老年股骨轉子間骨折PFNA內固定失敗原因分析及治療策略

陳小青 張 勇

福建醫科大學附屬泉州第一醫院骨科，福建省泉州市 362000

隨著我國人口老齡化進程加快，老年股骨轉子間骨折逐年增加。老年股骨轉子間骨折患者因疼痛，患肢無法活動、負重，若未予治療，長期臥床引起的并發癥，包括褥瘡、肺炎、泌尿系統感染、深靜脈血栓等，或原有基礎性疾病，如心血管疾病、糖尿病、COPD等惡化往往可導致死亡[1]。據報道，高齡股骨轉子間骨折患者死亡率高達15%～20%[2]。目前，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術治療老年股骨轉子間骨折內固定可靠，允許早期功能鍛煉，該術式具有安全、微創等優點，已被廣泛應用于臨床[3]。但隨著手術應用不斷增多，手術并發癥也逐漸顯露，甚至出現內固定失敗情況。本文對2012年1月—2018年1月就診我院的16例老年股骨轉子間骨折行PFNA內固定治療術后失敗病例進行分析，分析失敗原因，探討預防措施；并對其中13例患者行人工關節置換手術治療，臨床療效優良，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者16例，男7例，女9例；年齡66～89歲，平均年齡75.4歲。內固定失敗原因:螺旋刀片切割股骨頭7例，髖內翻4例，螺旋刀片退出3例，骨折不愈合2例。16例中5例合并2種以上的內科疾病，7例合并1種內科疾病，包括慢性心功能不全、慢性阻塞性肺炎、糖尿病、原發性高血壓等。因患者平均年齡均高于75歲，合并有不同程度內科疾病，部分合并髖關節骨關節炎，因此13例給予內固定取出，并行人工關節置換術，3例患者拒絕接受再次手術治療。

1．2 方法 手術方法：取后外側或外側入路，充分顯露原內固定，取出內置物各組件。將髖周圍瘢痕組織、骨化組織徹底清除；在患者小轉子上1～1.5cm行股骨頸截骨，將股骨頭取出；對于有大轉子骨折移位者，盡量解剖復位以鋼絲環扎或張力帶固定，恢復臀中肌張力；對于小轉子骨折塊較小可不予以處理，骨折塊較大，累及股骨距者，則應用鋼絲或鈦纜捆綁；徹底沖洗髓腔及原釘孔，原釘孔內取股骨頭松質骨打壓填塞。緊貼大粗隆部，通過從小到大的擴髓選取合適大小的假體，再置入股骨假體柄，之后將髖關節復位；常規放置引流，縫合手術切口。人工全髖關節置換7例，人工股骨頭置換6例。8例采用加長型人工股骨假體柄，5例采用普通人工假體柄；生物型3例，骨水泥型10例。術后評估：術后隨訪6～24個月，平均隨訪12個月，對所有患者髖關節功能行Harris評分[4]，評估優良率。

2 結果

本組16例中，13例獲6～24個月(平均12個月)隨訪。其中2例因原有慢性阻塞性肺炎、心力衰竭等合并癥加重，轉ICU內科治療，病情好轉；其余11例患者術后康復良好。隨訪時間6～24個月，髖關節功能恢復情況依據Harris評分(髖關節功能評分)：優7例，良4例，可1例，差1例，優良率84.6%；術后3、6、9、12個月隨訪影像學提示人工關節假體位置良好，生物型假體骨長入良好，無感染、脫位、松動、假體周圍骨折等并發癥發生。

3 討論

3.1 PFNA內固定失敗原因分析 本組16例，結合病史及術前、術后影像學資料，筆者分析原因：(1)骨折復位欠佳：尤其是后內側皮質、股骨距復位不良，未做到陽性支撐，骨折近端內側骨性支撐不足，術后頭頸部仍存在剪切、滑移傾向，增加螺旋刀片對股骨頭的切割；側位片見骨折斷端前后對位不良、未恢復股骨頸前傾角，甚至出現頭頸部后傾，術后生物力學改變，易致復位進一步丟失。(2)內固定位置不良：主釘開口位置不佳，螺旋刀片過深、過淺，前傾角控制不佳，偏離中心或中下1/3區，增加內固定失敗風險。(3)骨折類型：股骨近端后內側皮質粉碎、骨折累及轉子下、反轉子間骨折(AO分型：A2.2～A3.3)穩定性差，尤其是內外側壁均骨折，骨折極度不穩，難以復位或復位后難以維持、固定。(4)患者基礎情況：合并嚴重骨質疏松，Singh-index評估低于3，螺旋刀片對骨質的把持力下降，出現螺旋刀片松動，對股骨頭頸部切割[5]；患者年齡較大，合并營養不良及基礎性疾病，骨折愈合周期延長。(5)康復鍛煉：術后負重時間過早，內固定物承載較大應力，可能導致內固定切出，甚至斷裂。

3.2 防范PFNA內固定失效的措施

3.2.1 圍手術期基礎疾病的治療：術前積極治療老年患者伴隨的冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等內科疾病，綜合評估患者的總體情況，合適時機進行手術治療；術后仍需密切觀察患者的病情變化，如貧血、肺栓塞等情況的出現。通過綜合的治療措施，降低其導致骨質治療失敗的可能。

3.2.2 規范抗骨質疏松治療：術后積極、長期、規范抗骨質疏松治療對患者康復具有以下幾點意義：(1)可改善骨質質量，以減少患者骨質繼續丟失，有利于內固定物對骨折端的把持力度，同時利于骨折愈合，減少骨折延期愈合風險； (2)減輕骨質疏松性疼痛，降低疼痛誘發心血管等意外情況風險；(3)預防髖部再骨折。

3.2.3 PFNA治療體會：(1)重視骨折復位：后內側皮質及外側壁的完整性及骨折復位后良好的皮質接觸，對恢復骨折穩定性具有重要意義，術中通過患肢持續縱向牽引下，內旋內收位，正側位片確認復位情況。若復位不佳，可結合輔助小切口，借助頂棒、斯氏針、甲狀腺拉鉤、霍夫曼拉鉤、點狀復位鉗等工具輔助下復位。(2)復位不佳時，不宜先行近端開口、擴髓、植入主釘，否則可能因擴髓方向異位導致主釘植入位置不佳或置入困難。(3)注意開口的位置及導針的方向。正確的開口位置位于大轉子前方光滑的斜坡區，一般位于前中l/3交界處。術中正、側位透視時，導針均應位于股骨骨干中央。(4)進行近端擴髓操作時，注意電鉆快轉、慢推進，避免過度加壓鉆頭推進過快，否則可能導致擴髓不徹底，原有復位丟失或骨折塊分離。(5)術中根據患者骨質疏松情況及髓腔的大小，操作時緩慢插入主釘，避免出現術中股骨皮質劈裂。(6)螺旋刀片的位置、深度：正位片位于股骨頸中央(或稍偏下)，側位片位于股骨頸中心。重視尖頂距(TAD),Rubio-Avila等研究表明[6]，TAD值超過25mm將增加螺釘穿出股骨頭的危險。筆者認為螺旋刀片距股骨頸軟骨下骨的距離10mm較適宜。(7)適當減少下肢縱向牽引下鎖定螺旋刀片，有利于骨折斷端加壓，提高復位穩定性。(8)術后注意觀察，沈惠良等[7]回顧性分析股骨轉子間骨折患者術后隱性出血情況，發現患者圍手術期隱性失血量遠高于顯性出血量(術中出血和術后引流)，特別是高齡患者隱形失血量更多。應注意術后監測血常規。

3.2.4 重視術后康復鍛煉，個體化選擇下肢負重時間：PFNA具有良好的生物力學特點，術后理論上即可負重。但術后早期負重，一方面可盡早恢復患肢功能，但另一方面存在骨折復位丟失的風險。筆者認為需依據術前患者骨質情況、骨折類型、骨折復位、內固定的具體情況，結合隨訪影像學提示骨痂生長情況，制定個體化的術后負重及功能鍛煉計劃。

3.3 老年股骨轉子間骨折內固定失敗后的治療策略 對于高齡股骨轉子間骨折患者(年齡≥75歲)，如骨折類型復雜且合并嚴重的骨質疏松癥，內固定失敗后再次行內固定術后出現內固定失敗的風險極高，這種情況行人工髖關節置換[8]。與內固定相比較，人工關節置換下床負重時間明顯縮短[9]。但要嚴格掌握手術適應證，筆者結合文獻[10-11]，建議適應證如下：(1)年齡≥65歲；(2)伴有基礎性疾病(如COPD、心功能不全等)，不適宜長時間臥床者；(3)合并嚴重骨質疏松，Singh-index評估低于Ⅳ級；(4)原骨折類型為不穩定型(AO分型：A2.2～A3.3，EvansⅢ～Ⅳ型)；(5)受傷前患肢肌力≥4級。由于再次手術具有以下特點：手術復雜程度增大、手術時間延長、創傷較前次增大、出血量較多，尤其對合并心肺功能不全等內科疾病的患者，再手術風險明顯增加。故術前需全面評估，做好醫患溝通，取得患者及其家屬同意方可制定手術方案。

3.4 老年股骨轉子間骨折PFNA失效后再手術注意事項 (1)術前對患者是否存在內固定物周圍感染做充分評估，以決定是否一期行內固定物取出、人工關節置換。(2)對于原骨折未愈合者，若股骨距缺損，可留取股骨頭頸部皮質骨重建股骨距，或截取原股骨距使用帶股骨距的加長型股骨假體柄，避免應力集中導致的假體柄周圍骨折風險；同時帶股骨距的假體更有利于用鈦纜固定股骨大小轉子部骨折塊。(3)對于原骨折畸形愈合，注意清除股骨近端骨贅、硬化骨，充分開髓，保證股骨假體與股骨髓內良好壓配，或使用骨水泥達到即刻穩定。(4)采用多模式鎮痛，促進康復鍛煉，減少因臥床導致的并發癥，提高患者的生存質量及生存率。