窄帶成像放大內鏡在胃黏膜萎縮和腸化生診斷中的應用價值

張九妹,王亞雷,蔡永萍,許建明

慢性萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生是重要的癌前病變，但白光內鏡對萎縮性胃炎及腸化生的診斷與病理診斷的符合率均較低[1-2]。放大內鏡(magnifying endoscopy，ME)及窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)作為消化內鏡的新技術，提高了內鏡診斷效能。在NBI-ME內鏡下,可依據胃黏膜形態學改變判斷胃黏膜病變性質[3-5]。該研究以組織學檢查結果為金標準，分析比較了白光內鏡和NBI-ME診斷萎縮及腸化生的資料，并將NBI-ME觀察的胃黏膜病變胃小凹與組織學檢查結果進行對照，旨在評價NBI-ME及黏膜微細結構對內鏡下診斷胃黏膜萎縮、腸化生的臨床價值。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2018年1月～2018年5月于安徽醫科大學第一附屬醫院消化內鏡中心進行內鏡檢查的患者384例，男174例，女210例，年齡25～76(52.7±11.3)歲。入選患者除外：① 消化性潰瘍、病理確診胃癌或有其他惡性腫瘤病史者；② 嚴重心肺疾病患者者；③ 嚴重肝腎功能不全或慢性肝病患者；④ 急性消化道出血者；⑤ 消化道梗阻或穿孔者及胃術后患者；⑥ 在4周內有應用過抗生素、非甾體抗炎藥、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑的患者。該研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過。

1.2檢查方法

1.2.1術前準備 詳細了解患者病史,篩選合適的病例,嚴格掌握胃鏡及活檢的適應證和禁忌證,簽署知情同意書及診療同意書,所有接受胃鏡檢查的患者晨起空腹，禁食水12 h，檢查前10～15 min口服鹽酸利多卡因膠漿局部麻醉和鏈霉蛋白酶去除胃內黏液。

1.2.2受試者分組 將內鏡檢查的384例患者隨機分為白光組192例和NBI-ME組192例。白光組：男74例，女118例，年齡25～69(47.3±9.8)歲；NBI-ME組：男105例，女87例，年齡31～76(59.1±4.5)歲。

1.2.3內鏡檢查方法 白光內鏡(GIF-HQ290,日本Olympus公司)：由一名經驗豐富的副高級醫師在白光內鏡下觀察，同時做出內鏡診斷結果并記錄，然后行病理組織學檢查。

窄帶成像放大內鏡(NBI-ME)(GIF-H260Z,日本Olympus公司)：由同一名經驗豐富的副高級醫師首先行白光內鏡觀察，對可疑病變區先去除胃黏膜表面的黏液和氣泡，然后切換到NBI放大模式進行檢查，并分析NBI-ME下胃黏膜腺管開口的形態變化，記錄結果后取病理化驗。

1.3病理診斷病理診斷由安徽醫科大學第一附屬醫院病理科一位高年資病理醫師根據中國慢性胃炎共識意見(2012，上海)[6]的標準進行操作。

1.4內鏡下診斷白光內鏡下，萎縮表現為黏膜紅白相間，白相為主，黏膜皺璧變平，甚至消失，部分黏膜下血管顯露；可伴有黏膜顆粒或結節狀等表現[6]；腸化生表現為胃黏膜呈淡黃色或瓷白色小結節、絨毛狀、彌漫性顆粒狀不平和疣狀增生、糜爛等特征性改變[7]。

窄帶成像放大內鏡下，萎縮表現為正常上皮下毛細血管袢消失，見類圓形或圓形胃小凹，匯集小靜脈不規則排列或消失[8]；腸化生成淡藍脊樣(LBC)和/或白色不透明物質樣(WOS)改變[9]。

1.5胃黏膜微細結構分型標準胃小凹腺管開口分型標準參考Sakaki分型[10]：Ⅰ型，胃小凹呈圓點狀；Ⅱ型，胃小凹呈細條狀；Ⅲ型：胃小凹呈腦回狀；Ⅳ型：胃小凹呈卵圓狀、斑塊狀；Ⅴ型：胃小凹呈絨毛狀；Ⅵ型：胃小凹形態異常，明顯減少，分布錯亂。見圖1。

圖1 Sakaki分型

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：Ⅳ型；E：Ⅴ型；F：Ⅵ型

1.6統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，組間比較選用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。一致性比較采用Kappa系數檢驗(Kappa值<0.40，一致性差；0.75≥Kappa值≥0.40，一致性較好；Kappa值>0.75，一致性好) 。

2 結果

2.1白光內鏡和NBI-ME診斷萎縮的效能在192例白光內鏡檢查組中，內鏡下肉眼診斷為萎縮53例，經組織學檢查確診有27例；內鏡下肉眼診斷為非萎縮139例中，經組織學檢查診斷為胃黏膜萎縮8例。在192例NBI-ME檢查組中，內鏡下肉眼診斷萎縮66例，經組織學檢查確診有59例；內鏡下肉眼診斷非萎縮126例，經組織學檢查診斷萎縮4例。NBI-ME診斷胃黏膜萎縮的特異度、陽性預測值和Kappa值均明顯高于白光內鏡組。見表1。

2.2白光內鏡和NBI-ME診斷腸化生的效能192例白光內鏡檢查組中，內鏡下肉眼診斷腸化生38例，經組織學檢查確診者21例；內鏡下肉眼診斷非腸化生154例，經組織學檢查診斷腸化生5例。192例NBI-ME檢查組中，內鏡下肉眼診斷腸化生39例，經組織學檢查確診者36例；內鏡下肉眼診斷非腸化生153例，經組織學檢查診斷腸化生2例。NBI-ME診斷胃黏膜腸化生的靈敏度、特異度、陽性預測值和Kappa值均明顯高于白光內鏡組。見表2。

2.3NBI-ME下萎縮和腸化生與Sakaki分型的關系分析經組織學證實的63例NBI-ME下萎縮的胃小凹記錄，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胃小凹形態分別為3、27、32、1例；129例NBI-ME下非萎縮胃小凹記錄中，Ⅰ型78例、Ⅱ型2例、Ⅲ型5例、Ⅳ型22例、Ⅴ型15例、Ⅵ型7例；分析經組織學證實的38例NBI-ME下腸化生的胃小凹記錄，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃小凹形態分別為3、20、15例；154例NBI-ME下非腸化生胃小凹記錄中，Ⅰ型81例、Ⅱ型29例、Ⅲ型34例、Ⅳ型3例、Ⅴ型0例、Ⅵ型7例。NBI-ME下病變黏膜胃小凹分型與萎縮、腸化生關系對照見表3、4。Sakaki Ⅱ、Ⅲ型與非Ⅱ、Ⅲ型在胃黏膜萎縮診斷上的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。Sakaki Ⅳ、Ⅴ型與非Ⅳ、Ⅴ型在胃黏膜腸化生診斷上的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 以組織學檢查結果為金標準，白光內鏡和NBI-ME診斷萎縮的效能評價(%)

表2 以組織學檢查結果為金標準，白光內鏡和NBI-ME診斷腸化生的效能評價(%)

表3 NBI-ME下病變黏膜胃小凹形態分型與萎縮的對照(n)

表4 NBI-ME下病變黏膜胃小凹形態分型與腸化生的對照(n)

3 討論

慢性萎縮性胃炎和胃黏膜腸化生是重要的癌前病變，早診斷、早治療尤為重要。白光內鏡下，胃黏膜萎縮及腸化生形態缺乏特異性，胃鏡下診斷與組織學診斷一致性較差[11-12]。當胃黏膜發生病變時, 黏膜的微細結構發生了形態學改變，辨別胃黏膜微細結構征象可以提高內鏡診斷效能。NBI-ME作為消化內鏡的新技術，可將白光內鏡下病變放大35～170倍再觀察，從而清晰觀察到胃小凹形態，有助于早期癌及癌前病變的診斷。Takao et al[9]研究發現，根據胃小凹形態改變，NBI-ME診斷腸化生的敏感性為87.5%，特異性為93.8%。唐琳[13]研究顯示白光內鏡診斷萎縮的靈敏度為46.88%、特異度為58.93%，NBI-ME診斷萎縮的靈敏度為82.81%、特異度為87.50%，證實NBI-ME在萎縮、腸化生診斷上的價值明顯高于白光內鏡。為了進一步探討NBI-ME診斷胃黏膜萎縮和腸化生的效能，本研究以組織學診斷為金標準，比較白光內鏡和NBI-ME在萎縮、腸化生診斷上的效能。結果顯示NBI-ME診斷萎縮的符合率為94.27%，靈敏度為93.65%，特異度為94.57%，診斷效能明顯高于白光內鏡；NBI-ME診斷腸化生的符合率為97.40%，靈敏度為94.74%，特異度為98.05%，診斷效能亦明顯高于白光內鏡。

胃黏膜表面的小凹形態可反映黏膜表面上皮的結構和排列，腺體數目、形態、分布和功能，黏膜水腫和炎癥，血管形態、排列、數目及分布。當胃黏膜發生病變時，首先是胃小凹的形態發生改變。Bansal et al[14]報道胃小凹形態改變與胃黏膜萎縮等病變密切相關。Tongtawee et al[15]研究發現胃小凹形態改變與胃黏膜炎性變化關系密切。目前在國內外文獻上常見到的胃小凹分型標準有Sakaki分型、Tanaka分型、Endo分型等。NBI-ME 觀察胃黏膜病變時，病灶處胃小凹大小及形態具有多樣性，選用分型相對精細的Sakaki分型，對胃小凹形態的詳細分類操作性較強。該研究顯示，Sakaki分型中Ⅱ、Ⅲ型診斷萎縮的效能明顯高于其他類型；Ⅳ、Ⅴ型診斷腸化生的效能亦明顯高于其他類型，這為NBI-ME下萎縮、腸化生的診斷提供了良好的依據，運用于臨床實際可減少不必要的活檢次數。

綜上所述，相比于白光內鏡，NBI-ME結合Sakaki分型可有效提高內鏡下萎縮性胃炎、胃黏膜腸化生的檢出率，為胃黏膜病變的篩查提供了重要的技術手段。