宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤患者的療效觀察

盧裕蘭 福建省龍巖市第二醫院 364000

黏膜下子宮肌瘤好發于30～50歲女性人群，是一種生殖器官中常見的良性腫瘤，瘤體表面包覆有子宮內膜，易造成出血、貧血、月經異常等，并影響患者生育功能[1]。傳統治療黏膜下子宮肌瘤多采用子宮切除術，創傷較大，無法保留子宮完整性。隨著醫療器械及生物技術提高，宮腔鏡手術成為黏膜下子宮肌瘤主要治療方法，能減少創傷，保證子宮完整性。本文選取我院83例黏膜下子宮肌瘤患者，觀察宮腔鏡手術應用價值，并分析手術操作技巧，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1—12月收治的83例黏膜下子宮肌瘤患者，年齡22～55歲，平均年齡(39.92±7.48)歲；肌瘤直徑0.8～4.7cm，平均直徑(2.61±0.87)cm；病程3～15個月，平均病程(6.08±1.42)個月；已婚74例，未婚9例；0型(黏膜下有蒂肌瘤，未擴展至肌層)49例，Ⅰ型(無蒂，黏膜呈銳角自子宮壁向肌瘤移行，向肌層擴展<50%)19例，Ⅱ型(無蒂，黏膜呈鈍角自子宮壁向肌瘤移行，向肌層擴展>50%)15例；單發75例，多發8例；合并月經過多79例；合并貧血31例。本文經我院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：符合黏膜下子宮肌瘤診斷標準[2]；無生殖道急性感染；自愿簽署知情同意書；意識清晰，精神正常。(2)排除標準：肌瘤直徑>5cm者；合并子宮惡性疾病者；合并藥物無法控制高血壓者；嚴重宮頸瘢痕，無法充分擴張者；合并腎、心、肝、肺功能嚴重不全者；惡性心律失常者；多發性子宮肌瘤>3個者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理：術前1d完善血常規、陰道微生態、尿常規、腎功能、心功能、肝功能、艾滋病、B超等檢查，術前4h予以400μg米索前列醇陰道塞藥預軟化處理，并常規禁食。

1.3.2 手術方法：手術時機選取月經干凈后3～7d，行靜脈麻醉，麻醉成功后，常規鋪巾，取患者截石位，消毒大腿上1/3、外陰、陰道，擴張宮口至Hegar 12號，應用Olympus纖維型宮腔電切鏡，膨宮介質為生理鹽水，壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，入量3 000～6 000ml，流量300ml/min，電凝功率80W，電切功率270W，切割鏡置入后首先觀察肌瘤基底位置、類型等，根據不同類型肌瘤進行操作。宮腔鏡電切手法：(1)切割：于肌瘤最大徑線兩端以環形電極逆行、順行切割，并切成X蜂腰狀凹陷，利于卵圓鉗夾持，當肌瘤直徑>4cm時，輔以水平電極先縱向分割肌瘤成數條，以方便后續操作。(2)鉗夾：B超監護下，置入卵圓鉗至病灶位置，向下牽拉，若術者手中有沉重感，B超提示子宮伴隨下移，說明病灶被夾持，若夾住后滑脫或難以夾持，則需繼續電切，待瘤體體積縮小后再鉗夾。(3)捻轉牽拉：順、逆時針轉動卵圓鉗手柄，并進行牽拉，促使病變從基底分離。(4)取出：向下牽拉，B超可見肌瘤逐漸下降，若病灶較大，不易從宮頸管取出，于肌瘤顯露在宮頸外口時，以“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，待體積縮小后取出。不同類型肌瘤切除方法：(1)0型：宮腔鏡下定位肌瘤根蒂部，距離肌瘤附著位置3～5mm以直接法切斷，以卵圓鉗取出，或應用汽化電極汽化去除。(2)Ⅰ、Ⅱ型：B超或腹腔鏡監護下，于肌瘤側方左右、上下交替切割，肌瘤(白色結節狀)自包膜(平滑、色灰)內完全切除，必要時可予以宮縮素，促使病變凸向子宮腔，以便于切除操作，深肌層少量殘留組織日后可壞死而消融，即使不能吸收消失者可再次實施電切術，不可通過作用電極向子宮壁深處“掏挖”。(3)多發肌瘤：在不損傷子宮內膜基礎上，參考以上方法盡可能切除病變，術末放置宮內節育器，2個月后取出。

1.4 觀察指標 (1)統計手術結果，包含手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況等。(2)隨訪半年，統計月經過多、貧血等改善情況。

2 結果

2.1 手術結果 83例黏膜下子宮肌瘤患者中1例(1.20%，1/83)患者因肌瘤體積及位置部分殘留，82例(98.80%，82/83)1次完成手術，手術時間10min～1.5h，平均手術時間(30.06±9.92)min，術中出血量10～50ml，平均術中出血量(23.36±6.59)ml，術后病理檢查均證實為子宮平滑肌瘤，未發生空氣栓塞、大出血、子宮穿孔等并發癥，住院時間2～6d，平均住院時間(3.95±0.89)d。

2.2 隨訪情況 術后83例黏膜下子宮肌瘤患者均獲得半年隨訪：1例殘留部分病變患者，在術后4個月行2次宮腔鏡手術治愈；合并月經過多79例患者中76例(96.20%，76/79)明顯改善，3例(3.80%，3/79)緩解；合并貧血31例(100.00%，31/31)患者均得到糾正；術后6個月接受宮腔鏡或B超檢查6例，均提示子宮內膜生長良好，無宮腔粘連發生，其中4例已妊娠。

3 討論

國外學者Amin與Neuwirth于1976年首次報道以前列腺電切鏡實施子宮肌瘤切除術，為子宮肌瘤內窺鏡治療奠定了基礎，而宮腔鏡出現使女性生殖器官病變非開放性手術成為可能[3-4]。與傳統子宮全切術、次全切術相比，宮腔鏡子宮肌瘤切除術在宮腔鏡直視下切除病變，優勢明顯，如微創性、保留器官完整性和功能完整性等，患者接受度較高，臨床應用廣泛。彭廣俠[5]研究對比了開腹手術與宮腔鏡電切術效果，發現宮腔鏡電切術在術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間方面優于開腹手術。申健[6]報道以宮腔鏡治療260例黏膜下子宮肌瘤，術后隨訪發現患者滿意率為93.1%。本文結果顯示，83例黏膜下子宮肌瘤患者中，82例1次成功完成手術，無空氣栓塞、大出血、子宮穿孔等并發癥發生，說明宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤具有有效性與可行性。且術后隨訪發現，96.20%月經過多患者癥狀明顯改善，合并貧血患者均得到糾正，提示宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤能改善患者月經過多、貧血等癥狀。

目前宮腔鏡技術成熟，已成為治療黏膜下子宮肌瘤首選方式，但作為一種手術，其仍存在發生并發癥風險，這與手術熟練度及操作技巧有關，結合本文體會如下：(1)術前對患者進行綜合評估，嚴格掌握手術適應證，尤其注意子宮壁全層肌瘤是宮腔鏡手術絕對禁忌證；(2)在保證精細操作情況下，盡量縮短手術時間，警惕體液超負荷的發生；(3)術中超聲及腹腔鏡監護可明確黏膜下肌瘤壁間部分與周圍肌壁界限、肌瘤外緣與子宮漿膜層距離等，有助于保證手術安全性；(4)手術操作過程在視野欠佳時，避免通電操作，視野清晰時方可啟動電流。

綜上所述，宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤，能改善患者月經過多、貧血等癥狀，具有一定有效性與可行性，提高手術熟練度，掌握操作技巧是保證手術成功順利實施必要條件。