急性A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體外循環(huán)管理研究

傅建學(xué)，王錦鶴，田發(fā)蓮，李得霞

（青海省心腦血管病專科醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810012）

急性A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤對患者自身有一定的不良影響，主要是主動(dòng)脈動(dòng)脈夾層形成的，值得是各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入到主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)分層，根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道可知，循環(huán)管理方式有重要的作用。為了分析急性A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體外循環(huán)管理措施，總結(jié)效果，選擇近一年我院接受的12例急性A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者作為案例，實(shí)施體外循環(huán)管理，管理后對結(jié)果進(jìn)行分析。詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例12例，男7例、女5例，年齡41歲-61歲，體質(zhì)量52 kg-100 kg，急性夾層3例，均合并有高血壓，4例合并糖尿病。

1.2 方法 入室常規(guī)ECG、SPaO2監(jiān)測、左橈動(dòng)脈、左足背動(dòng)脈分別有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)維持。體外循環(huán)機(jī)JOSTRAL H20滾壓泵灌注，希健成人型膜肺，預(yù)充總量1,800 mL-2,200 mL。動(dòng)脈插管選擇右腋動(dòng)脈，體外循環(huán)采用中低溫（直腸溫25oC）下停循環(huán)選擇性順行性腦灌注。心肌保護(hù)采用4oC 1:4高鉀含血停搏液主動(dòng)脈根部順行灌注，灌注量為20 mL/kg，Bentall術(shù)左右冠吻合完成后人工血管順行灌注含血停搏液20 mL/kg一次后再不灌注。直腸溫降至25oC時(shí)停循環(huán)，右腋動(dòng)脈選擇性順行性腦灌注，灌注流量為10 ml/kg/min。恢復(fù)灌注流量后充分償還氧債后復(fù)溫，復(fù)溫速度控制在0.2oC/min。直腸溫達(dá)35oC后停循環(huán)。轉(zhuǎn)流中采用改良超濾濾去多余水分，使停機(jī)時(shí)HCT在24%以上。轉(zhuǎn)流中Medtronic混合靜脈血氧儀持續(xù)監(jiān)測SaO2、SvO2。停循環(huán)期間，進(jìn)行腦灌注，灌注流量保持在5 mL-10 mL之間，在排氣過程中逐漸恢復(fù)全身循環(huán)，復(fù)溫期間需要對SvO2進(jìn)行調(diào)整。

1.3 效果分析 對兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

CPB時(shí)間：179 min-256 min，心肌阻斷時(shí)間：65 min-118 min，選擇性腦灌注時(shí)間15 min-22 min。開放升主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳9例，3例20 J-30 J除顫復(fù)跳。以多巴酚丁胺+腎上腺素輔助循環(huán)。均痊愈出院，無神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能不全等并發(fā)癥。

3 討論

深低溫停循環(huán)的過程中，選擇性腦灌注對腦保護(hù)很重要，選擇性的腦灌注上經(jīng)上腔靜脈逆行處理后進(jìn)行灌注。不同方式可以提供充分的營養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)上腔靜脈進(jìn)行灌注后，確定灌注壓力值。灌注流量的設(shè)定是關(guān)鍵，如果灌注壓力控制不好，可能存在腦水腫的現(xiàn)象，結(jié)合回流血的實(shí)際情況，在順行灌注的過程中，選擇的是生理性的灌注，經(jīng)一側(cè)灌注后能達(dá)到保護(hù)作用。心肌保護(hù)是關(guān)鍵，均采用冷血主動(dòng)脈根部順行灌注，取得滿意效果，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大約是280 min。主動(dòng)脈A型夾層少量患者撕裂到髂動(dòng)脈甚至股動(dòng)脈或者撕裂至頭臂干，插管過程中可能進(jìn)入假腔，因此右腋動(dòng)脈插管后，監(jiān)測動(dòng)脈壓，如果壓力升高后，需要和醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)和交流，本組案例中沒有出現(xiàn)假腔的現(xiàn)象。

SvO2檢測方式在當(dāng)前臨床研究中得到推廣和應(yīng)用，要求工作人員提前對病理資料進(jìn)行分析，分析階段結(jié)合氧耗量以及其他指標(biāo)等，做好溫差控制工作，只有進(jìn)行合理的管理，進(jìn)而確保循環(huán)控制的合理性。

王侃等[1]報(bào)道，在患者接受MHCA，其體外循環(huán)（CPB）時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦灌注時(shí)間明顯短于采用DHCA。盡管近幾十年來主動(dòng)脈弓手術(shù)的結(jié)果有所改善，但腦循環(huán)中斷引起的神經(jīng)損傷仍然是最令人恐懼的并發(fā)癥和常見的死亡原因。本次研究報(bào)道中，均痊愈出院，無神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能不全等并發(fā)癥，和其他文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道結(jié)果對比基本一致，具備可行性。

綜上所述，體外循環(huán)管理模式本身有重要的作用，需要結(jié)合實(shí)際情況，合理進(jìn)行管理和落實(shí)，提升優(yōu)勢。