“健康中國2030”背景下的疼痛科全科醫生培養

聶會勇，張丹丹，王鎖良，卜 崗 ，曹永孝

(西安交通大學：A.第一附屬醫院疼痛科；B.老年內一科；C.醫學部基礎醫學院藥理學系，陜西 西安 710061)

保障人民健康，全面建設小康社會是“健康中國2030”規劃綱要的核心內容。規劃中特別提到了“保基本、強基層、建體制”，對當前基層的醫療資源相對薄弱、醫療水平較低的客觀現實具有較強的針對性。國家推進全科醫生培養旨在提高基層醫療水平，給個人、家庭以及社區提供初級醫療衛生服務，是實現“全民健康”的基石，是國家醫療衛生服務體系的重要組成部分。全科醫學在我國起步較晚(20 世紀80年代)，全科醫生人才匱乏是我國全科醫學發展面臨的首要問題[1-2]，在疼痛科的全科醫生培訓方面也有類似情形。雖然，大多數省份已經開始了全科醫生的規范化培訓，但由于受到各方面因素的影響，均存在這樣那樣的問題[3-5]。作為在基層需求量最大的科室之一的疼痛科，我科也遇到了一些問題，現總結分析如下：

1 存在問題及處理對策

20世紀50年代，西方發達國家開始逐步建立疼痛門診，開啟了疼痛診療時代。我國第一批成立的疼痛科在1980年代，主要以推拿、牽引、局部神經阻滯等方法作為治療手段。隨著科技進步，出現了射頻、臭氧、低溫等離子等技術手段，使疼痛治療的范圍越來越廣。即便如此，仍有很多疼痛患者的需求未能得到滿足。尤其是在基層醫院，由于人才匱乏，使很多治療技術難以開展。所以，為基層培養合格的全科醫生很有必要。但是，在實際培養過程中，我們發現了一些致命問題，如果不加以重視和糾正，全科醫生在疼痛科的培養將只是流于形式，毫無實際意義。

1.1 輪轉時間短，難以在兩周內掌握診治要點

目前，由于全科醫生的培訓時間大多數為1年(各省時間可能略有差別)，而且是在綜合性的三甲醫院各科室輪流培訓，每個科室的學習時間很短，在疼痛科僅有兩周時間。因此，應密切結合每個全科醫生的需求，給帶教教師提出具體的培養要求，以便在帶教過程中有針對性地進行培訓。同時，科室列出科學的規培計劃，每周兩次的業務學習，在普及“三基”的同時，匯總全科醫生的疑問并進行當面解答。在互動的過程中練好基本功。在出科前進行嚴格的出科考試，包括理論知識和操作技能兩個方面，旨在督促全科醫生端正學習態度并提高其學習積極性。

1.2 理論基礎薄弱，思維受限[6-7]

對于來自不同地區的疼痛科全科醫生來說，多數存在理論知識薄弱，繼而導致在治療方法的選擇上欠規范。如何把基礎知識參差不齊且相對薄弱的學員培養成合格的、滿足基層需要的全科醫生，需要有一個完善的培訓流程[8]。如在培訓過程中采用漸進式教育：常見病的通用教材學習、疼痛專業教材學習和參與病案討論等。每周一次的科室大查房，針對全科疑難病例進行病案討論。使學生在疾病診斷、病因分析、治療方案選擇以及預后方面有明確的認識，使全科醫生在接觸不同病例時能有更開闊的眼界和更活躍的思維能力，保證每一個全科醫生即便是在不同的時間輪轉到疼痛科，都能獲得同樣的學習機會和內容，以確保培訓的同質性。

1.3 病種廣泛，學生難以抓到重點

疼痛科診療范圍比較廣泛，面對的最常見的是脊柱、關節、軟組織病變，晚期癌痛、中樞及周圍神經損傷所致神經病理性疼痛等。在眾多的疾病當中，應該根據實際情況，把學習重點放在基層常見病、多發病，如：頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、膝骨性關節炎、腱鞘炎、肩周炎、跟腱炎等病癥上。這些病癥在診斷和治療方面有其各自的特點，如果同時進行診斷和治療操作方面的學習，由于病種多，太多的診斷和操作要點，全科醫生很難掌握，而且有可能混淆不同病癥的診斷和治療準則。有了精準的診斷和治療原則，就可以避免很多誤診誤治情況發生，避免對患者造成重大的身心創傷和經濟損失。

通過上述三方面的針對性培訓學習，使全科醫生無論在基礎理論方面，還是在臨床診斷方面，有一個長足的進步，可避免一些誤診誤治的事情發生[9]。比如，臨床上常見的網球肘、肩周炎，通過詢問病史和體格檢查就可以確診，而很多基層醫生會建議患者拍X線片；常見的膝關節骨性關節炎，做膝關節正側位X線拍片就可以診斷，卻讓患者去做磁共振檢查。更有甚者，曾有一位患者左后背疼痛，通過詢問病情和詳細查體就可以診斷為肌筋膜炎，可是由于缺乏專業的診斷知識，卻被懷疑是冠心病而做了冠狀動脈造影。遺憾的是，盡管花費不少，卻沒有解決患者的疼痛問題。類似的誤診事例舉不勝舉，之前發生過的，以后也會繼續發生。只有通過加強對全科醫生的診斷學知識和技能培訓，才可能避免這種事情的再次發生[10-12]。

2 治未病

治未病即一級預防，一級預防又稱病因預防或初級預防，主要是針對致病因子(或危險因子)采取的措施，也是預防疾病發生和消滅疾病的根本措施。

要預防疾病的發生，僅僅醫務人員知道如何防病是不夠的，而是需要在廣大的社會民眾中普及醫學科普知識，使每個人具備基本的、正確的醫學科普知識，做好健康自我管理。這樣不但可以預防疾病的發生，減少治病過程中國家和患者的經濟負擔和自身承受的軀體痛苦；同時也能減少醫療資源的消耗，有利于優化資源配置[13-14]。

基層的全科醫生，可以通過日常的接診、病友會、或者科普書籍等來推廣科普知識，改變民眾在日常生活中的一些錯誤的健康觀念和生活習慣。比如：在社會上廣泛流傳著“打封閉對身體不好”的觀念。在臨床上，當患者需要“打封閉”治療時，有相當一部分患者會拒絕接受這項治療。很多患者退而求其次，選擇外用膏藥治療，最終不但沒有解決問題，病程也被延長。疼痛科全科醫生可以向廣大基層患者解釋：“封閉”并不是把炎癥“封”起來，更不是只止痛不治病，恰恰相反，它是促進炎癥減退使疼痛從根本上得到緩解的有效方法。

3 疼痛科全科醫生培養的深層次意義

3.1 國家發展需要

國家發展離不開人民健康這塊基石，“2030健康中國”的規劃來自于國家對人民健康的重視，其核心是全民健康。健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。2015年，我國人口的預期平均壽命為76.3歲，而60歲以上人口2.1億，占總人口15.4%，隨著我國老齡化社會的加速，需要醫療保障的人數也在迅速增長，單憑省市級三甲醫院是不夠的。這也是為什么在“2030健康中國”規劃綱要里強調“保基本、強基層、建機制”的原因所在。現實生活中，多數病患是可以通過全科醫生治療的。不管是基層農村還是城市社區，全科醫生肩負著重大的醫療責任，所以全科醫生的培養具有深遠的意義。同樣，對疼痛科的全科醫生培養也需要重新認識，疼痛在很多情況下不被認為是一種疾病，但是卻明顯的影響多數人的生活和工作。而疼痛科醫生就是要解決這些所謂“不是疾病”的疾病問題，以提高人的生活質量。比如，嚴重的有肺癌術后疼痛、腰椎手術失敗綜合征，輕的有肩周炎、網球肘等，其疼痛都嚴重影響人的日常生活和情緒[13]。

3.2 人民需要健康

隨著生活水平的不斷提高，人們對健康的認識也在不斷深入。健康已經不僅僅是被簡單的理解為沒有疾病或者擺脫身體的虛弱狀態，更重要的是要求在精神、身體和社會適應方面保持一個良好狀態[14]。傳統的治療疾病觀念僅關注生命的存活或者病變軀體功能的改善，缺少關注患者的預后以及精神、心理上的問題，這可能與以往的社會經濟水平和醫學發展階段有極大關系。長期經受慢性疼痛的患者多數會出現不同程度的焦慮、抑郁情況，而作為一名疼痛科醫生不能只關注疼痛本身的治療，更要善于發現疼痛背后隱藏的精神心理疾患。因此，健康相關生存質量(health related quality of life, HRQOL)的概念被廣大醫生所關注。治療軀體疾病只是提高生存質量的最起碼要求，重要的是要關注軀體疾病治療后的心理健康問題。

4 結語

疼痛早在2000年舉辦的世界疼痛大會上，已被列為第五大生命體征，可見疼痛的重要性，而消滅疼痛也是所有疼痛科醫生的終極目標。在“沒有全民健康就沒有全民小康”精神的指引下，疼痛科全科醫生培養還需要從細節著手，樹立為患者負責、替患者分憂的思想意識，用堅實的知識武裝頭腦，為患者提供可靠優質的醫療服務。