結腸息肉大小、異型增生與胃發生腸上皮化生的相關性分析

高 智，屈亞威，劉海峰,

胃癌是常見的消化道腫瘤，其發病率在全球中位居第四位，在癌癥死亡原因中位居第二位[1]。在胃癌分型中，腸型胃癌是最常見的亞型，此分型來源于腸型胃癌的Correa級聯反應模式;在此模式中，正常胃部組織被幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染后經過微小黏膜病變逐步發展為胃炎、萎縮性胃炎、胃腸上皮化生(gastric intestinal metaplasia，GIM)，之后出現異型增生最終導致腸型胃癌的發生[2]。雖然有許多針對胃癌的治療方案，但是多數胃癌患者仍因錯過最佳治療時期而縮短其生存時間;因此，需在胃癌形成前進行早期干預，對于存在癌前病變，如GIM的患者應進行長期隨訪[3]，以避免胃癌的發生。

HP感染是GIM發生的主要危險因素。研究[4]結果表明，HP感染也與結直腸息肉和結直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發生有關，HP感染可增加結直腸息肉和CRC的發病率。基于此，國外學者針對結腸息肉與GIM之間的關系進行研究，證實了結腸高級別上皮內瘤變是GIM的危險因素[5]。為進一步研究結腸息肉與GIM之間的關系，該研究對入組患者的結腸息肉發病部位、大小、數目、有無HP感染等因素進行統計分析，旨在總結分析結腸息肉的發生對GIM的影響，分析結腸息肉與GIM之間的相關性。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性研究2017年1月～12月在武警總醫院消化內科同時行胃鏡和腸鏡檢查患者的臨床資料，根據納入與排除標準共入組患者資料757例。根據胃鏡下表現、醋酸染色或病理活檢作為診斷GIM的標準，將其分為GIM組(n=397)與無GIM組(n=360)，其中以胃鏡下表現及醋酸染色診斷GIM者136例，病理活檢診斷GIM者261例。收集兩組患者的一般情況與腸鏡檢查結果，包括性別、年齡、是否存在結腸息肉以及結腸息肉的部位、大小、數量和息肉有無異型增生。其中結腸息肉的部位分為3種，將位于橫結腸、肝區、升結腸以及盲腸部位的息肉定義為近端結腸息肉；位于直腸、乙狀結腸、降結腸和脾曲的息肉定義為遠端結腸息肉；近端及遠端結腸均出現息肉者定義為全結腸息肉。息肉的大小分為4級，Ⅰ：<0.5 cm，Ⅱ：0.5～1.0 cm，Ⅲ：1.0～2.0 cm，Ⅳ：>2.0 cm。息肉數目分為2種，單發：息肉數目為1枚，多發：息肉數目≥2枚。異型增生以組織病理學檢查為標準。

1.2納入與排除標準納入標準：① 年齡>18歲；② 于3 d內同時行胃鏡與腸鏡檢查。排除標準：① 長期服用抑酸劑與抗生素或正在進行HP根治者；② 腸道準備不足者；③ 炎癥性腸病者；④ 家族性腺瘤性息肉病者；⑤ 胃癌或結直腸癌者。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.3方法HP檢測采用C13呼氣試驗法，于內鏡檢查前1天進行檢測。患者于腸鏡檢查前1天進食流質飲食，晚8時口服果導片0.4 g，檢查當日4時口服聚乙二醇電解質散24盒，溶于2 000 ml水中，分次口服，首次口服600 ml左右，之后每隔15 min口服250 ml至排出清水。患者于胃鏡檢查前20 min口含鹽酸利多卡因膠漿0.2 g，10 min后行胃鏡檢查，根據胃鏡下醋酸染色診斷或內鏡下活檢后組織切片HE染色診斷患者是否出現腸化。

2 結果

2.1一般資料共納入757例患者，GIM組397例，無GIM組360例，兩組間性別及年齡比較差異有統計學意義(χ2=5.237，P<0.05；t=11.809，P<0.05)，進一步將年齡分為≥50歲與<50歲兩組，兩組中年齡≥50歲的患者例數比較差異有統計學意義(χ2=172.949，P<0.05)，兩組間HP感染發生率比較差異有統計學意義(χ2=86.882，P<0.05)，見表1。

2.2兩組結腸息肉生長情況的統計分析經統計分析，GIM組結腸息肉發病率(χ2=5.487，P<0.05)、異型增生發生率(χ2=15.640，P<0.001)均高于無GIM組，兩組比較差異有統計學意義。見表2。兩組間結腸息肉生長部位比較差異無統計學意義(χ2=6.646，P>0.05)，見表3。兩組間息肉生長大小的差異有統計學意義(χ2=11.525，P<0.05)，見表4。在GIM組中，單發息肉者46例(11.6%)，多發息肉者61例(15.4%)，均略高于無GIM組，但兩組間息肉發生數目比較差異無統計學意義(χ2=5.133，P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者結腸息肉發生率及異型增生發生率比較[n(%)]

表3 兩組患者結腸息肉的生長部位比較[n(%)]

表4 兩組患者結腸息肉的大小比較[n(%)]

表5 兩組患者結腸息肉數目比較[n(%)]

2.3結腸息肉與GIM間關系的多因素分析將腸上皮化生作為應變量，χ2檢驗結果出現統計學差異的變量，如年齡、性別、HP感染等變量經賦值后進行二元logistic回歸分析，各變量及賦值信息，見表6。logistic回歸分析結果見表7。在GIM組與無GIM組對比中，息肉<0.5 cm、息肉大小為0.5～1.0 cm發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，年齡≥50歲(OR=10.035，P<0.001)、性別為男性(OR=1.555，P<0.05)、HP感染(OR=5.135，P<0.05)、異型增生(OR=3.392，P<0.05)、息肉大小為1.0～2.0 cm(OR=0.083，P<0.05)、息肉>2.0 cm(OR=3.878，P<0.05)差異有統計學意義，結合OR值，年齡≥50歲、男性、息肉>2.0 cm、異型增生OR值>1，說明上述因素為發生GIM的危險因素，出現GIM的可能性大，建議行胃鏡檢查以期及早發現GIM并進行隨訪以提高早期胃癌檢出率；息肉大小為1.0～2.0 cm者OR值<1，說明息肉為1.0～2.0 cm是GIM的保護因素，行胃鏡檢查時出現無GIM的可能性大，對于此類患者應行HP檢查以期及早發現危險因素并進行干預以避免GIM的發生。

表6 GIM相關因素賦值表

表7 GIM的臨床特征logistic回歸分析

a該表以病理檢查結果以無GIM組為對照組，B：回歸系數；OR：相對危險度；CI：置信區間

3 討論

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，發病率為31.38/10萬，死亡率位居惡性腫瘤死亡率第3位[6]。胃癌的發生是多因素參與、逐漸演變的復雜過程，其最常見的危險包括年齡、性別、不良飲食習慣、吸煙、飲酒、HP感染及遺傳因素等[7]。胃癌患者的生存率與胃癌進展程度密切相關,早期胃癌患者治療后5年生存率高達90%以上[8]，而進展期胃癌患者治療后5年生存率僅30%[9]。因此，胃癌的早診早治至關重要。目前常用的篩查方法有血清胃蛋白酶原及胃泌素17檢測、上消化道鋇餐檢查、內鏡篩查等;其中，內鏡及其活檢是診斷胃癌的金標準，對于平坦或凹陷型病變的早期胃癌以及癌前病變，其檢出率高于鋇餐等其他方法[7]。GIM即胃黏膜柱狀上皮被潘氏細胞、腸型杯狀細胞及吸收細胞所取代的病理過程[10]。GIM為胃癌的癌前病變，有研究[11]表明，GIM使慢性胃炎患者發生胃癌的風險提高了17.4～29.3倍。因此，內鏡下診斷并干預GIM的發生、發展對于降低胃癌發生率有重要意義。本文對GIM發生的因素進行研究分析，結果表明年齡≥50歲、男性、HP感染者患GIM的風險顯著增加，與研究[12-13]結果一致。GIM的臨床特征logistic回歸分析結果表明，除年齡、性別、HP感染與GIM的發生有關，結腸息肉>2.0 cm、息肉出現異型增生也與GIM發生有關，而息肉大小為1.0～2.0 cm者出現GIM可能性小。

有課題組同樣對GIM與結腸息肉發生特點進行研究[5]，結果表明出現異型增生可增加GIM發生的風險，而結腸息肉大小、生長部位對GIM無影響。本研究在結腸息肉異型增生與GIM關系結果與研究[5]一致，但結腸息肉大小與GIM關系的結論存在差異，可能原因與生活環境、飲食習慣、遺傳及HP感染率高有關。HP感染引起結腸息肉或結腸癌的機制目前仍在研究中。最常見的假說為兩種[14]：一是HP感染引起的高胃泌素血癥，而胃泌素在腫瘤早期起促進增殖與分化的作用；另一假說為長期HP感染引起胃黏膜萎縮，使胃液分泌減少，引起腸道細菌過度生長、腸道營養物過剩而引發腸道炎癥。因此，HP感染患者GIM的風險增加，同時結腸息肉的發生率增高。

綜上所述，結腸息肉>2.0 cm或出現異型增生者發生GIM的風險較高，應提高警惕，當患者僅行結腸鏡檢查時出現上述息肉類型應及時行胃鏡檢查，以期及早發現GIM并進行隨訪以提高早期胃癌的檢出率。本研究樣本量較少，可進行大樣本量、多中心研究，同時可將生活地區、飲食習慣等影響因素納入回歸分析模型中，并進一步對結腸息肉大小、病變類型進行劃分以進一步研究結腸息肉與GIM的關系。