重癥醫學科住培醫師處理危急重癥能力提升方案探究

柳 舟，余 追，朱俊勇，張 亮，王 璐，劉玉蘭

(武漢大學：A.人民醫院重癥醫學科；B.本科生院教學辦公室；C.人民醫院放射科，湖北 武漢 430060)

住院醫師規范化培訓(簡稱住培)自2009年提出后備受關注，此后醫療衛生行業逐漸開始探索住培的具體培養方式、培養計劃及評價考核指標。2013年多部門聯合發表《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，2020年擬基本建立全面的住培制度，旨在系統性提升畢業后醫學生能力，培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量。重癥醫學科自2009年正式納入國家醫學學科管理體系后，逐漸成為一個新興且蓬勃發展的多學科交叉的臨床學科[1]。重癥醫學主要研究損傷或疾病導致機體向死亡發展過程的特點和規律，并根據疾病進展的病理生理學特點和規律對危重患者進行診治。該學科涉及危重患者的診斷、治療、搶救及醫患溝通等多方面內容，實踐性及綜合性較強，要求應用先進的監護及治療設備，及時為危重患者提供規范、有效的生命支持[1-3]。

重癥醫學科輪轉的醫學生背景(畢業學校、專業、住培年級、工作經驗等)不盡相同，且由于考研備考壓力，絕大多數未進行系統的醫學臨床實踐及診療思維培訓，臨床能力有待提升。因此，較多醫療相關技術問題、醫患溝通、診療方案調整、危急值處理、醫學倫理等問題層出不窮[4]。探索提升住培醫生處理危重癥臨床能力的教學改革方案迫在眉睫。

本文基于以“學生為中心”的指導思想，通過入科考試摸底因材施教，制定個性化的階梯教學方案并盡量進行“一對一”的導師制。通過傳授理論知識、提升臨床診療思維、提高臨床技能、加強醫患溝通、加強科研設計教學等，結合入/出科雙向評價考試以及教學雙向評價系統等多樣化、個性化及探索式教學方案改革，提升學習效率及能動性，鞏固知識，有效提升住培醫生的崗位勝任力，最終促進職業生涯的發展。

1 夯實理論知識

1．1 以病例為中心的教學

重癥患者病情復雜涉及多個重要器官及多系統的病變，需要具備多學科的知識貯備。國內較多醫學院校臨床醫學專業尚未設置重癥醫學課程，危重醫學教材僅限于麻醉或急診專業，臨床實習較少涉及重癥醫學相關內容，故夯實理論基礎意義重大[5]。病例為中心的教學(Case-based Learning, CBL)，可在較短時間內系統性學習重癥醫學的相關理論及技術，隨時床邊教學，并在帶教教師的引領下總結疾病發生發展、診斷、治療或搶救、預后的特點，充分激發自主學習能力并提升臨床思維[6]。以“膿毒血癥”為例，挑選合適及典型的病例開展床邊教學，循序設計問題，由淺入深，明確疾病的定義、診斷標準、實驗室指標、病理生理變化、臨床表現、病情預估及預后判斷。CBL教學形式多種多樣，如教學查房、專題講座、疑難病例討論、死亡病例討論等。CBL圍繞疾病診療積極討論，課后及時評價總結相關知識并查閱最新臨床診療指南。CBL也是良性教學雙向互動過程，注重醫學生臨床思維能力方面的引導及培養，鼓勵其利用業余時間查閱相關文獻、指南，并結合病例做書面或口頭匯報，提高住培醫師的積極性及主觀能動性，培養其自主學習能力。

1.2 “互聯網+”線上線下聯合教學

隨著大數據時代的到來，“互聯網+”與各行各業緊密結合，臨床教學也毫不例外。信息化教學是以現代教育思想和理論為指導，運用現代信息技術，開發教育資源，優化教學模式。新型醫學應用APP如：丁香園、輕盈醫學、治趣、國家醫學電子書包等，定期推送醫學相關文章，多途徑學習可有效提升醫學生的臨床能力；學科建立微信網絡平臺，通過公眾號普及危重癥患者搶救及治療的基礎知識，定期更新實現文字、圖片、語音、視頻等全方位的溝通及互動；提倡“微課”或MOOC，不僅能縮短教學時間、精簡教學內容、情景化知識點，而且鮮明突出主題、成果簡化、多樣傳播且及時反饋，知識點的針對性大大加強[7]。

1．3 翻轉課堂教學模式

隨著互聯網與教學系統相結合，產生了新的教學模式，翻轉課堂對教學過程進行了逆向的創新，將課上與課下進行翻轉，學習始于課下，在一定的約束下自主獲取知識，課上加深理解，提高學習效果[8]。翻轉課堂以互聯網及視頻制作為基礎，學生可運用網絡及視頻課下自主學習。翻轉課堂教學模式，不僅節約了課堂教學時間，而且通過集中討論中代表發言、自主發言及操作演練相結合的方式，將抽象的知識具體化，理論與實踐相結合，尤其適合實踐操作模式教學。

1.4 專題模塊教學

由于危重患者的特殊性，重癥醫學涉及各器官系統的紊亂/失平衡狀態。在CBL教學基礎上，由經驗豐富的醫生設置重要專題，進行模塊式學習，如：重要器官功能不全或衰竭(心、肺、腎、腦、肝、胃腸等)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、重癥感染、酸堿平衡失調/水電解質紊亂、休克、彌漫性血管內缺血(DIC)、心肺復蘇、營養、鎮靜與鎮痛、免疫功能紊亂等。模塊式學習有利于深入探討臨床問題，培養醫生整體及系統性臨床思維能力，提高診療水平。

2 提升臨床技能

熟悉常見的臨床技能。重癥患者病情突變，緊急情況下臨床醫生需具備過硬的技術手段，如心肺復蘇、電除顫、深靜脈及動脈穿刺置管、氣道管理及機械通氣、纖維支氣管鏡探查等。重癥醫學涉及操作技能較多，難度較大，且對時間要求嚴格。住培醫生需熟悉基本操作技能，爭分奪秒，加強基本操作的訓練，避免延誤最佳搶救時機。

掌握技能的相關知識。重癥各種臨床技能及操作均有主要目的、適應癥、操作要領、風險及相關并發癥。首先明確各種操作的適應癥及禁忌癥，即什么情況下哪種患者需要進行何種操作。其次，課下鼓勵自主學習操作技能的相關基礎知識，對操作步驟、注意事項、可能存在的風險及并發癥熟記于心。最后，通過觀看操作視頻、觀摩帶教教師操作及協助操作，對技能操作產生最直觀的認識。

注重臨床實踐。由于學科的特殊性，重癥醫學科住培醫師實踐操作機會大大增加，應充分利用學科優勢積極學習臨床操作及搶救技能。臨床技能培訓具體應從以下方面著手：首先，自學操作技能相關的理論知識；其次，反復觀摩操作教學視頻操作并積極協助帶教教師操作，適應帶教教師助理的角色；最后，在帶教教師親自在場地指導下嘗試獨立完成醫療操作，并不斷總結與思考。

3 提升臨床診療思維

臨床醫生在職業生涯中應逐漸培養“以患者為中心”探索式的診療思維。首先，尊重患者的權利，重視患者病情、感受、健康觀及價值觀。其次，積極尋找病因，根據相關檢查及檢驗結果，初步分析可能的疾病并根據病情積極調整治療方案。最后，關愛患者身心健康，促進康復，控制病情惡化的同時積極尋找病因，有效控制原發病。

“以疾病為中心”的診療思維是開放發散式邏輯思維，強調加強對疾病病因、發病機制、病理生理、臨床表現、實驗室檢查、疾病的診斷及鑒別診斷、治療方案及預后認識。以“疾病為中心”的探索式臨床思維有意識地引導學生，針對危重患者目前病情判斷、目前診斷、下一步診療重點，如何維持重要器官功能穩定、如何維持營養供給(腸內/腸外)等問題進行教學和討論。

重癥醫學要注重整體觀點：全面權衡各器官及系統功能，抓住主要矛盾的同時不忽略次要矛盾，兼顧平衡各器官系統功能。從整體出發，連續監測，反復評價，將知識縱向及橫向聯系，重視整體及循證思維的培養。危重患者不僅存在于ICU，其他科室同樣面臨危重癥患者的搶救與治療等問題，但受?？浦R及思維的局限性，缺乏整體觀點容易使患者錯過最佳的治療時期[9]。

4 加強醫患溝通

醫患關系的本質是具有契約性質的信托關系，隨著重癥疾病的病理生理變化及其病情演變的初始、中期、后期、惡化期或好轉期發生微妙的變化?！敖】邓?，性命相托”，醫者應盡自己最大的能力，守護健康，守護生命。

良好的醫患溝通是建立堅實穩定醫患關系的基礎。傳統醫療過程中，醫患處于被動溝通交流狀態，導致疾病病情、診療方案等相關信息相對延遲，家屬不能及時了解掌握患者病情、診療方案及下一步診療計劃，容易產生醫患糾紛。應打破被動溝通的局限性，積極主動溝通，引導患者家屬對醫者的信任，同時加強疾病相關的健康宣教，在不違反醫療原則的情況下允許家屬親自探視，給予恰當的人文關懷。

醫者執業過程中應熟悉醫學倫理相關的法律及衛生法規等知識，依法執業，減少并盡量避免醫療糾紛。對于患者及家屬合理合法的訴求，應盡量滿足，對于不符合法律法規的訴求，應委婉拒絕并曉之以理[10]。

5 積極參與科研課題

建設數字化課程資源平臺。通過教學及實踐經驗豐富的教師團隊錄制教學視頻(專題講座或技能操作)、制定常見疾病臨床路徑、定期更新疾病相關指南、制作重癥患者評分量表(GCS評分、MODS評分、APACHEII評分、SOFA評分等)、不同類型危急值(血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析、生化危急值等)的識別及處理、心肺復蘇標準化操作流程、人工氣道建立的標準化步驟及機械通氣等相關內容，不斷豐富及完善科室數字化課程資源平臺。課程資源平臺不僅鼓勵重癥醫護人員參與，也鼓勵相關交叉學科共同合作，不斷豐富資源，凝聚團隊力量，建立重點病種的知識及數據庫，為臨床工作及科研建立堅實的基礎。

多學科交叉合作。充分調動參與規范化培訓醫學生的科研積極性，利用其不同的學術背景，碰撞思想的火花，產生更多跨學科合作的項目，激發醫學生的主觀能動性，并給予及時地指導，最終通過論文公開發表學術成果。對于有一定科研基礎的醫學生，可適當增加科研課題設計、統計學數據分析等相關專題講座，引導醫學生提出科研問題，設計科研方案，解決臨床問題?？蒲姓n題的設計、完成到最后成果的產出需要依靠團隊力量，集思廣益，共同合作，促進科室及自身的發展。

危重癥患者的救治是住院醫師規范化培訓的重要組成部分，學習內容較多，涉及操作技術繁雜。因此，教學中應努力提高改革教學方法及理念，提升住培醫生的職業榮譽感及使命感，從夯實理論知識、提升技能水平、提高臨床診療思維、加強醫患溝通、積極參與科研等多方面提升臨床能力及崗位勝任力，最終服務于患者及社會。