手術后肺栓塞的臨床特征及危險因素分析

劉云峰，趙 卉，張 毅，苑仁祥

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是靜脈系統的栓子堵塞肺動脈從而引起的以肺循環障礙為基礎的臨床病理生理綜合征，為常見的臨床急癥、危重癥，嚴重危害人類健康，發病率逐年升高[1]。外科手術與PE的發生密切相關，術后及早發現與診斷PE可有效減少死亡率及改善患者的預后，因此了解手術后PE的臨床特點及危險因素對臨床實踐有重要的意義。該文旨在對手術后PE患者的臨床特征進行探討及術后發生PE的危險因素分析，從而對術后PE的診治提供參考。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2012年7月～2016年1月安徽醫科大學第二附屬醫院住院診治的77例外科手術后疑診急性PE患者，所有患者行螺旋CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)檢查，根據CTPA結果及歐洲心臟病學會(ESC)2014年《急性肺動脈血栓栓塞癥診斷與治療指南》(指南)的診斷標準[2]，將觀察對象分為PE組和非PE組。

1.2方法對PE組患者性別、年齡、臨床科室、發病時間、臨床癥狀、體征、CTPA下血栓分布位置、麻醉方式、臨床可能性預測及治療與轉歸資料進行回顧性統計與分析，總結術后發生PE患者的臨床特征。采集PE組和非PE組患者的性別、年齡、危險因素、癥狀、體征、麻醉方式，進行單因素與多因素分析。本研究中采用的臨床可能性預測評分方法為Wells評分、簡化Wells評分[3]與改良Geneva評分法、簡化改良Geneva評分法[4]。Wells評分低度、中度、高度可能性分別為0～1分、2～6分、≥7分，簡化Wells評分分級：不可能為0～1分，可能為≥2分。改良Geneva評分法低度、中度、高度可能性分別為0～3分、4～10分、≥11分；簡化改良Geneva評分法分級：不可能為0～2分，可能為≥3分。

1.3統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行分析，術后患者發生PE的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件二分類變量Logistic回歸分析，以PE=1、非PE=0為因變量，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料外科術后經CTPA明確診斷為PE的患者共46例，其中男24例(52.17%)，女22例(47.83%)，年齡22～91(53.75±18.40)歲，臨床科室分布分別為：骨科14例(30.43%)、普外科14例(30.43%)、泌尿外科 6例(13.04%)、婦科 6例(13.04%)、產科 5例(10.87 %)、神經外科 1例(2.17%)。麻醉方式分別為全麻 37例(80.43%)、硬膜外 6例(13.04%)、局麻 3例(6.52%)。發病時間：PE患者術后發病平均時間為(11±8.81)d，術后第1周內發病居多，為22例(47.83%)，其中手術當天發病為1例，術后第1天和第2天發病患者均為3例，第3天和第4天發病患者均為5例，第5天和第6天發病患者均為1例，第7天發病患者為3例，術后第2周發病患者為12例(26.09%)，第3周和第4周均為6例(13.04%)。

2.2臨床可能性預測46例患者中Wells評分低度、中度、高度可能性分別為2例、37例、7例，改良 Geneva 評分低度、中度、高度可能性分別為4例、33例、10例，簡化Wells評分不可能為2例，簡化改良 Geneva 評分不可能為8例。

2.3臨床表現46例患者中最常見癥狀為胸悶或呼吸困難(43.48%)，其次依次為胸痛(15.22%)、咳嗽、咳痰(13.04%)、咯血(6.52%)、暈厥( 4.35%)。典型肺梗死三聯征即同時出現胸痛、咯血、呼吸困難僅1例(2.17%)，最常見體征為下肢不對稱水腫(63.04%)，其次依次為心率>100次/min(26.09%)、發紺(13.04%)、體溫>38 ℃(10.87%)及低血壓(4.35%)。首發癥狀以胸悶或呼吸困難最常見，其中2例患者以暈厥為首發表現，另外18例患者無明顯癥狀，以下肢不對稱水腫為首發表現。

2.4實驗室檢查46例患者中共13例患者完善了血氣分析，其中5例為呼吸衰竭(PO2<8.00 kPa)，5例為低氧血癥(8.00 kPa

2.5CTPA表現46例患者均完善了CTPA檢查，均發現肺動脈或其分支內可見截斷征或低密度充盈缺損，最常累及的動脈為右下葉肺動脈(58.70%)、左下葉肺動脈((32.61%)，其次依次為右上葉肺動脈(23.91%)、右肺動脈干(21.74%)、左上葉肺動脈(17.39%)左肺動脈干(17.39%)。

2.6治療與轉歸46例患者均接受了PE的針對性治療：① 抗凝治療：3例患者僅予低分子肝素抗凝治療，其中1例患者發生休克，2例患者自動出院1周內死亡；38例患者予低分子肝素抗凝治療后重疊口服華法林抗凝治療，劑量為2.5mg/d起，后根據血栓與止血指標達到理想值后單獨使用華法林抗凝治療，其中2例患者后發生低血壓，自動出院后于1周內于家中死亡，1例患者因發生腦出血停用，余35例患者均好轉出院；2例患者予利伐沙班抗凝治療，住院期間未發生出血不良反應；② 導管介入溶栓治療1例，好轉出院;③ 靜脈溶栓2例：2例患者確診后均予尿激酶50萬單位靜脈滴入溶栓治療，2例均好轉出院，未發生出血。

2.7單危險因素分析與多因素Logistic 回歸分析結果單因素分析顯示，在PE組與PE組的危險因素當中，性別、骨折、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、長期臥床/制動、簡化Wells評分≥2、簡化改良Geneva評分≥3的差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。將簡化Wells評分≥2及簡化改良Geneva評分≥3以外的指標均納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，男性(OR=5.300,P=0.011)、骨折(OR=14.383,P=0.003)、惡性腫瘤(OR=10.381,P=0.013)、慢性肺部疾病(OR=27.080,P=0.006)、長期臥床/制動(OR=5.518,P=0.031)均為發生PE的獨立危險因素，與手術后PE的發生密切相關。見表2。

表1 PE組與非PE組單因素分析結果

表2 術后PE發生危險因素Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究中典型肺梗死三聯征僅1例，PE的臨床癥狀主要為胸悶或呼吸困難，但該癥狀非PE所特有，術后嚴重肺部感染、心力衰竭均可有此表現，臨床實踐中，尤其是普外科等科室患者術后需大量補液，術后出現胸悶或呼吸困難的患者心力衰竭比PE更常見，故PE臨床癥狀缺乏特異性，但本研究中最常見體征為下肢不對稱水腫(63.04%)，該表現具有特異性，易與低蛋白血癥、心功能不全造成的雙下肢水腫相鑒別，故術后及時發現該體征對及時診斷PE有重要意義。本研究中PE患者以術后第1周內發病最多(47.83%)，第2、3、4周發生率逐漸下降，故在術后第1周出現胸悶或呼吸困難、下肢不對稱水腫應高度警惕PE可能。目前在PE的臨床確診手段中，CTPA在大多數醫院已得到廣泛應用且成為首選影像學確診方式[5]。本研究中46例PE患者均完善了CTPA檢查，最常累及的動脈為右下葉肺動脈、左下葉肺動脈，而累及肺動脈干比例較低，與既往研究[6]基本一致。累及肺動脈干比例較低的，可能與表現為低血壓或休克或呼吸困難的高危患者本身發生率較低有關，另外在臨床實踐中，部分累及肺動脈干的患者已發生低血壓或休克甚至死亡等嚴重臨床后果，病情并未允許行CTPA等檢查明確診斷，也可能為累及左右肺動脈干發生比例低的原因之一。

因PE臨床表現缺乏特異性，所以臨床診治當中臨床可能性預測至關重要，其中Wells評分、與改良Geneva評分法應用最廣泛，且簡化評分已得到應用[7]。本研究PE組的46例患者中以簡化Wells評分和簡化修正Geneva評分評級為不可能發生PE的患者分別為2例(4.35%)和8 例(17.39%)，所以僅以臨床預測評分低度可能或不可能完全排除PE仍有一定誤診率，應結合臨床表現及D-二聚體綜合判斷。Wells評分和修正Geneva評分最初用于門急診患者的診斷，目前有研究[8]表明Wells評分在住院患者的下肢深靜脈血栓診斷中價值不大，但目前國內外并未有大樣本研究證實Wells評分及修正Geneva評分在住院患者PE的診斷中不適用。本研究中對PE組與非PE組患者的簡化Wells評分≥2分與簡化改良Geneva評分≥3分均做了單因素分析，結果表明兩種評分在兩組中的差異均有統計學意義，所以及時合理應用臨床評分對術后診斷PE有重要的指導意義。

本研究中分析了性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎疾病、體征、臨床評分等可能導致PE的危險因素，其中年齡>60歲在單因素分析中無統計學意義，男性的單因素與多因素分析均提示其與PE的發生密切相關，目前國外研究[9]表明男性并不增加靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)初次發生的風險，但明顯增加VTE復發的風險，故性別與PE發生的關系有待進一步探討。本研究中制動、惡性腫瘤在單因素與多因素分析中均有統計學意義，表明制動、惡性腫瘤均為術后PE發生的獨立危險因素，與既往研究相符。制動、惡性腫瘤均包含在Wells評分與改良Geneva評分細則中，故以上兩種評分雖單因素分析有統計學意義，但因與制動、惡性腫瘤等可能互相影響，故并未做這兩種評分的多因素分析。在合并基礎疾病中，慢性肺部疾病與術后PE的發生密切相關，與國內研究[10]相符，可能因為慢性肺部疾病多為慢性炎癥性疾病，而炎癥介質可能增加血液凝固性及損傷血管從而促進血栓形成[11]。

綜上所述，術后PE患者臨床表現缺乏特異性表現，男性、骨折、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、長期臥床/制動的患者為術后發生PE的獨立危險因素，早期發現胸悶或呼吸困難、下肢不對稱性水腫的患者，結合臨床預測評分對于術后早期及時診斷PE有重要意義。