淺述肩袖損傷的法醫學鑒定

林燕 鄒愛平

肩袖又稱為“肌腱袖（usculotendinous cuf）”，是機體的重要組成部分。肩袖損傷會顯著影響患者的肢體活動能力，對其生活質量也將造成不利影響。[1]由于肩袖損傷的主要發生原因為暴力創傷，且發病情況復雜、發病率較高，因此對其進行法醫學鑒定較為困難。如何采取有效措施提高肩袖損傷法醫學鑒定的準確性，已成為法醫工作者所共同關注的熱點。本文擬綜述肩袖損傷的法醫學鑒定要點，期能為相關法醫學鑒定提供可靠參考依據。

一、肩袖的解剖學概述

肩袖由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱聯合形成腱板狀結構，上述肌腱將對肩關節上方、前方、后方予以相應包圍。肩袖的存在有利于促進肱骨頭、肩胛盂緊密接觸從而穩定肱骨頭，同時其在肩部其他肌肉實施上臂外展、旋轉等動作中具有一定的協同作用，如岡下肌及小圓肌外旋肱骨、岡上肌外展及外旋肱骨（輕度）、肩胛下肌內旋肱骨等。[2]因此，肩袖具有維持肩關節穩定、協助肩關節運動的重要作用。

二、肩袖損傷原因

多數臨床醫學專業的學者認為引發肩袖損傷的主要原因有退變、創傷、撞擊等，且有資料統計高達95%肩袖斷裂均由撞擊所致[3]。對不同肩袖損傷原因的具體分析如下。

（一）撞擊

肩峰撞擊綜合征是導致肩袖斷裂的主要原因，其中以喙肩弓對岡上肌腱的慢性撞擊更為常見，此類情況的發生因素涉及局部解剖異常，如內容物體積增大、喙肩弓與肩袖間隙狹窄等。在日常生活中，交通事故傷、運動損傷、勞動作業傷所致肩袖損傷均可歸為撞擊傷。

（二）創傷

位于岡上肌腱遠端內的無血管區域是肩袖撕裂的常見部位，即法醫學領域所提出的肩袖損傷“危險區”。近年有學者通過研究提出岡下肌腱遠端也存在泛血管區從而增加肩袖損傷風險，但另一部分學者認為岡上肌撕裂幾率遠大于岡下肌腱，因此“危險區”易發肩袖損傷，除了因其血供缺失外還可能存在其他因素。

（三）退變

隨著年齡增加，肌腱止點老化變性、退變將使肌腱張力下降，因此提示老年人群在各類事故中所致肩袖損傷幾率較高。有資料顯示，40歲以上人群發生肩袖損傷的概率與年齡呈正相關，其中80歲以上人群的發病率較70歲增加30%左右，因此提示退變、老化在肩袖損傷的發生及發展中具有重要作用。[4]

三、肩袖損傷之法醫學鑒定的依據

法醫學對肩袖損傷的主要鑒定依據包括外傷史、癥狀、重復性積累性損傷史、影像學檢查等，具體分析如下：

（一）外傷史依據

被鑒定者的外傷發生情況是鑒定肩袖損傷的主要依據。鑒定者可通過案情調查、詢問當事人、查閱證據及案件記錄等資料明確發生肩袖損傷的具體情況，根據致傷時受傷方式、方向等情況結合患者病情綜合鑒定并得出結論。

（二）癥狀與體征依據

肩關節疼痛、活動范圍受限、上臂外展韻律紊亂等均屬于肩袖損傷的主要癥狀，但不同肩袖損傷患者發病后的表現不完全相同，如部分肩袖損傷患者發病后可表現為明顯的疼痛及活動受限，而另一些肩袖損傷患者發病后疼痛弧、落臂征并不明顯。因此提示法醫在鑒定肩袖損傷時，患者的具體表現只能作為輔助診斷依據，并不能夠以此得出肩袖損傷的鑒定結論，還需根據案情調查、影像學檢查等多方面資料綜合判斷病情。

（三）影像學檢查依據

影像學檢查結果是法醫用于鑒定患者是否發生肩袖損傷以及肩袖損傷程度的主要依據，目前常用的影像學檢查方法包括X線片（X-ray）、電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等。但由于 CT檢查無法直接顯示出對肌腱的影響，因此難以幫助法醫明確肩袖組織病理發展過程?，F階段臨床以X線片、MRI應用于肩袖損傷價值更高，其中X線片能夠直觀反映肩關節異常情況，同時能夠為法醫提供肩峰下關節面硬化、肩峰形態及指數等數據；[5]MRI則能夠為法醫提供清晰的、直觀的肩袖損傷病理變化情況。新鮮撕裂的肩袖損傷由于炎癥反應明顯，因此影像學檢查特征突出；而陳舊性肩袖損傷則不然，法醫可利用新鮮全層撕裂肩袖損傷患者存在少量關節液漏出這一特點結合MRI檢查結果，對區別陳舊、新鮮肩袖損傷具有重要價值，避免因患者存在肩袖損傷而盲目判定責任人及責任量。關節鏡檢查雖也可為法醫提供肩袖損傷直觀診斷依據，但由于其屬于有創操作，因此不易為鑒定者接受。

（四）重復性積累性損傷史

“重復性積累性損傷史”指被鑒定者既往工作內容是否會對肩袖造成累積性損傷，此類情況以老年人群為主，此外老年人群發生肩袖損傷及其他肩關節疾病的幾率也較高。[6]肩袖損傷的主要原因包括退變，而重復性積累性損傷史是導致退變的主要原因。但應注意的是，部分患者在體育鍛煉、工作中因反復壓力所致肌腱內細微撕裂，若此情況未獲得及時發現及處理則可能發展為全層或部分肩袖撕裂。有研究認為優勢肩發生肩袖損傷的幾率遠大于劣勢肩，此情況也進一步說明肩關節反復過度應用所致慢性磨損也是導致肩袖損傷的主要危險因素。因此法醫在鑒定肩袖損傷時應結合被鑒定者工作經歷、年齡等客觀因素進行綜合鑒定。

四、典型案例

（一）案例1

某患者右肩部無明確外傷史，受傷6天后，右肩和約束行為受限制。MRI檢查顯示，肩胛下肌明顯增厚，邊緣粗糙不平，信號增加，而大部分岡上肌腱斷裂，這表明有肩袖損傷的跡象。然而可以看出，有岡上肌的平滑短邊，并且肩部的前部和后角增生（鉤），其是一種慢性的病理變化，提示患者右肩部于本次受傷前存在退行性改變，結合其右肩部未見明確外傷史，受傷后未立即表現出明確的肩袖損傷臨床癥狀特點，故分析認為本次肩袖損傷為退變所致，而本次外力創傷不足以對其肩袖造成損傷。[7]

（二）案例2

某患者在與人爭執過程中被對方推倒在地，報案稱此事件后其右肩關節疼痛且活動受限，經MRI檢查顯示右肩關節組成骨質未見明顯異常信號，右肩岡上肌腱T2WI信號異常，關節腔可見少量積液，因此診斷為肩袖損傷（右）。但法醫經調查分析認為，該患者右肩雖有廣泛壓痛且伴外展功能障礙，但無明顯疼痛弧、落臂征陰性，傷后3個月再次予以MRI檢查并與前次結果對比可知右肩岡上肌腱T2WI信號、關節腔可見少量積液未見明顯變化，回顧案情認為患者存在多年的右肩關節疼痛病史，因此本次法醫學鑒定結果為陳舊性肩袖損傷，遂不予傷情程度鑒定。[8]

五、肩袖損傷的法醫學鑒定注意事項

外傷史是法醫鑒定肩袖損傷的主要依據，急性損傷的常見暴力作用形式包括肩部外上方直接暴力作用、向下對肱骨上端沖擊從而牽拉損傷肩袖、上臂直接牽拉、外力作用下突然過度內收上臂、腋窩處在關節盂下方受到對沖性損傷（自下而上）等。但應注意的是，法醫在實際工作中應評估外力的大小，判斷外力力度是否足以造成正常肩袖組織損傷，針對運動員、油漆工、長期進行投擲運動等特殊人群鑒定肩袖損傷時需結合其年齡及職業特點。此外，部分被鑒定者可能出于某些不良目的，從而偽造肩袖損傷的臨床癥狀并干擾法醫人員的鑒定結果，為事故另一方造成不必要的損失。

六、結語

由于肩袖損傷病因復雜，加之個體差異，因此給法醫學鑒定工作帶來一些困難，如外傷、撞擊是導致肩袖損傷的主要原因，而日常工作及運動情況可能對肩袖損傷具有相應的促進作用。提示法醫在實際工作中除依據臨床輔助檢查技術（如影像學）結合案情分析、臨床表現外，還應結合患者年齡、外傷史、職業及日常生活習慣等多因素綜合判斷肩袖損傷傷情。