基于根因分析法的持續質量改進降低PICC患者非計劃性拔管率的研究

韓興平，劉 英，陳卓園園，李雪紅，張玉琴

（西南醫科大學附屬醫院腫瘤科，四川瀘州 646000）

PICC(peripherally inserted central catheters,經外周靜脈置入中心靜脈導管)目前在臨床中已經得到廣泛應用，適用于中長期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養、老年患者輸液【1】。非計劃性拔管(un?planned extubation，UEX)是指由于各種原因(包括人為因素及并發癥存在)導致留置時間未達到預期要求，不得不提前拔除導管【2】。根因分析法(root cause analysis，RCA)是新型質量管理模式，其核心為基于回顧性、系統性與團體性的臨床不良時間分析法，旨在找出流程與系統中的缺點與風險，并加以改善【3】。持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)是在全面質量管理前提下發展而來的，更重視環節與過程的質量控制的新型質量管理觀念。CQI 的主要方法為評定現階段狀況，設立設計目標，探尋護理方法，實施護理方法與評定護理結局【4】。本研究對2016 年12 月至2017 年5 月在我院發生的28 例非計劃拔管患者進行根因分析，提出改進策略，應用于觀察組即2017 年6 月至2017 年11 月的PICC 患者，對降低UEX的發生效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對照組

2016 年12 月 至2017 年5 月我院PICC 患者373例，其中男性143 例，女性230 例；年齡8～79 歲，平均年齡（51.89±6.75）歲；B 超引導下PICC 置管353例，傳統盲穿方法20例；留置時間最短1 d，最長405 d。

1.1.2 觀察組

2017年6月至11月我院PI CC患者340例，其中男性131 例，女性209 例；年齡6～75 歲，平均（53.75±5.46）歲；B超引導下PICC置管328例，傳統盲穿方法12例；留置時間最短7 d，最長363 d。

兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、保險類別、疾病診斷和置入血管等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者按照國家、醫院靜脈治療標準采用常規護理：①置管術前充分評估：病區責任護士根據患者治療計劃向患者及家屬介紹置管的重要性、優缺點、流程、配合、費用、維護、可能的并發癥及防治等相關知識，簽署知情同意書聯系導管中心。②導管中心專業護士再次評估患者全身情況，確定穿刺肢體、部位，指導術中配合。按照流程穿刺置管。填寫穿刺記錄，交代注意事項，發放宣教手冊。行X胸片檢查以確定導管尖端位置。③病區責任護士按照規范用藥、沖封管、更換貼膜及接頭、巡視觀察、交接班，教會患者及家屬保護導管的方法，如指導活動飲食、提取重物、洗澡、什么情況需呼叫等。出院前再次強調按時維護的重要性，置管側肢體的活動等相關知識，落實維護點，填寫維護手冊。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2.2 觀察組

在常規護理的基礎上應用基于RCA 的CQI，具體方法如下：

1.2.2.1 RCA

（1）成立基于根因分析的血管通路項目持續質量改進小組：在護理部的領導下，依托我院腫瘤和靜脈治療專科護士培訓基地，由靜脈導管中心負責。人員包括：①靜脈導管中心、腫瘤科、血管外科、血液內科、呼吸內科、乳腺外科護士長和靜脈治療骨干護士各1名；②腫瘤科和血管外科主治醫師1名。職責包括：①深靜脈置管的質量控制。制定深靜脈置管、維護的流程、標準，負責疑難患者的會診討論；②腫瘤、靜脈治療專科護士和進修護士的培訓，靜脈治療骨干護士的培訓。靜脈導管中心護士長為組長，各小組成員均接受根因分析和持續質量改進的培訓。

（2）根因分析：小組成員每季度對靜脈導管的置管、維護、并發癥發生進行匯總，對集中突出的問題進行重點質量控制和改進。在2017年5月底項目小組對半年內發生的28 例UEX 患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病診斷、置管方式、固定方式、留置時間等全面情況進行系統的根因分析。確定發生UEX 的根本原因為：①術前評估不全面：未充分評估其工作性質與置管側肢體活動需求的矛盾；未充分評估患者既往出汗情況；未充分評估患者置管側肢體以外的無明顯癥狀的感染；②宣教未落實：置管室護士和病區責任護士均對患者及家屬進行PICC的知識宣教、發放宣教手冊，未對宣教效果嚴格檢查和反饋；③固定方法欠科學：部分患者未選用思樂扣等固定裝置，部分患者使用紗布敷料未加用二次固定，部分過敏患者瘙癢明顯未進行加固（見圖1）。

圖1 患者發生UEX的根因分析魚骨圖

1.2.2.2 CQI方法

項目小組根據UEX發生的根本原因分析結果，結合我院靜脈導管項目管理的實際情況，對《導管滑脫高危風險申報表》和《導管滑脫報表》的導管滑脫風險的相關因素和護理措施部分進行修訂完善。在導管滑脫風險的相關因素欄內除原來的年齡、意識、精神、活動、疼痛、依從性外，增加敷料種類、出汗多少、有無合并置管側肢體以外的無明顯癥狀的感染；在護理措施部分增加PICC知識宣教的檢查反饋，建議普遍使用思樂扣，使用紗布敷料者必須使用彈力繃帶進行二次固定，瘙癢明顯患者在敷料外面加用保護套。對PICC普通患者每天交接班，對置管1 周內及導管滑脫高危患者在護士站和床頭分別標識，每班交接。

1.2.2.3 結果處理

項目小組負責人將UEX 發生的根本原因分析結果和持續質量改進方法以報告的方式呈遞護理部質量控制委員會，經質控委員會討論決定傳達到各病區每位護士長，護士長組織對置管患者的宣教落實、導管滑脫高危的及時、動態、全面評估及標識、不良事件的無懲罰報告等進行嚴格管理和質量控制。每個病區選擇1～2 名取得腫瘤或靜脈治療專科護士資格證的護士作為靜脈治療的骨干，參加相關的培訓和導管中心2～4 周的輪轉。由項目小組負責定期舉行靜脈治療骨干護士的培訓和疑難案例的討論分析。通過靜脈治療骨干護士的傳幫帶和項目小組的質量控制活動，使全院的置管、維護按統一的標準、流程執行，減少并發癥的發生，降低UEX率。

1.3 觀察指標

以我院2016 年12 月 至2017 年5 月PICC 患 者373 例為對照組，2017 年6 月至11 月PICC 患者340例為觀察組，比較兩組患者并發癥發生情況、UEX率、依從性和護理滿意度間的差異。

1.3.1 導管維護的依從性【5】

分為4 個等級，其中0 級為患者能夠自覺按時、按質地完成導維護；1 級為患者在家屬或醫護人員的監督下能按時完成導管維護；2 級為在家屬或醫護人員督促下偶爾完成導管維護；3級為不進行導管維護，家屬或醫護人員勸說或監督無效果。

1.3.2 護理滿意度

采用“腫瘤化療置管患者滿意度調查表”【6】，包括護士態度、健康指導、操作技能、以及患者接受PICC程度、掌握程度、維護效果、對日常生活的影響等7 項，采用1～4 分4 級評分法，分值越高，滿意度越好。量表經3位專家3次修訂并通過預調查，內部一致性：Cronbach’α=0.881～0.902。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析。計數資料采用率和構成比表示，計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；兩個樣本均數比較比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況

觀察組并發癥發生15例，包括導管堵塞5例、感染2例、導管破損1例、導管血栓3例、導管滑脫4例；對照組并發癥發生35例，包括導管堵塞8例、感染5例、導管破損5例、導管血栓6例、導管滑脫11例。觀察組患者并發癥發生明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較（例）

2.2 兩組患者UEX發生情況

觀察組患者UEX 發生明顯低于對照組（P＜0.05），見表3

表3 兩組患者非計劃性拔管率（例）

2.3 兩組患者的依從性比較

觀察組患者依從性明顯高于對照組（P＜0.05）見表4。

表4 兩組患者導管維護依從性比較

2.4 兩組患者的滿意度比較

兩組患者的滿意度評分在患者接受度、對日常生活的影響兩個方面無差異（P＞0.05）；在護士態度、護士健康指導、護士操作技能、患者掌握度、患者維護效果5 方面，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 基于RCA的CQI能降低PICC患者并發癥的發生

PICC 留置時間較長，有研究報道可留置2 年[7]。在長期留置過程中因為堵塞、感染、導管破損、血栓、貼膜嚴重過敏導致導管提前拔出或脫出等UEX 的發生。臨床中發生UEX不是單一因素作用的結果，容易忽視導管對患者日常生活造成的不適【8】，導致意外脫管。不僅增加患者的心理和經濟負擔，影響導管的正常使用和治療計劃的順利完成。本研究對照組發生并發癥35 例，包括導管堵塞8 例、感染5例、導管破損5 例、導管血栓6 例、導管滑脫11 例。通過對對照組28 例UEX 進行根因分析找到主要原因，制定并應用改進策略，觀察組的并發癥共15例，包括導管堵塞5例、感染2例、導管破損1例、導管血栓3例、導管滑脫4例。

3.2 基于RCA的CQI能降低PICC患者UEX的發生率

CQI 是以患者為中心，通過循環的、不間斷的改進，確保質量管理不斷保持高水準的先進方法，主要包括了解服務質量的現狀，確立改進目標，制定改進辦法并有效實施以及改進效果評價【9】。因此，通過對PICC護理的全過程分析發生UEX的原因，對照組28 例UEX 發生原因分別是：堵塞6 例，感染5 例，導管破損3例，血栓3例，大汗、活動過度等導致意外脫出11例。提出改進策略術前全面評估、為患者及家屬提供高質量的護理宣教、科學的固定方法，是PICC 護理質量控制的重點。對于血液黏稠度較高及有血栓史的患者不宜置管，如果必須置管可將封管肝素液濃度加至100～250 u/mL，可降低堵管率【10】。觀察組12例UEX發生原因分別是：堵塞3例，感染2例，導管破損1 例，血栓2 例，大汗、活動過度等導致意外脫出4 例。本研究對照組發生UEX28 例，占7.5%，實驗組發生UEX12 例，占3.5%，兩組比較具有差異性。參照Rangachar【11】研究論，對血管內導管應用進行管理和監測，注重結果監測和過程監測相結合。因此本項目小組要求各病區及時上報導管不良事件并及時分析、改進。

表5 兩組患者對護理滿意情況評分比較

3.3 基于RCA的CQI能提高PICC患者的依從性

PICC 優勢在于操作簡單快速、穿刺成功率較高、留置時間長、保護血管，可將藥物直接輸注在大血管，避免反復多次穿刺，減輕對血管的刺激，廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養、新生兒等需要長期輸液或輸入刺激性藥物的患者。術前針對患者及家屬詳細介紹PICC 的優劣勢，為患者提供規范化、標準化的同質導管維護及并發癥的處置，使患者得到帶管期間的全程維護及專業指導【12】，可有效提高維護依從性；全面評估患者置管側肢體的活動需求，個別患者因特殊工作性質選擇非用力手穿刺置管或者選擇輸液港；全面評估患者家屬的支持度和長期維護的可及性，告知維護地點和聯系方式，需要家屬的長期支持并提醒督促患者的按時維護，對少數沒有維護條件的選擇中心靜脈置管，治療結束出院前拔除導管。

3.4 基于RCA的CQI能提高PICC患者的滿意度

RCA 通過與接觸PICC 患者各個環節的人員共同發現護理問題，分析UEX的根本原因。RCA要求護理人員及時從護理問題中反思，明確改進措施。RCA要求將科學的改進措施及時應用到患者的護理活動。RCA要求護理人員完善流程規范和臨床不良事件的防范，以最大程度降低發生的風險。本研究通過成立基于根因分析法的持續質量改進的項目小組，分析UEX的根本原因，基于分析問題、解決問題為基礎。本組患者對護理工作滿意度中患者接受度及對日常生活的影響無顯著差異，其余五項均有明顯改善。

4 結論

本研究通過基于根因分析法的持續質量改進的質量控制，明確護理管理期間可能存在的問題與不足，明確持續質量改進的目標，落實防控對策，并對效果進行全面系統化的評定【13】。綜上所述，基于根因分析的血管通路項目持續質量改進能有效降低PICC患者發生UEX。但由于本研究樣本量較少、研究周期較短，缺乏對PICC患者發生UEX的長期隨訪研究，期待進一步的大樣本臨床研究。