肝細胞肝癌靶向治療與分子病理分型：現狀與挑戰

周永杰 綜述，石毓君 審校

（四川大學華西醫院病理研究室，四川瀘州 610041）

原發性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其中肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占絕大多數。2015年我國新增肝癌病人46.61 萬，發病率位居惡性腫瘤第四，在腫瘤相關死亡中位居第三[1]。2018 年國家癌癥中心最新癌癥數據顯示，肝癌位列我國男性惡性腫瘤發病率的第三位和女性的第六位。肝癌嚴重威脅著國人生命健康，其防治面臨嚴峻挑戰。

1 肝癌靶向治療前景樂觀

對于早期肝癌，多采取以外科手術（肝葉切除、肝移植）為主，結合經動脈化療栓塞、射頻消融等手段的綜合治療方案。大部分肝癌早期無癥狀，多數患者在確診時已達局部晚期或發生遠處轉移，失去手術機會。晚期肝癌目前尚無標準的治療方法。2007年，第一個酪氨酸激酶抑制劑的肝癌靶向治療藥甲苯磺酸索拉非尼（Sorafenib）獲得批準，肝癌進入靶向治療的新時代[2]。

索拉非尼是一種新型多靶點抗腫瘤藥物，通過與細胞內ATP結合位點上的三磷酸腺苷競爭性結合，阻斷酪氨酸激酶和絲/蘇氨酸激酶的活性。它具有雙重抗腫瘤作用：既可通過阻斷由RAF/MEK/ERK介導的細胞信號傳導通路而直接抑制腫瘤細胞的增殖，還可通過抑制VEGFR 和PDGFR，阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長。2007年，美國FDA和歐洲藥品評價局（EMEA）先后批準索拉非尼用于治療不能切除的肝細胞癌。2009年8月，中國國家食品藥品監督管理局批準德國拜耳制藥公司的甲苯磺酸索拉非尼片（中文商品名多吉美）正式進入中國，成為晚期肝癌一線用藥。2017 年美國FDA 批準瑞戈非尼（Regorafenib，中文名拜萬戈）用于晚期肝癌在索拉非尼之后的二線治療，我國也已批準上市。Regorafenib 同樣是激酶抑制劑，通過阻斷VEGFR1-3、PDGFRβ、FGFR1 等受體酪氨酸激酶以及c-Raf等絲/蘇氨酸激酶，達到抗腫瘤效果。

除了這兩種獲批上市的肝癌靶向藥物，2007～2017 年科研人員還進行了多種靶向藥物臨床試驗，幾乎都沒有取得預期的結果，如舒尼替尼（Sunitinib）、布立尼布（brivanib）、利尼伐尼（linifanib）、多韋替尼（dovitinib）、尼達布尼（nintedanib）等。在2013年啟動的一項全球性的與索拉非尼進行對比的臨床實驗（頭對頭比較試驗），侖伐替尼（Lenvatinib）對于腫瘤的控制時間以及使腫瘤不再增長的概率全面超越了索拉非尼[3]。2018 年9 月中國臨床腫瘤學會（CSCO）公布的亞洲患者研究數據，中位總生存期14.9個月，優于索拉非尼的9.9個月；中位無進展生存期9.2 個月，優于索拉非尼的3.6 個月。侖伐替尼是近十年來肝癌一線靶向治療領域唯一獲得陽性結果的III期臨床研究。與侖伐替尼近似的另外一種血管抑制劑藥物卡博替尼（Cabozantinib），可使5%的肝癌患者腫瘤縮小，66%的患者腫瘤不再增大[4]。目前，針對卡博替尼治療肝癌的大型臨床研究正在開展，這個藥物的試驗結果值得期待。

此外，還有一類針對激酶的單抗類藥物，通過針對與EGFR 結合的酪氨酸激酶或阻斷生長因子受體及下游相關通路，阻斷胞內信號轉導途徑，達到殺死腫瘤的目的。這類藥物包括西妥昔單抗（Cetuximab）、雷莫蘆單抗（Ramucirumab）、貝伐單抗（Bevacizumab）等。部分藥物的前景較為樂觀，但上市還需要更多臨床證據。

2 肝癌靶向治療缺乏適應癥檢測指標

盡管靶向治療為肝癌治療帶來曙光，部分患者的確受益，但跟任何藥物一樣，不可能對所有患者都有效。事實上，超過半數患者對靶向治療是完全無響應的[5]。其面臨的臨床困境是如何篩選有效人群。國家衛健委2018年版“抗腫瘤藥物臨床應用指導原則”中，將索拉非尼和瑞戈非尼這兩種目前僅有的抗肝癌靶向藥物列為“不需要檢測靶點的藥物”。顯然，并不是說這兩種激酶抑制劑是廣譜抗腫瘤藥物，而是目前并沒有對其敏感患者進行篩選的方法。在2015年發布的最新“原發性肝癌規范化病理診斷指南”中，肝癌的病理診斷要點仍以大體和組織學形態描述為主，免疫組化指標僅用于區分腫瘤細胞的來源（肝細胞癌/膽管細胞癌/混合型細胞癌）。“指南”中關于肝癌分子檢測的描述是“是肝癌病理研究發展的方向和趨勢，新的分子分型和預測標志物的實際意義尚待驗證；肝癌藥物分子靶點檢測的臨床應用仍處于研究和開發之中，值得期待”。可見，相對于肺癌、乳腺癌、胃癌等常見腫瘤，肝癌的分子分型明顯滯后，遠遠無法滿足臨床精準治療的需求。對非敏感患者而言，不但貽誤治療時機，也造成家庭和社會巨大的醫療負擔和資源浪費。

病理學界和肝臟腫瘤專家一直在尋找肝癌分子分型方案，也相繼發表了一些研究報告。根據基因突變（如P53、PIK3CA、Wnt/β-catenin）、HBV負荷、胎肝基因表達水平等參數，制定了G1-G6 分型方案[7]；根據WNT-β-catenin 和PI3k/Akt 信號通路激活情況、MYC 和EpCAM 表達水平、AFP水平及功能基因表達水平的Meta分析，制定了S1-S3分型方案[8]；根據基因突變標簽，制定了Msig 1-6分型方案[9]；基于多組學數據整合分析，制定了iC1-iC3分型方案[10]；根據浸潤T 細胞免疫活性，制定了Active immune response/Immuno-suppressive 分型方案[11]；此外，還有Proliferative and Non-proliferative 分型、Immuno-microenvironment 分型[12]，等等。

這些分型方案在一定程度上能提示患者預后及對治療的響應，但很難在臨床推廣應用：①參數復雜，變量太多。同一個分型方案可能涉及到基因突變、信號通路活化、病毒負荷、免疫等因素。更有些方案需要基于基因組學、蛋白組學、代謝組學等高通量檢測和大數據分析。②各亞型之間缺乏線性關系，以G1-G6 分型為例，G1 重點在HBV 負荷和胎肝基因表達，G2則關注P53突變，G3亞型需要納入P53突變和增殖相關基因表達，G4 的指標是TCF1 突變，G5 關注β-catenin 突變和Wnt pathway活化，到了G6則要加入衛星結節和E-cadherin 表達情況。一個分類方案下各亞型之間沒有遞進線性關系。③可操作性差，檢測指標太多，很多指標很難在不同實驗室間做到一致，質控問題無法解決。④費用高昂。

一些相對簡單的檢測指標可能更有臨床意義。如p-ERK 陽性（高激酶活性）患者就對索拉非尼敏感，而陰性患者響應較差。對pS6 陽性病例，采用m-TOR 抑制劑Everolimus 往往有不錯的療效[13]。由此可見，從病理學角度進行肝癌分子分型并不是完全無從下手。但我們也必須認清一個現實：任何腫瘤都有異質性，肝癌更為突出，跟其他腫瘤一樣，即使最初對靶向治療敏感，治療一段時間后幾乎無一例外地發生耐藥。其原因一方面在于腫瘤細胞的耐藥突變，另一方面是本來腫瘤細胞群體中就存在著耐藥的細胞，靶向治療反而助其獲得生長優勢。因此，肝癌分子分型時必須要考慮其高度異質性，不能簡單地根據單一指標的陽性或陰性來指導用藥。隨著單細胞測序（single-cell RNA sequencing，scRNA-seq）等新興技術的運用，人們有望用更精確的手段解析腫瘤的異質性，為各亞群細胞找到特征性“標簽”，通過對這些“標簽”的檢測，真正實現靶向性個體化治療[14]。