全胸腔鏡下解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用

劉戰(zhàn)國，孫毅，孟憲鵬，閆鵬

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600）

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤，同時也是腫瘤死亡的首要病因。在我國發(fā)病率及死亡率仍處于上升趨勢，隨著螺旋CT的普及，發(fā)現(xiàn)早期肺癌的病人日益增多，使得電視胸腔鏡技術(shù)更多的應(yīng)用于肺癌的手術(shù)治療中[1]，從而使電視胸腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，已經(jīng)達(dá)到與開胸手術(shù)治療肺癌相同的近遠(yuǎn)期效果。且電視胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，為越來越多的患者所接受[2]。本科室2017年4月-2019年4月間采用全電視胸腔鏡輔助下施行肺葉切除術(shù)治療肺癌68例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組68例患者中，男41例，女27例，年齡44歲-76歲，平均61歲。主要癥狀：咳嗽咳痰43例，痰中帶血11例，胸痛胸悶12例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)17例，術(shù)前明確診斷為肺癌45例，其中氣管鏡檢查明確診斷18例，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確診斷27例，術(shù)前未能明確診斷23例。術(shù)前腫瘤臨床cTNM分期均為I期-II期的肺癌（T1N0M0-T1N1M0）。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部平掃及增強(qiáng)CT顯示淋巴結(jié)N0-1；原發(fā)病灶直徑＜7 cm；臨床未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0；心肺功能評估能耐受肺葉切除且估計(jì)可耐受術(shù)中單肺通氣；無其他手術(shù)禁忌證。本組所有病例術(shù)前除常規(guī)檢查外均行頭顱、肝臟、腎上腺CT、心臟彩超、肺功能及平靜不吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z查。

1.2 方法 采用全麻雙腔氣管內(nèi)插管，氣管及靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，腋下墊高，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)開始時即健側(cè)單肺通氣，根據(jù)手術(shù)需切除肺葉不同于腋中線第7或8肋間作一約1.5 cm大小切口進(jìn)胸，手指探查切口周圍有無胸腔粘連，若有可先行緊貼壁層胸膜鈍性分離，放入切口牽開保護(hù)套作為胸腔鏡觀察孔。放入30°胸腔鏡頭大體觀察胸腔情況：如胸腔粘連情況、有無胸腔積液、有無胸膜種植轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、葉間裂分化狀況等。根據(jù)觀察結(jié)果選擇主操作口位置，一般位于腋前線第4或5肋間，取一約3 cm-4 cm切口進(jìn)胸，置入切口牽開保護(hù)套。再次探查胸腔，若有胸腔粘連，先行分離。若腫瘤＞5 cm、胸腔廣泛黏連和或肺門淋巴結(jié)明顯腫大融合的病例，需要于觀察孔同一肋間肩胛下角線處另取一約1.5 cm輔助操作口。電凝鉤分離，胸腔粘連，探查腫瘤位置。術(shù)前未能明確診斷者，先用一次性切割縫合器楔形完整切除病灶，送術(shù)中快速病理檢查，以明確診斷。本組所有病例均病理證實(shí)為惡性腫瘤后，首先用電凝鉤游離切斷下肺韌帶至下肺靜脈水平，清除9組淋巴結(jié)。切開前后縱隔胸膜，分離顯露氣管，清除7組、8組淋巴結(jié)。分離顯露肺靜脈，一次性切割縫合器切斷預(yù)定切除肺葉的肺靜脈。若葉間裂分化良好，先行解剖切開肺裂顯露分離肺動脈主干及其各血管分支；若葉間裂分化差，從肺裂入路分離肺動脈主干困難，可在肺門前方分離肺動脈主干，于肺動脈表面分離葉間裂隧道，一次性切割縫合器切開肺裂，顯露肺動脈主干及其各血管分支，同時清除10組、11組淋巴結(jié)。較大的動脈分支，用一次性切割縫合器切斷，細(xì)小的分支應(yīng)用絲線結(jié)扎。顯露游離肺葉支氣管后，用一次性切割縫合器切斷，切除肺葉放入無菌手套中取出。右肺切除的病人行2組、4組淋巴結(jié)清掃，左側(cè)的行5組、6組淋巴結(jié)清掃，所有標(biāo)本均放入無菌手套中取出。蒸餾水沖洗胸腔，鼓肺無漏氣，余肺膨脹良好，術(shù)野無出血，經(jīng)觀察孔置入胸腔閉式引流管，上肺切除者，胸管上端放置于胸頂處。

2 結(jié)果

全組68例病人，中轉(zhuǎn)開胸3例，其中2例為是肺門淋巴結(jié)與肺動脈主干粘連緊密無法安全分離，另1例為術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開胸。所有病例均常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清除淋巴結(jié)（10±3）枚。手術(shù)時間（210±50）min，術(shù)中失血量（200±150）mL。術(shù)后胸腔置管時間（7±3）天。術(shù)后住院時間（11±4）天。全組病例切口I期愈合，術(shù)后病理診斷：腺癌41例，鱗癌18例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例。術(shù)后TNM分期：T1N0M0 17例，T1N1M0 12例，T2N0M0 15例，T2N1M0 9例，T2N2M0 4例，T3N1M0 2例。術(shù)后患者均第二天下床活動；術(shù)后并發(fā)癥：肺不張7例（10.1%）、肺部感染8例（12.2%）、漏氣3例（4.4%）。全組無手術(shù)死亡病例。

3 討論

3.1 全胸腔鏡下肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證胸腔鏡技術(shù)在我國發(fā)展已有20多年歷史，尤其近十年胸腔鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展成熟。全胸腔鏡下行I期、II期及部分IIIa期的肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，5年生存率無顯著差異，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后生活質(zhì)量更好。以前認(rèn)為的一些胸腔鏡手術(shù)禁忌證，如胸腔廣泛粘連、腫瘤大于5 cm、葉間裂分化不良等，現(xiàn)已證實(shí)均可在全胸腔鏡下處理[5]。尤其是對胸腔廣泛粘連的處理，具有比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，更開闊的視野，可在腔鏡直視下完成粘連松解，出血少及損傷更小，更安全，快速。肺門及縱隔淋巴結(jié)的清掃，已有胸腔鏡下處理的定式流程，在胸腔鏡放大視野下清掃淋巴結(jié)，可以進(jìn)行更精細(xì)的操作，清掃范圍達(dá)到第2-11組的淋巴結(jié)，可以完全清掃與血管粘連不緊密的肺門及縱隔淋巴結(jié)，從而達(dá)到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的要求。但是對于有肺門或葉間明顯腫大融合的淋巴結(jié)與肺血管難以安全分離的病例，應(yīng)主動中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)為宜，避免出現(xiàn)難以控制的大出血而被迫開胸的危險。手術(shù)過程中手術(shù)操作要靈活，不必拘泥于某一種手術(shù)方式或步驟[6]。

3.2 中轉(zhuǎn)開胸的時機(jī) 本組中轉(zhuǎn)開胸3例，其中被動中轉(zhuǎn)開胸1例，主動開中轉(zhuǎn)開胸2例。被動中轉(zhuǎn)開胸的1例病人是因?yàn)樽笊戏文[瘤與胸壁緊密粘連，分離粘連過程中頭臂干一小分支動脈撕裂大出血。立即用紗布塊，壓迫控制出血，迅速開胸。同時準(zhǔn)備充足的血源的情況下，在直視下分離粘連，游離血管破口上下端，給予縫扎止血。該病人術(shù)中總出血約3,000 mL。另2例主動中轉(zhuǎn)開胸的病例，其中1例為肺門處淋巴結(jié)融合，與肺動脈粘連致密，無法安全分離；另一例為葉間裂未分化，肺動脈前因腫大淋巴結(jié)阻擋隧道分離困難。對于肺門淋巴結(jié)融合的病例，目前我科的應(yīng)對方法為先行分離肺動脈主干，繞阻斷帶給予阻斷肺動脈主干的情況下銳性分離切除融合粘連緊密的淋巴結(jié)。若有肺動脈的損傷，應(yīng)用4-0或5-0無損傷血管縫合線給予修補(bǔ)，此方法基本可以避免因淋巴結(jié)與肺動脈粘連而中轉(zhuǎn)開胸。我們認(rèn)為應(yīng)主動中轉(zhuǎn)開胸的情況如下：（1）胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤較大，且與胸壁或縱隔有緊密粘連或侵犯，尤其在粘連或侵犯處有明顯血管經(jīng)過者；（2）葉間裂未分化或明顯分化不全而導(dǎo)致從葉間裂入路分離顯露肺動脈主干困難，而且肺動脈前分離隧道困難的病例。此兩種情況應(yīng)及早主動中轉(zhuǎn)開胸，以避免出現(xiàn)災(zāi)難性大出血而被迫中轉(zhuǎn)開胸的情況[3-6]。

3.3 心得體會 目前全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)方式。在胸腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)療中心，部分IIIa期肺癌病人已經(jīng)可以在全胸腔鏡下完成肺葉袖狀切除、隆突切除、氣管重建的手術(shù)。全胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)過程是緩慢而曲折的，學(xué)習(xí)者必須具備的條件：首先要求術(shù)者有熟練完成傳統(tǒng)開胸行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)；其次，要有嫻熟的胸腔鏡操作技術(shù)及熟練掌握胸腔鏡下的胸腔各組織器官間解剖關(guān)系；再次，要認(rèn)真對待每一個病例，認(rèn)真制定手術(shù)方案及應(yīng)對意外情況的預(yù)案；然后，術(shù)中操作要精細(xì)而又耐心；最后，要嚴(yán)格執(zhí)行主動中轉(zhuǎn)開胸的指征[7]。

總之，全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)方式。比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，更小創(chuàng)傷，更早下床，更快恢復(fù)。