附睪炎激素治療后股骨頭壞死醫療損害鑒定分析*

宋健文 蘭江維

一、基本案情

黃某（男，27歲）因右陰囊疼痛4天余，于2015年10月7日到A醫院就診；后因反復陰囊右側腫痛不適4月余，于2016年1月5日再次到A醫院就診，被診斷為右側附睪炎，經抗感染、止痛處理后疼痛減輕，并于25日出院；2月18日因反復陰囊右側腫痛不適5月余、急發2天再次入院，被診斷慢性右側附睪炎急性發作，予抗生素聯合抗感染、地塞米松抗炎等治療后于3月12日出院；11月23日，因雙髖部疼痛伴活動受限2月余到B醫院就診，被診斷為藥物性股骨頭壞死（雙側），進行手術治療后于12月30日出院。受某人民法院委托，就A醫院對黃某的診療行為進行醫療損害鑒定。

二、病歷資料

A醫院病歷（時間：2015.10.07至2015.10.13）：主訴：右陰囊疼痛4天余。專科檢查：右側睪丸附睪腫大、觸痛。B超：考慮右側急性附睪炎。經抗感染、止痛處理后，患者右陰囊疼痛減輕，右側睪丸附睪無觸痛。

A醫院二次住院病歷（時間：2016.01.05至2016.01.25）：主訴：反復陰囊右側腫痛不適4月余。專科檢查：陰囊右側明顯腫大，皮溫稍高，觸及附睪明顯腫大，質韌，觸痛，附睪、睪丸界限不清，陰囊右側腫大，彩超示右側附睪炎。入院給予地塞米松治療后病情無緩解，1月13日停用地塞米松后，患者右側附睪疼痛加重，改用左氧氟沙星抗感染治療后右側附睪疼痛稍減輕，18日尿液細菌培養+藥敏回報：無菌生長。21日靜滴左氧氟沙星時右手臂出現過敏反應，即停用左氧氟沙星針，予地塞米松抗過敏。25日患者訴右側附睪無明顯疼痛，予出院。

A醫院三次住院病歷（時間：2016.02.18至2016.03.12）：主訴：反復陰囊右側腫痛不適5月余，再發2天。專科檢查：右側陰囊和附睪明顯腫大，附睪、睪丸界限不清。8日陰囊彩超示右側附睪回聲改變并血流稍增多聲像。尿道分泌物支原體及衣原體培養以及尿液細菌培養和藥敏回報均未見異常。入院后給予地塞米松和抗感染治療，23日患者訴陰囊右側腫痛較前明顯減輕，停用地塞米松抗炎。3月2日患者訴陰囊無腫脹、疼痛。復查陰囊彩超示雙側睪丸、右附睪未見異常。12日出院。

B醫院住院記錄（住院時間：2016.11.23至2016.12.30。）：主訴：雙髖部疼痛伴活動受限2月余。專科查體：跛行步態，左下肢較對側短縮約1cm，Allis征（+），雙側Thomans征（-），雙側腹股溝中點壓痛（+），左側大粗隆叩擊痛（-），雙側“4”字征（+），雙下肢遠端血運、感覺及足趾活動正常。入院診斷：藥物性股骨頭壞死（雙側）。診療經過：于11月29日行雙側股骨頭壞死病灶清除、大轉子骨瓣植入術等，術后予防感染等治療。出院時雙下肢末梢血運、感覺及足趾活動正常。

三、爭議要點

醫方是否存在超期、超量使用激素類藥物，致使患者出現藥物源性股骨頭壞死；患者初診為附睪炎，使用激素類的藥物與治療附睪炎是否有關聯性和必要性。

四、討論

（一）激素使用與股骨頭壞死

本案爭議的重要問題是使用激素是否是導致股骨頭壞死的原因。目前，股骨頭壞死的相關機制仍不明確，主流的學說有兩種，分別是脂肪栓塞、骨內血管損害及骨內高壓。不過，要明確機制，尚需組織學或其他特殊的檢查。臨床上，股骨頭壞死的病因較復雜，主要分創傷性因素與非創傷性因素。在非創傷性因素中，又以糖皮質激素所導致的股骨頭壞死最為常見。其他非創傷性因素還有高脂血癥、痛風、過量飲酒、各種血紅蛋白及凝血疾病、減壓病等。[1]研究表明，大劑量使用激素是股骨頭壞死的高風險因素，但并不是所有患者都會股骨頭壞死，不同患者對糖皮質激素的敏感性存在明顯差異，激素性股骨頭壞死可能與遺傳易感性及激素治療方案有關。一般認為，由中、長效類激素（甲基潑尼松龍、潑尼松、地塞米松）造成的股骨頭壞死的情況較短效類激素（氫化可的松）要嚴重，這可能與由于中、長效類激素在體內半衰期及有效期長，致使激素在體內蓄積時間過長有關。而短期沖擊療法所造成的股骨頭壞死較小劑量長期使用激素要多，靜脈給藥所造成的股骨頭壞死較口服的要多。[2]

（二）使用激素指征的充分性

本案被鑒定人因“反復陰囊右側腫痛不適4月余”到A醫院就診，根據其病史、病歷記載其入院時會陰部癥狀、體征，結合B超等輔助檢查結果，符合附睪炎的特征和表現，A醫院診斷“右側附睪炎”正確。急性附睪炎的臨床治療多采用非特異性治療方法，包括臥床休息、托高陰囊、封閉精索以減少疼痛等一般支持治療。抗感染治療，如病情急重或無條件立即作細菌培養及藥敏試驗，可選用廣譜抗菌素，也可結合菌培及藥敏結果選擇抗菌素進行治療。多數患者經上述治療后可痊愈。附睪炎可由腮腺炎病毒感染引起，除一般支持治療外，還可進行抗病毒治療及應用激素治療。[3]本例案件中，醫方在患者2016年1月5日入院診斷右側附睪炎后，予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療，符合臨床診療常規。由于兩側急性附睪炎后可使病人生育力下降或不育。[4]考慮患者為年輕男性、未婚未育，為排除腮腺炎病毒感染及為減少炎性滲出、纖維增生粘連、睪丸萎縮影響患者生育能力，早期使用激素地塞米松抗炎治療，原則上無過錯。

2016年2月18日患者因附睪炎再發入院，醫方仍予抗生素抗感染、地塞米松抗炎治療。但1月18日患者尿液細菌培養示無菌生長，本次入院時體溫正常，結合實驗室檢查（降鈣素原＜0.05，白細胞8.19×109/L、中性粒細胞76.9%，尿真菌、細菌陰性，尿白細胞計數0個）均未提示有嚴重炎癥反應，其后于2月20日、22日尿液細菌培養、尿道分泌物支原體及衣原體培養亦均未見異常。因此，分析認為患者第二次入院后，在排除腮腺炎病毒感染且無嚴重炎癥反應的情況下，醫方使用地塞米松進行抗炎治療依據不足，存在過錯。

（三）激素使用方式是否妥當

根據臨床知識，地塞米松系長效糖皮質激素，其抗炎作用比潑尼松更顯著，作用持續時間達54小時，一般每次靜注劑量為2～20mg，大劑量連續給藥一般不超過72小時。[5]大劑量糖皮質激素（潑尼松或相當劑量的其它激素類藥物>2g）、并連續使用2～3個月與骨壞死發生密切相關。且地塞米松對骨骼造成的危害遠大于潑尼松。[6]根據病歷資料，本案中醫方選擇使用地塞米松進行抗炎治療，具體使用情況如下：第二次住院：2016.01.05 17:10開具地塞米松磷酸鈉注射液10mg iv.drip qd，2016.01.09 07:26停止；1月9日08:07改為地塞米松磷酸鈉注射液5mg iv.drip qd，2016.01.10停止；2016.01.21 10:01地塞米松磷酸鈉注射液10mg iv qd；第三次住院：2016.02.18 09:37地塞米松磷酸鈉注射液10mg iv.drip qd，02.21 08:39停止；2016.02.21 08:39地塞米松磷酸鈉注射液5mg iv.drip qd，02.23 08:24停止。經分析，兩次住院使用方式均為短療程（6天/次）靜脈給藥，根據潑尼松等效劑量（地塞米松:潑尼松=0.75mg:5mg）計算其用藥總量約700mg（1月21日靜推10mg用于抗過敏治療，此量計入用藥總量內）。因此，醫方雖然使用糖皮質激素總量未超出前文提到的經驗劑量,但單次用藥時間超出臨床用藥常規（3天），且在使用糖皮質激素時選擇使用長效的、對骨骼危害更大的地塞米松，而不是其他對骨骼危害較小、或在體內蓄積時間較短的中、短效糖皮質激素，存在用藥不規范，未善盡謹慎注意義務。

（四）因果關系分析

患者因急性附睪炎多次到A醫院就診，予以抗生素抗感染、地塞米松抗炎治療后病情好轉，約半年后出現雙髖部疼痛伴活動受限，經檢查確診為雙側股骨頭壞死。本案患者的雙側股骨頭壞死發生在使用糖皮質激素之后，病歷中未記載患者有外傷史、飲酒史等，故不能排除其股骨頭壞死與應用激素有關。但由于未進行組織學檢查且缺乏特異性改變的情況下要明確診斷該患者為“激素性股骨頭壞死”的依據不足。而激素性股骨頭壞死的發病機制目前仍存在爭議，使用多大劑量的激素才會導致股骨頭壞死目前尚無統一定論，有些患者低劑量情況也可能發生股骨頭壞死。究其原因，可能是個體對激素的敏感性不同所致。盡管醫方在對患者的診療過程中存在過錯，亦僅是在一定程度上增加了患者股骨頭壞死風險，并不是導致患者股骨頭壞死的唯一的、可以明確的因素。并且，由于股骨頭壞死的機制尚不明確，致病原因眾多、復雜，目前尚難以明確患者股骨頭壞死的確切原因，患者自身可能存在的高危因素如高脂血癥、激素易感性，以及其它不明確的特發性因素，均可能是導致患者股骨頭壞死的原因，根據學者因果關系的觀點[7]，不正確使用激素應歸屬于導致股骨頭壞死的協同因素。綜合分析，認為醫方的上述過錯是患者雙側股骨頭壞死的次要參與因素。