ECMO聯合CRRT治療嚴重多發傷1例的護理

陳婭瓊，孫彩霞

（義烏市中醫醫院，浙江 義烏 322000）

創傷可使患者多處出現損傷性癥狀，通常病情較復雜，且進展的速度較快，嚴重者可出現失血性休克以多器官功能衰竭等情況，已對其生命安全產生嚴重威脅[1]。體外膜肺氧合（ECMO）屬于體外一種持續的生命支持治療的技術，能給患者后續治療工作的開展贏取時間[2]。2018年12月，本院ICU接收了1例高處墜落多發傷嚴重呼衰的患者，聯合予以ECMO及連續腎臟替代治療（CRRT）104 h后成功撤機，呼吸循環功能穩定，具體護理總結如下。

1 病例資料

患者，男性，23歲，因“高處墜落神志不清1 h”送入急診。影像學檢查提示：肝破裂傷；右側髂內動脈假性動脈瘤破裂；兩側血氣胸，肺組織壓縮約50%；肋骨、骨盆骨折。經補液擴容、輸血、床邊雙側胸腔閉式引流、氣管插管行機械通氣、骨盆固定及完成相關術前準備在全麻下行剖腹探查+右肝破裂修補+右髂內動脈結扎術。術畢麻醉觀察，發現患者氣道壓力較高，纖支鏡檢查示雙肺氣道內廣泛滲血。患者呼吸窘迫，氧合差。立即建立VV-ECMO治療，設置初始轉速1,475 rpm，血流量1.25 L/min，空氧混合器的氧濃度是100%，氧流量5 L/min，水箱溫度37oC。調機械通氣PCV-A/C模式，PEEP 12 cmH2O，減少肺挫傷滲出FIO2：50%，控制氣道峰壓（PIP）＜25 cmH2O，術后轉入重癥醫學科治療。患者入科后尿少，予CRRT聯合ECMO治療。患者腹部切口滲血滲液明顯，腹腔引流管無明顯液體引出，監測腹內壓呈進行性升高，血流動力學也逐漸不穩定，ECMO治療血流速與轉速明顯不相匹配，根據檢驗結果按照DCR液體復蘇指南血漿：血小板：紅細胞1:1:1輸注，補充白蛋白、凝血因子及纖維蛋白原等，大劑量甲潑尼松龍及羥乙基淀粉，促進膠體滲透壓的升高。因考慮并發腹腔間隙綜合征引起的循環功能障礙，使用血管活性藥物仍難維持血壓，行再次開腹減壓清除腹腔大量積血、止血、更換引流管手術。術后患者循環、呼吸功能穩定，氧合得到明顯改善，2 d后成功撤除ECMO，血管活性藥物也逐漸減量直至停用。7 d后停用CRRT治療，停PICCO監測，病情基本穩定。

2 護理

2.1 ECMO的管理

2.1.1 正確連接管道，預沖排氣充分 ECMO管道屬于一個密閉狀態，為避免空氣流入到離心泵中，需要充分開展預沖排氣，隨后利用血液排盡模肺中液體后連接到ECMO管道上，嚴禁空氣進入。

2.1.2 相關并發癥管理

2.1.2.1 出血與栓塞 治療中因血液于體外接觸到大量的非生理性異物表面，因此ECMO支持時患者需要持續肝素化全身抗凝，但嚴重滲血、出血者肝素用量應限制，抗凝期間激活酶時間（ACT）維持在150 s-200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）50 s-70 s（正常值的1.5倍-2.5倍）[3]。對各器官的出血傾向進行觀察：吸痰時，應降低負壓，以可以吸出痰液為宜，避免對呼吸道產生損傷而引發出血；胃腸減壓觀察有無消化道出血；穿刺置管部位發生出血時，用選擇濕棉球蘸取適量500 U凝血酶凍干或者云南白藥涂抹在滲血處，2次/d，并用油紗開展局部壓迫止血，也可以放置沙袋壓迫[4]；出血明顯時需減少肝素的使用劑量，同時調整ACT調整到120 s-150 s，開放專用通路采血，以防多次穿刺造成穿刺部位的出血。本例從CRRT采血端采集血標本。而肝素抗凝不足，機器的轉速和流量不匹配，管道打折扭曲等會導致離心泵泵頭或者膜肺出現凝血現象，影響治療的開展。護士需對機器轉速與流量加強監測，每隔4 h-6 h觀察對ECMO循環系統是否存在血栓進行觀察，同時通過聽診對泵是否存在異常聲音進行聆聽，通過手電照射體外循環管路，出現＞5 mm的血栓或仍在繼續擴大的血栓，需要及時通知醫生，可更換ECMO系統[5]。氧合器膜的前后壓進行監測，并計算出跨膜壓，當跨膜壓不低于100 mmHg時說明氧合器被微血栓堵塞繼而引發血流不暢[6]。

2.1.2.2 肢體缺血性損傷 因ECMO導管粗，開展置管食易引發肢體缺血，特別是動脈導管，出現肢體缺血的幾率更高。需要護士插管一側肢體足背動脈的搏動情況、溫度及顏色變化記那些嚴密監測，每班交接測量膝關節上下10 cm肢體周徑。雙下肢體予肢體氣壓、低頻脈沖治療等有助于血液循環，能避免出現深靜脈血栓。

2.1.2.3 溶血 溶血和靜脈引流負壓明顯增加、ECMO支持引發的紅細胞機械損壞之間有關，具體表現為血色素尿以及血漿中游離血紅蛋白增多等。護士應嚴密觀察尿色、尿pH值等變化，發生溶血時需對靜脈插管的位置進行及時調整，維持靜脈引流負壓在正常狀態，適當對尿液進行堿化。

2.1.2.3 感染 感染發生主要和手術創傷、插管時間太長等隱私有關，加之侵入性管道多，例如股動脈及靜脈插管、中心靜脈插管、人工氣道、術區引流及腹部開放性切口等，極易使病原菌入侵到血液中。患者大量體液丟失，低蛋白血癥，抵抗力下降，會使感染幾率增加。因此，應單間保護性隔離，專人護理，限制探視，室內新風系統和潔凈屏循環風空氣消毒，與患者密切接觸的床單被套及中單高壓滅菌處理，及時更換滅菌棉墊敷料。各項操作均應嚴格進行手部消毒，堅持無菌原則，導管各接口和穿刺點用2%葡萄糖氯己定液消毒1次-2次。合理使用抗生素，盡可能縮短ECMO時間，能減少感染的出現。

2.1.3 定時觀察和記錄 應每隔1 h對ECMO的血泵轉速和流量開展1次記錄；對模肺前后壓進行測量，保證壓力差＜4 kPa（30 mmHg）；注意對管道是否抖動、模肺出氣口是否滲漏以及是否存在冒泡和血栓等加強觀察。

2.1.4 對管道進行妥善固定 ECMO管道具有較重復合，除需要醫生縫線以外，還需用高舉平臺法粘貼3M敷貼在穿刺側肢體上，注意避開關節位置，以防導管出現打折和扭曲；預留充分的長度，彈性繃帶固定于頭側，采用軸線翻身法，防止牽拉導管。班班應對導管位置及固定情況、外露置管長度，氧合器管道接頭的連接情況進行交接。

2.1.5 報警處理 需要熟練掌握儀器報警的原因并及時予以處理，儀器一旦發生故障需立即將應急預案啟動，并手動進行回血，以防凝血危及患者生命安全。為防止液體進入和人為因素導致的斷電，需對儀器連接的延長管接線板進行妥善固定，保障機器能夠正常運作。

2.2 CRRT護理

2.2.1 管道連接 在ECMO膜氧合器兩端串聯連續性靜脈-靜脈血液透析濾過治療（CVVHDF），對經體外膜氧合過后的血液再開展凈化處理，并做好措施控制好CRRT回路高壓。

2.2.2 維持管道暢通 保證管道沒有出現脫落、打折、貼壁和漏血等情況。動態監測各壓力變化，對濾器及靜脈壺重的血液顏色加強觀察，判斷有無凝血發生。有條件可以床邊檢測ACT，本例患者1 h-2 h一次測凝血功能，監測APTT，指導肝素劑量。

2.2.3 并發癥預防 對患者體溫、引流液以及傷口的滲血狀況，痰、大便顏色進行密切觀察，發現出血，及時對抗凝劑用量進行調整，嚴格無菌操作。治療期間沒有出現任何并發癥。

2.3 血流動力學監測 治療期間持續監測PICCO各項參數。將MAP控制在60 mmHg-80 mmHg，既能讓心肺得到休息，不增加心臟負擔，又保證了重要臟器血流灌注和組織氧供。按時校準，測量心輸出量；嚴格無菌操作；熟練分析各參數，并做好記錄。

2.4 機械通氣管理 該例患者于ECMO支持下能對機械通氣條件進行明顯下調，呼吸驅動下降，實現了肺的保護性通氣，盡量降低呼吸機有關肺損傷的出現。加強血氣分析監測，1次/1 h-2 h，對呼吸頻率及節律、血氣分析、呼吸機參數的變化加強觀察。控制氣道峰壓＜25 cmH2O，采用預防VAP發生集束化措施，如床頭抬高、密閉式吸痰、做好翻身叩背、通過振動排痰儀加快痰液排出等。

2.5 液體管理 依據三級液體管理中的要求，根據每小時液體入量，充分考慮血流動力學因素計算CRRT每小時脫水量。對是否存在因脫水速度較快引發的容量不足表現進行嚴密觀察，例如心率加快、血壓降低、ECMO管道抖動及在離心泵轉速不變的情況下，血流速度不穩定或血流速下降等。本例患者行ECMO及CRRT聯合治療第2天出現血流速逐漸下降，與轉速不匹配，考慮腹腔高壓壓迫下腔靜脈導致股靜脈采血不暢所致，經降低CRRT超濾率，減慢血流速度，補充血漿、行腹腔減壓手術處理后，患者容量指標得到改善。

2.6 鎮靜鎮痛管理 遵醫囑使用舒芬太尼及右美托咪定進行鎮痛鎮靜，避免使用丙泊酚含脂肪類的藥物，目的是減少膜肺的損耗。使用RASS鎮靜程度評估表及CPOT疼痛評分表每4 h一次對患者進行鎮靜鎮痛程度評估，要求患者達到深度鎮靜、無疼痛應急狀態，且不執行每日喚醒計劃。

2.7 體溫監測 護士需對患者的體溫變化加強監測，注意提高室內溫度并保持恒定，加用復溫毯以維持其體溫恒定，ECMO水溫箱設置37oC，CRRT置換液溫度37oC-38oC。

3 小結

行聯合ECMO及CRRT治療期間需對病人的生命體征、血流動力學及實驗室檢查加強監測，動態觀察各儀器運行情況，及時分析并處置各種報警信息；做好患者的各種管道管理，觀察有無出血、血栓形成、肢體缺血性損傷、感染等其他并發癥出現；做好抗凝管理、鎮靜和鎮痛管理以確保各項治療措施能夠順利有效開展；對液體進行嚴格管理，避免容量不足所致的臟器灌注不良或過負荷導致的組織、臟器滲出增加。同時，形成了規范化護理流程，提高嚴重創傷救治的成功率。