量表的生活質量評分;③疼痛視覺模擬評分（VAS）。

1.3 檢索策略

參考Cochrane協作網制定的RCT檢索策略，以“骨質疏松、干預、健康教育、Osteoporosis、Intervention、health education”等為中、英文檢索詞，計算機系統檢索PubMed、 EMbase、Cochrane Library、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫中家庭醫生干預和未干預居民骨質疏松防治的相關研究，檢索時限均從建庫至2017年12月，并輔以追溯納入文獻的參考文獻。

1.4資料提取和文獻質量評價

資料提取和文獻質量評價：兩名研究者根據納入和排除標準進行篩選文獻、提取數據及評價納入研究的方法學質量，如遇分歧，通過討論或交由第3位研究者確定。方法學質量評價參照Cochrane系統評價員手冊5.3.5評價標準，對隨機分配方法、分配隱藏、盲法、數據缺失、選擇性報告結果及其他偏倚進行評價。

1.5統計學方法

兩名評價者獨立錄入數據，交叉核對，使用RevMan 5.3.5軟件進行Meta分析。計數資料則采用比值比（OR）及其95%CI表示。對各研究進行異質性檢驗，如不存在異質性或異質性較小（I2≤50%，P≥0.1），采用固定效應模型計算合并效應量;反之，若異質性較大（I2>50%，P<0.1），分析異質性產生的來源和原因，如僅有統計學異質性時，采用隨機效應模型合并效應量，否則僅行描述性分析。

2結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻1596篇，英文文獻578篇，中文文獻1018篇。最終納入8篇[1-8]RCT研究，全部為中文（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征

本研究共有8篇[1-9]RCT研究，共有1068例患者納入研究，主要結局指標包括骨密度、生活質量評分及疼痛評分的變化情況，納入研究的基本特征見表1。

2.3納入文獻的質量評價

根據Chochrane評價手冊對納入的研究進行質量評價，結果如圖2～3所示。

2.3 Meta分析結果

2.3.1綜合干預對骨質疏松患者腰椎骨密度指標效果的影響? 8項研究[1-8]報道了綜合干預，各研究結果間存在一定程度上的統計學異質性（P=0.03，I2=54），采用隨機效應模型。結果顯示，腰椎骨密度值差異有統計學意義（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001），提示綜合干預組骨質疏松患者的腰椎骨密度明顯高于對照組（圖4）。

2.3.2綜合干預對骨質疏松患者生活質量的影響? 4項研究[1，4，6，8]報道了綜合干預對骨質疏松患者SF-36量表生活質量總評分的影響，各研究結果間存在一定程度上的統計學異質性（P<0.001，I2=86），采用隨機效應模型。結果顯示，生活質量總評分差異有統計學意義（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001），提示綜合干預組骨質疏松患者的生活質量總評分明顯高于對照組（圖5）。

2.3.3綜合干預對骨質疏松患者疼痛評分的影響? 2項研究[1，4]報道了綜合干預對骨質疏松患者VAS疼痛評分的影響，各研究結果間存在較大的統計學異質性（P<0.001，I2=99），采用隨機效應模型。結果顯示VAS疼痛評分差異無統計學意義（MD=-1.72，95%CI：-3.99～0.54，P=0.14），提示綜合干預組骨質疏松患者的VAS疼痛評分與對照組差異無統計學意義（圖6）。

2.3.4 社區綜合干預對骨質疏松患者健康知識、行為方式的影響? 林華等[3]的研究顯示通過綜合干預，骨質疏松患者的知信行3個方面明顯改善。羅展鵬等[8]的研究表明經過1年的綜合干預組的骨質疏松健康知識水平明顯高于對照組。杭富榮等[6]的研究顯示通過綜合干預，骨質疏松患者的自我保健意識及行為方式明顯提高。以上結果提示通過對骨質疏松患者的健康宣教、生活及行為方式干預可以從一定程度上提高其健康知識水平，改善其行為及生活習慣。

3討論

骨質疏松癥是一種慢性、進行性發展的以骨量和骨微結構下降為特征并易發生骨折的疾病，早期癥狀輕微而容易被患者忽視，存在知曉率低、治療率低、依從性低、控制率低等特點。多數原發性骨質疏松為非特異性臨床表現，如腰腿痛、骨痛、肌肉抽搐等，診斷主要依靠X線檢查和骨密度測定。隨著患者的年齡增加，其骨丟失增加，跌倒和骨折發生率也增高，骨折及由于骨折引起的并發癥已成為老年人的主要致殘和死亡原因之一[9-10]。骨質疏松癥的確切病因迄今尚未完全明了，一般認為與先天遺傳和后天環境因素有關，而營養失衡、不良嗜好和缺乏體育鍛煉是誘發此病的重要可控環境因素[2]。

隨著我國老齡化社會的來臨，骨質疏松癥已經成為非常嚴重的公共衛生問題，其不僅給中老年人群帶來身體和精神上的雙重痛苦，同時也給社會帶來了巨大的負擔。 有研究顯示，國內中老年男性患病率達到7.8%，女性患病率更高，為36.3%，因此，中老年人骨質疏松的防治應該引起足夠的重視[4]。

骨質疏松癥作為一種需要科學認識、規范管理的慢性疾病，目前國人對骨質疏松知曉率較低，且很多人對骨質疏松癥的認識存在誤區。骨質疏松的改善需要一個長期的治療過程，患者的依從性很難保證，這就使骨質疏松患者經過常規門診隨訪干預后的治療效果較差，在積極治療骨質疏松癥和預防骨折的同時應大力開展社區的一級干預，加強社區的干預與強化健康教育及行為方式干預[11]。研究表明骨質疏松與不良行為及生活習慣具有密切關系，因此在藥物治療的同時給予健康教育顯得尤為必要，通過行為方式、生活方式和心理疏導的綜合干預對骨質疏松具有良好的效果[12-15]。本研究通過Meta分析發現社區綜合干預對骨質疏松的防治具有明顯效果，通過社區干預開展健康教育和知識宣傳能提高簽約居民對骨質疏松相關預防保健知識的知曉率。通過個性化的藥物治療、處方干預能更有針對性地對患者提供醫療服務，通過生活方式和行為干預，使患者改變可能導致或加重骨質疏松的不健康行為習慣，更積極地尋求預防和治療疾病的方法，也推進了疾病好轉和治愈的進程。

因本次納入的8篇文獻數量較少，各研究之間存在一定的異質性，對RCT規范的遵循程度也有待提高。由于納入研究只有8篇，故沒有利用漏斗圖進行發表偏倚分析，且由于當前社區綜合干預對骨質疏松的對比研究還不是特別多，大多數文獻在干預手段的量化指標不能完全統一，部分文獻對干預方法的描述較模糊，在合并分析時可能產生一定的偏倚。隨著相關研究的不斷深入，更多RCT研究結果的發表將會對本研究后續的完善提供更科學的資料。

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（收稿日期：2018-09-13? 本文編輯：許俊琴）