精準扶貧中新農合大病醫療保險問題與對策

康偉立

關鍵詞：精準扶貧;大病醫療保險;對策

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2019年1月9日

在我們現在正在進行的全面建成小康社會的事業中，建立健全新農合大病保險醫療保險制度應從經濟社會發展實際出發，以普惠的醫療保障為目標，以制度完善為根本，構建起城鄉一體化的醫療保障體系。城鄉一體化的醫療保障體系的建立與完善，則要充分考慮到醫療保障服務制度建設、服務質量建設、配套服務建設等各方面要求。在精準扶貧工作中，應把經濟扶貧與衛生扶貧結合起來，努力解決困難群體的精準扶貧問題，組織實施醫療救助計劃，解決困難群體的大病醫療保障問題。完善醫療救助資金的運行機制，公開運行流程、提升使用效率，有效解決農民尤其是弱勢群體患病尤其是患大病之后，“因病致貧”、“因病返貧”現象。

一、精準扶貧中新農合大病醫療保險現狀

（一）精準扶貧工作現狀。在調研中發現，河北省在精準扶貧工作尤其是貧困戶建檔立卡工作中，貧困底數不清、情況不明的現象依然存在。突出表現為：

1、對部分貧困群眾的致貧原因未做到精準識別。例如，在建檔立卡工作中，對貧困戶家庭開支情況、勞動力情況、致貧原因以及脫貧愿望等詳細信息，存在收集不準確、不充分的現象，不利于靶向治療、精準幫扶。

2、精準扶貧數據信息共享平臺尚未建立，對扶貧項目資金的實施成效缺乏精準監測。雖然河北省構建了融扶貧辦、民政、統計、財政、發改等多部門于一體的信息共享平臺，但由于相關信息錄入不及時，每個貧困村、貧困戶實施了哪些扶貧項目？投入了多少扶貧資金？扶貧措施取得了什么成效？帶動農戶增收多少？等等，缺乏令人信服的數據監測，扶貧信息中定性的內容多，定量的內容少，尚未做到精準監測、動態管理。

（二）新農合大病醫療保險現狀。就河北省貧困人口的新農合大病醫療保險來說，目前貧困人口“三重醫療保障”政策已覆蓋全省范圍，政策推廣普及迅速、順利，惠民效果明顯。針對特殊群體的特殊需求，大病醫療保險取消起付線，客觀上使這類人群所享受的實際賠付比率升高，且封頂線也提升至50萬元。經過一年多來的運行，河北省貧困人口三重醫療保障政策不僅實行時間早、保障力度大，且配套政策完善，各市縣“三重保障”一站式服務機制已經初步建立。

以唐山市為例，2018年唐山市取消大病保險的起付線，把住院費用起付線降低50%;慢病簽約服務率達100%;推行大病患者住院醫療“先診療后付費”制度，在全省范圍內率先將此制度實施范圍由縣域擴大到市級所屬8個定點醫療機構;推行“一站式”即時結算;建立完善基本醫保+大病保險+醫療救助+商業補充保險的“四重保障”制度。

二、新農合大病醫療保險相關制度存在的問題

結合精準扶貧的實施，新農合大病醫療保險還存在一些問題有待進一步完善，主要表現在：

（一）針對因病致貧問題的政策不多，可操作性不強。健康扶貧政策宣傳不到位，降低了滿意度。49.3%的受訪人提出，貧困戶對健康扶貧政策不能及時全面了解，尤其是醫保報銷政策專業性很強，程序很復雜，貧困人口受年齡和素質所限，對具體政策了解不清。由于政策宣傳不深入，不少群眾不清楚醫療保障救助政策及辦理流程。

（二）醫療支出增長過快，醫療衛生服務滯后

1、農民醫藥費用支出增長過快。據統計，2015年唐山市農民平均純收入為13，935元，然而據全國衛生部門統計，2015年全國醫院次均門診費用為233.9元，人均住院費用為8，268.1元，日均住院費用為861.8元。農民醫療醫藥費用支出負擔迅速增長、負擔過大，已經大大超過了農民的經濟承受能力，對于老年人、殘疾人、大病患者等群體來說更是如此。

2、農村醫療衛生條件嚴重滯后。我國的醫療保險政策一直鼓勵群眾就近問醫看病，但實際上由于基層醫療衛生尤其是農村基層醫療衛生服務能力偏低的情況一直沒能得到有效解決。農村醫務工作者嚴重短缺，有些農村空心化嚴重，村衛生室利用率低，養不住村醫;鄉鎮衛生院醫療水平低，醫療設備短缺，缺乏基礎醫療服務能力。基層醫療機構服務能力弱。基層醫療機構普遍存在臨床骨干醫師、醫技人員缺乏，村醫年齡偏大，醫療設備落后等問題。同時，受基層藥品網采限制，基層衛生院患者經常使用的一些藥品，網采到位率不足60%，有些偏遠的地區就是采購上了，醫藥公司配送也不及時，甚至不予配送，日常藥品都無法得到保障，也就根本不能保障農村的公共衛生，群眾對此意見很大。

（三）醫療保險體系割裂，大病保險難保大病。由于我國目前業已建立的醫療保險體系，分別由不同部門管理，城鎮職工、城鎮居民由人社部門管理，新農合由衛生部門管理，大病保險大多由商業保險公司經辦，“大病難保”，對重大病患者的健康扶貧政策有待完善。31.1%的受訪人提出，重大病患者往往需要到大城市、大醫院就醫，導致醫療花費大，但是受限于現行分級診療制度，在大城市、大醫院的醫保報銷比例反而降低了，此外還有很多價格昂貴的藥品和診治不在報銷范圍內，無法報銷，難以解決因病致貧返貧問題。

（四）政策設計存在缺陷

1、政策范圍有限。一是部分醫保常用藥品的使用受到政策約束限制。2017年9月，新藥品目錄實行后，血栓通、雙黃連注射液、血塞通、丹參、參麥、紅花、燈盞花、脈絡寧、清開靈等部分基層群眾常用藥品，僅限二級以上醫院使用，給基層參?；颊邘順O大不便，特別是對于偏遠地區的貧困患者來說，到縣城取藥有著很大的現實困難;二是目前大病醫保的報銷病種范圍相對還是有限，并未涵蓋發病率日益增高的罕見疾病。由于國家確定大病醫保報銷病種的手續比較繁雜，而且確定報銷病種的過程比較繁瑣，身患罕見疾病參保人群的經濟壓力依然很大。

2、政策缺乏有效性?！靶〔〈蟊！保瑢ω毨舳档走^度問題顯現。健康扶貧政策有“四道保障”，在實際工作中出現有的貧困戶在縣鄉醫院住院就醫基本不花錢，甚至還能掙點住院補貼，省掉采暖、納涼、水電等費用，這導致部分貧困戶不需要住院也住院，該出院賴著不出院，致使醫院床位緊缺，造成公共衛生資源的浪費。而且醫保兜底過度也加劇了非貧困戶的攀比、不滿情緒。

三、對策建議

鑒于以上分析，提出以下幾點具體建議：

（一）加大宣傳力度。基層干部和駐村工作隊、幫扶責任人應加大入戶走訪和健康扶貧政策的宣講力度，讓貧困戶了解可以享受什么樣的保障政策。但是，由于醫保報銷專業性很強，程序復雜、不易簡化，建檔立卡貧困人口錄入扶貧數據系統后，系統會依據相關規定自動生成票據和費用。因此，在驗收考核中，不應就此問題對基層幫扶人員提出過高要求，而應強化行業部門的宣傳責任，開通咨詢熱線，針對具體情況和不同困惑，給予專業解答。利用各種新聞媒體和平臺，廣泛宣傳醫療保障救助扶貧政策，讓貧困人口知道政策框架、報銷流程、服務電話等信息。

（二）加強統籌協調，構建多層次的精準扶貧治理體系

1、建立精準防貧機制。盡管河北省當前精準扶貧、脫貧工作已取得較大成效，但同時還要清醒地看到，現有脫貧往往具有脆弱性和反轉性的特征，很多是在外力扶持或輸血機制作用下實現的，并沒有形成真正的內在造血機制。尤其是“兩非戶”，是距離貧困線最近的群體，一有風吹草動，很容易重新成為貧困人口。因此，各地在強力推進精準脫貧的同時，必須高度重視和積極推進精準防貧。必須把精準防貧放在突出位置，進一步加強統籌協調，加快完善大病保險與其他制度的銜接機制，形成協同優勢，發揮保障作用，努力防止農村貧困人口因病致貧、因病返貧。

2、健全精準識別機制。必須把精準識別放在第一位，這是確保政策和成效精準的前提和基礎，甚至會起到事半功倍的效果。健全精準識別機制，對貧困信息摸清摸透。重點依托縣鄉村專職扶貧工作人員、駐村幫扶工作隊、貧困村基層組織等力量，深入到戶，詳細調研，力求收集到最真實、最詳盡的貧困信息，并在摸清貧困底數的基礎上，分析梳理貧困村、貧困戶的致貧原因，做到一戶一臺賬、一村一作業圖。首先要把因病致貧的“病”弄清，得了什么病，到了哪種程度。對“因病致貧、因病返貧”對象進行精準統計和精準管理，實現精準扶貧對象因病致貧原因及時發現、及時干預機制。重點依托縣鄉村專職扶貧工作人員、駐村幫扶工作隊、貧困村基層組織等力量，深入到戶，詳細調研，力求收集到最真實、最詳盡的貧困信息，并在摸清貧困底數的基礎上，分析梳理貧困村、貧困戶的致貧原因，做到一戶一臺賬、一村一作業圖。

（三）提升醫療服務水平

1、提升疾病預防水平。要樹立健康意識，使農民具有健康的生產生活方式，提升身體素質，提升疾病預防水平，對疾病采取“預防為主，防治結合”的思路，盡可能少生病、不生病。在有限的醫療保障資金和無限的醫療資源需求之間永遠存在著矛盾和沖突，要想解決這種矛盾和沖突。在日常生活中做好積極的預防工作，降低疾病的發生概率，那么就會減輕貧困群眾、醫療衛生事業、公共衛生服務體系以及醫療保障方面的壓力，既使自身免遭疾病的痛苦、經濟的壓力，還可以將國家有限的資源得到更加合理的利用。

2、加強縣鄉醫療衛生服務力量。村級衛生室現在處于一個比較尷尬的處境，衛生室硬件設施好建，肯扎根農村又有一定專業技能的村醫難養，尤其是空心化嚴重的農村，這種情況更為普遍，更是養不住、留不下村醫。因此，建議適度整合村級衛生室的設置，提高鄉鎮衛生院醫療服務水平，提高鄉鎮衛生院醫務人員待遇，綜合提升基層醫療服務能力。同時，結合各鄉鎮的人口規模、轄區面積，加大120救護車配備數量，以方便患者就醫、轉院，彌補鄉鎮醫療短板。

3、改進管理服務。一是人社部門根據實際情況降低慢性病認定的醫療機構門檻。對貧困人口提供鄉鎮衛生院慢性病診療和購藥記錄的給予認定。對“18+4”的慢性病病種，取消評定限制，幾種滿足條件就評幾種，門診慢性病定點應不少于2家醫療機構;開辟貧困人口慢性病評審綠色通道，縮減時間成本，提升服務效率，做到隨來隨受理，及時組織評審，認定即享受待遇。主動上門服務，為貧困人口提供親情幫助;二是財政、人社、民政、扶貧、衛生等部門，參考借鑒行政審批集中審批的模式，進一步強化“一站式”服務，健全統一的結算機制和財政資金撥付運轉機制，確保協調聯動、迅速及時。

4、引導社會慈善組織積極參與。充分發揮社會慈善保障民生的重要補充作用，進一步完善醫療保障救助資金的籌資機制，將政府的醫療保障救助投入與社會慈善捐助有機融合，鼓勵和支持社會慈善組織參與到貧困人口醫療保障救助活動中來，充分發揮其融資的補充作用，形成公眾捐贈的激勵機制。

（四）完善重大疾病保險制度和醫療救助制度

1、加大對醫療救助的財政投入。對醫療救助資金的規模根據經濟社會發展情況適時、適當擴大，繼續對建卡貧困人群參加基本醫療保險的個人繳費部分實行補助，并對各級財政的分擔比例作出明確規定，確保全部貧困人口都能夠享受到大病醫療保險。每年從精準扶貧專項資金中安排部分資金專項用于衛生事業的發展，充分發揮政府在提供公共衛生、基本醫療服務和基本醫療保障中的主導作用。各級各有關部門應認真履行職責，在精準扶貧中強化“四個意識”，使好政策落實、落地。

2、解決醫保錯位問題，加強對重大疾病的醫保力度。針對“小病大保、大病難保”的醫保錯位問題，和“貧困戶過度醫療，非貧困戶不敢醫療”的保障落差問題，建議重大疾病醫療保障和醫療救助要擴大惠及范圍，對貧困農戶和邊緣戶實施兜底保障，從而提高有限醫保資金的使用效益，根治“因病致貧”痼疾。

3、解決基層醫療機構缺醫少藥問題。對醫保用藥限制問題，建議有關部門在貧困縣鄉鎮衛生院取消醫保用藥限制，方便貧困群眾就地就近就醫。對網采平臺配送不到位問題，建議有關部門盡快監督解決，切實提升配送質量、效率。對基層醫療機構人員少、服務能力不強問題，建議有關部門演研究政策，對貧困群眾在鄉鎮衛生院住院期間需到縣級醫院檢查所產生的費用，納入到同次住院醫保支付范圍，方便群眾看病就醫，暫時緩解基層醫療機構人員少、服務能力不強問題。建議編制、人社、衛計委等部門研究政策，提高基層醫療設施水平，鼓勵醫務人員去往基層醫療機構的積極性，充實基層醫療機構人員力量，提升工作人員服務能力和水平。