聲觸診彈性成像定量技術及超聲造影在鑒別診斷乳腺非腫塊型良惡性病變中的應用價值

劉芳欣，鄭 慧，王 洲

臨床上，常遇到乳腺病變在超聲圖像上并不表現為腫塊或結節形態，而是呈現為非腫塊形態，即無明顯邊界，在兩個相互垂直的超聲掃查方向上無空間占位效應的病變[1]。由于常規超聲對乳腺疾病的診斷，常常是參照乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)[2]，對腫塊形態、方位、邊緣、內部回聲及后方回聲等特點進行綜合評估，分類診斷，然而非腫塊型病變因缺乏腫塊型病變典型超聲征象，BI-RADS分類中無相應的分類標準，因此乳腺非腫塊型病變成為常規超聲診斷的難點。該研究通過對85例非腫塊型乳腺病變的常規超聲、聲觸診組織彈性成像定量技術(virtual touch tissue imaging quantification ，VTIQ)及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)圖像進行回顧性分析，探討VTIQ、CEUS技術在非腫塊型乳腺病變中的診斷價值，旨在為提高乳腺非腫塊型惡性病變的檢出率開拓新的診斷思路。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2016年1月～2017年12月在安徽省亳州市人民醫院行常規超聲擬診為乳腺非腫塊型病變的患者85例，均為女性，均單側乳腺發病，年齡16～82(43.6±14.4)歲，入選標準：① 超聲圖像上無明確邊界的病變；② 在兩個不同掃查切面均無空間占位效應的片狀低回聲區(含或不含微鈣化)；③ 均行CEUS、VTIQ檢查；④ 影像學及病理資料完整。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 使用德國西門子AcusonS3000 彩色多普勒超聲診斷儀，配有VTIQ成像軟件，線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz，造影劑使用意大利Bracco公司生產的SonoVue。

1.2.2常規超聲 患者仰臥位，充分暴露雙側乳房及腋窩。輕置探頭于皮膚表面，以乳頭為中心連續掃查，觀察有無低回聲區、結構紊亂、導管改變、鈣化、血流情況、測量血流阻力指數。

1.2.3VTIQ技術 調節圖像大小適中，使病變區及周邊腺體組織清晰顯示，將取樣框覆蓋病灶，依次顯示質量模式和速度模式圖，質量模式可控制圖像彈性質量分布，選取質量模式下均勻綠色分布區域為有效測量區域，使感興趣區(region of interest，ROI)處于病變內，囑患者屏氣，獲取速度模式測量圖像。在速度模式圖下對病變重復定位測量5次，獲取剪切波速度(shear wave velocity，SWV)平均值，并記錄。同樣方法測量對側同層腺體SWV值，計算出病變內SWV值與對側同層腺體內SWV值比值，并記錄。

1.2.4超聲造影 選取感興趣切面，并留取一定量的周圍正常腺體組織作為對照，對于病變范圍較大者，造影切面選取病變邊緣與周圍腺體組織移行處或者選擇低頻凸陣探頭進行造影。將焦點放于病變后緣，將SonoVue與5 ml生理鹽水混勻后，抽出4.8 ml經肘靜脈團注，再用5 ml生理鹽水沖管；實時觀察病變內造影劑走行及分布，采集動態圖像4 min，存儲造影全過程并分析病變增強模式。根據文獻[3]標準，觀察造影增強強度(高、等/低)增強、增強模式、消退模式、有無均勻增強、有無充盈缺損、邊緣有無造影增強血管(放射狀血管、穿支血管、周邊環形增強血管)等。

1.3質量控制由兩名具有10年以上乳腺常規超聲檢查經驗并且具有2年以上乳腺彈性成像及超聲造影檢查經驗的醫師分別對所有入選病例的圖像進行脫機分析，兩名醫師意見不一致時，請更高年資醫師會診討論后達成一致后納入本研究。

2 結果

2.1病理結果85例病灶，病理結果良性46例，惡性39例。其中惡性病例包括浸潤性導管癌18例，浸潤性導管癌合并導管內癌14例，導管內癌7例；良性病例包括乳腺腺病16例，乳腺腺病伴纖維腺瘤形成趨勢11例，纖維腺瘤6例，肉芽腫性乳腺炎5例，腺病合并導管內不典型增生4例，導管內乳頭狀瘤3例，漿細胞性乳腺炎1例。

2.2常規超聲特征診斷乳腺非腫塊型惡性病變常規超聲聲像圖征象中有統計學意義的有：微鈣化、血流豐富程度、阻力指數；非腫塊型惡性病變含微鈣化的比例較高，內部血流多較豐富，血流阻力指數多大于0.7(表1)。

2.3VTIQ檢查結果乳腺非腫塊型良性病變內部SWV值及SWV比值明顯低于惡性病變(P<0.05)，乳腺非腫塊型良性病變患者與惡性病變患者對側同層腺體SWV值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；繪制ROC曲線，病變內部SWV值取3.77 m/s為最佳截斷值時，診斷敏感度、特異度、準確度及ROC曲線下面積分別為：76.9%、80.4%、78.8%、0.832，95%可信區間:0.747～0.917；SWV比值取1.99為最佳截斷值時，診斷敏感度、特異度、準確度及ROC曲線下面積分別為：74.4%、76.1%、75.3%、0.807，95%可信區間:0.714～0.901。兩者比較病變內部SWV值診斷效能略高于SWV比值，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4CEUS檢查結果乳腺非腫塊型惡性病變CEUS多表現為高增強,與周圍腺體組織相比造影劑快進快出,多為不均勻性增強,病變周圍或者內部有造影增強血管。而良惡性病變在增強后非腫塊型病變內充盈缺損方面差異無統計學意義(表3)。

2.5VTIQ、CEUS及兩者聯合診斷結果見圖1、2。VTIQ、CEUS單獨使用診斷乳腺非腫塊型病變的特異度、準確度均高于常規超聲(P<0.05)；VTIQ與CEUS比較診斷效能差異無統計學意義(P>0.05)；VTIQ聯合CEUS診斷敏感度、特異度、準確度均高于單獨使用VTIQ或者CEUS(P<0.05)(表4),4種診斷方法的ROC曲線圖見圖3。

表1 乳腺非腫塊型病變常規超聲特征

3 討論

隨著科技飛速發展，高頻超聲分辨率逐漸提高，臨床上很多非腫塊型乳腺病變被發現，在超聲圖像上這類病變主要表現為伴或者不伴鈣化的片狀低回聲、局灶性結構紊亂或者僅見散在分布的微鈣化[4]。

表2 乳腺非腫塊型病變VTIQ結果

表3 乳腺非腫塊型病變的超聲造影特征

圖1 患者，53歲，女性，右乳病變，病理為乳腺腺病

圖2 患者，65歲，女性，右乳病變，病理為浸潤性導管癌

圖3 四種診斷方法的ROC曲線圖

本組85例非腫塊型病變，良性病變以乳腺腺病及腺病伴纖維腺瘤形成趨勢為主，惡性病變以浸潤性導管癌、浸潤性導管癌伴導管內癌為主。由于此類良惡性病變均不具備典型腫塊形態，常規超聲圖像灰階差別不明顯，加之一些超聲醫師對此類病變征象認識不足，有時僅依賴多普勒血流及微鈣化進行評估，診斷的準確度及特異度較低[4]。本研究結果表明，常規超聲診斷敏感度、特異度、準確度分別為71.8%、52.2%、61.2%，與既往研究[5]相比特異度相似，敏感度、準確度稍低。乳腺非腫塊型良惡性病變在常規超聲圖像上差異有統計學意義的征象為病變內微鈣化、血流豐富程度、阻力指數，惡性病變內常有微鈣化，血流較為豐富，阻力指數(RI)>0.7，與李曄 等[6]研究相似。

表4 VTIQ、CEUS及兩者聯合應用的診斷價值

彈性成像技術通過檢測病變組織質地軟硬度來評估組織良惡性，已從定性、半定量評價發展到定量評價階段。近年來，新興的VTIQ是一項兼有定性和定量評價功能的技術，是由自動檢測脈沖產生與聲束垂直方向的剪切波，計算出SWV值，并做出彩色圖像編碼，得出彩色SWV分布圖，同時可切換質量、時間、組織位移圖，明確直觀地顯示出組織的軟硬度。已有相關研究[7-8]證明VTIQ技術在乳腺良惡性結節鑒別診斷中具有較高的應用價值。本研究創新性地通過測量非腫塊型病變內部SWV值及病變內SWV值與對側相應腺體層SWV值比值來評估病變良惡性，非腫塊型病變在常規超聲圖像不具有明顯邊界，難以對比病變內及周邊腺體硬度變化，通過測量病變內SWV值及SWV比值不僅反映出乳腺病變內部及對側腺體軟硬度情況，同時比值法可盡量減少SWV值人為測量誤差。本研究結果顯示乳腺非腫塊型惡性病變SWV值及SWV比值顯著高于良性病變(P<0.05)，病變內部SWV值及SWV比值分別取3.77m/s、1.99倍為最佳截斷值時，其診斷效能分別為0.832、0.807，病變內部SWV值診斷效能略高于SWV比值，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)，更進一步說明VTIQ技術對評估乳腺非腫塊型良惡性病變具有較高診斷價值。

超聲造影通過靜脈注射微泡造影劑，實時觀察病變及周圍組織微循環灌注信息來評估病變良惡性，能夠克服彩色多普勒技術無法檢測低流速、低流量血管的缺點，并且早于彩色多普勒觀察腫瘤組織內新生血管，有助于乳腺良惡性病變的鑒別診斷[9-10]。目前國內關于超聲造影評估乳腺非腫塊型良惡性病變的應用價值報道較為少見。本研究對85例乳腺非腫塊型病變的超聲造影特點進行分析，結果表明，乳腺非腫塊型良性病變與惡性病變在造影增強強度、增強模式、消退模式、是否均勻增強、造影增強血管表現上差異具有統計學意義。惡性非腫塊型病變增強后多表現為不均勻性高增強、快進、快出、增強后病變邊緣或者內部常見造影增強血管如放射樣血管影、穿支血管、環狀增強血管。分析原因：可能為惡性腫瘤內部微環境改變，腫瘤組織受血管生長因子的刺激，病變內及邊緣區域出現較正常腺體組織異常增多毛細血管網，從而導致灌注強度增加；同時由于惡性腫瘤組織處于不同發展階段，具有不同的血供特點，常表現為外周較中心微血管密度增加、新生血管增多，引起不均勻性增強，并且惡性腫瘤向周圍組織呈浸潤性生長產生較多新生血管和粗大扭曲的穿支滋養血管[11-12]。本研究結果顯示CEUS診斷非腫塊型良惡性病變敏感度、特異度、準確度分別為79.5%、80.4%、80.0%，與既往研究[13]結果相比，敏感度及準確度有所提高、特異度相似，這可能是由于納入研究樣本的病理類型不同有關。

本研究通過比較不同檢查技術診斷效能，結果表明，VTIQ、CEUS單獨使用診斷乳腺非腫塊型病變的特異度、準確度均明顯高于常規超聲；VTIQ與CEUS比較診斷效能無顯著差異；VTIQ聯合CEUS診斷敏感度、特異度、準確度均明顯高于單獨使用VTIQ或者CEUS，說明對于一些特殊病例兩種技術能夠相互補充，提高非腫塊型病變的診斷準確率。如本組病例中3例乳腺導管內癌，由于癌細胞局限于終末導管小葉單位或者導管內，幾乎不向管外浸潤或者發生局灶微小浸潤，不伴有纖維組織增生，沿著導管生長，病變組織散在分布于正常或者增生的腺體組織中，病變區域彈性值與正常腺體組織相近，SWV值偏低，超聲造影后顯示病變區進入豐富造影劑及粗大扭曲的穿支血管等特殊征象而排除良性病變。此外本研究中2例乳腺腺病，由于腺體過度增生，部分病變導管上皮細胞增生活躍，新生血管數量增加，CEUS表現為高增強并且出現放射狀造影增強血管，而病變區纖維組織增生不明顯，彈性良好，順應性強，病變內SWV值及SWV比值偏低，得以糾正診斷。