劉靜，劉立林，廖海英

（南京醫科大學附屬明基醫院護理部，江蘇 南京 210019）

不良事件（adverse events）是指由醫療導致的傷害，與疾病的自然轉歸相反，延長了患者的住院時間，導致殘疾[1]。哈佛醫療實踐（The Harvard Medical Practice）研究指出[2]，4%的患者在醫院受到醫療不良事件傷害，70%醫療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫療過失致死，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者要遭受一次醫療不良事件。醫療不良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年分別高達290億、60億美元[3]。我院自2010年開始逐步完善不良事件申報系統，現將實踐體會報告如下。

1 影響醫療不良事件報告系統運行低效的原因分析

1.1 醫務人員方面 認知不足，報告不積極主動；擔心報告扣績效，受責備和懲罰；不了解報告系統的流程、無法準確消除事件的影響和彌補事件造成的損失。

1.2 報告系統本身不完善 報告程序復雜，一件不良事件的提報耗時長20 min-30 min。

1.3 對于已提報事件的后續追蹤處理不滿意 主管或醫療機構沒有及時給予處理結果反饋，或達不到預期效果。

2 實踐中的不良事件申報系統的設計與管理方法

2.1 完善、健全的通報制度 通報制度要素為非懲罰性：鼓勵通報。保密性：當事者不隨意泄露第三者信息。獨立性：任何具有權責關系者均不宜擔任接受通報之單位。專業分析能力：分析者具有臨床經驗且可分析潛在風險。及時性：迅速分析并給予建議。

2.2 不良事件申報系統設計 系統申報采用點選式，提報時間縮短到5 min-7 min。不良事件內容全面覆蓋包括病患安全相關所有結構等。

2.3 根據不良事件嚴重程度采取的行動策略 不良事件嚴重程度分為輕度、中度、重度，極重度或死亡；根據事件的嚴重程度采取行動策略為1嚴重風險和2高風險立即采取行動進行根本原因分析（RCA）并研制改善行動；3中度風險和4輕度風險事例告知部門管理者提報不良事件常規程序處理，部門提出改善方案（PDCA）并持續監測。對于已經發生的事件，管理單位有總結、追蹤、把此事件過程中的規章、制度等列到SOP庫。

3 效果

3.1 事件提報人的身份增加 2010年6月-2011年12月94%以上的通報人為醫護人員，至2018年1月：醫護人員占72%，藥師占17%，行政占11%。

3.2 提報事件提報例數增加 2011年全年提報39例，至2018年全年提報632例。

4 討論

4.1 不良事件申報對患者的影響 不管不良事件的發生影響患者軀體的疼痛增加經濟負擔，一個良好的申報系統資源的整合能提升醫療照護的品質。

4.2 不良事件申報對同仁的影響 采用鼓勵式及保密性的通報，建立非懲罰性主動上報，其目的一方面從經驗中學習，另一方面集中分析揭示危險因素和事態發生發展趨勢[4]。

4.3 不良事件申報對醫院的影響 根據不同程度的危險級數給予相應的處理，隨著越來越多的醫院將FMEA與RCA引入到風險管理當中，且在醫療各個領域取得了明顯成效，同時也將醫院的經濟損失降到最低。

5 小結

不良事件提報已成為患者安全目標之一，營造良好的通報文化氛圍，提高報告率，促進患者安全。運用相關不良事件報告的方法，了解事件的發生過程，設計更為穩健的、具有容錯力的衛生保健系統是預防同類事件再次發生、提升患者安全管理的有效措施[5]。建立靈活、完善、全面、高效率的醫療不良事件報告系統，是提升病人安全管理的關鍵。