種植體修復前失敗的原因分析

谷建琦 李 娟 康壯飛

近10年隨著醫療水平的提高，在臨床上更多地應用口腔種植體來修復牙齒缺失[1]。與傳統的修復技術相比較，種植修復具有不損傷鄰牙、咀嚼負載功能強、舒適性高等優點，因此易被患者所接受。現在依據是否連接基臺，分為早期失敗和晚期失敗，前者無力負載，后者有力負載。兩者病因也不同[2]：早期失敗是因骨與種植體間的骨結合形成障礙；晚期失敗多因種植體周圍炎或者過度負載所引起。一般早期種植失敗率高于晚期種植失敗率[3]。因此，本文分析總結早期失敗的原因及預防方法，為以后的臨床治療提供參考。

早期失敗一般是指種植體植入后3～6 個月修復前發生的種植體脫落。種植體早期失敗發生率在0.7%～4%[4～6]。種植體植入早期出現問題，就無法取得骨結合，更不能談及后期修復、美學等重要指標，如果能夠預見、處理好這些早期問題或采取相應的補救措施，能夠提高種植的成功率，節省時間、成本，提高效率，也可以從中吸取經驗教訓，從而采取必要的預防措施，減少早期失敗的發生。

目前大家公認可能引起早期種植體失敗的因素有：宿主因素、醫源性因素、種植的部位、種植體的因素。下面著重從幾個方面詳細闡述。

一、宿主因素

1.局部條件：鄰牙牙髓或者根尖病變引起種植體早期失敗的病例較少，二者的相關性研究已有報道[7，8]。鄰牙牙髓病變是引發逆行性種植體周圍炎的原因之一，可導致種植體早期失敗。由于根方骨質較疏松，如果鄰牙根方出現病變，細菌或者炎癥因子可波及種植體，產生逆行性感染，影響骨愈合或引起種植體周圍炎。這就需要我們提高警惕：仔細檢查鄰牙牙周、牙體是否有病變，鄰牙有病變要早處理；種植后發現鄰牙病變需開髓治療時，一定要防止鄰牙根管口開放時產生的逆行性感染。同樣，為預防早期感染導致的種植失敗，術前進行全口潔、刮治治療，同時注意患者術后保持口腔清潔的重要性。

2.全身情況：年齡≥40 歲可能是種植體早期失敗的易發因素。主要原因是隨著年齡的增加，骨礦物質含量下降，骨變得脆弱，骨的愈合速度變慢，而骨礦物質密度到達頂峰的年齡為25～30 歲，30 歲之后骨質喪失[9]。由系統性疾病或者不良嗜好引起種植失敗的患者，主要包括糖尿病患者、骨質疏松患者及吸煙、夜磨牙患者，這些患者要有良好遵循醫囑的依從性，否則種植失敗的概率將會增加。有研究[10]指出：糖尿病經治療，癥狀完全控制，空腹血糖穩定，并＜8.3mmol/L，餐后2h＜10mmol/L 是適合即刻種植的，但是，其早期生存率與同期常規種植患者相比，結果有顯著性差異。因此對糖尿病患者的種植治療，早期評估患者的全身狀況很有必要，還應定期監測患者的血糖水平；支持并跟蹤患者的戒煙計劃。

二、醫源性因素

在早期失敗病例中，醫源性因素可能是重要原因之一。

1.局部條件評估：術前如沒有對種植窩預備前后唇側剩余骨質的厚度進行良好的預測及處理，預備后唇側骨質局部有薄弱或者骨改建過程中產生骨吸收導致唇側薄弱，軟組織長入而導致種植失敗。對于這種病例，應完善術前評估、術中探診，如有骨質薄弱，應術中同時植骨并延長愈合時間。

此外因牙周炎導致失牙或者缺牙長期未修復的患者往往伴有附著齦不足，甚至被牙槽黏膜取代。缺乏附著齦的保護，不利于種植體的菌斑控制，從而影響種植體周圍軟硬組織的健康。Boynuegri 等[11]發現種植體周圍角化齦寬度＜2mm 時，其牙齦指數、菌斑指數以及牙齦的炎癥程度均比角化齦≥2mm 的種植位點高。目前，國際上種植學者普遍認為種植體周圍應有足夠寬度的角化齦（≥2mm），這樣有利于形成良好的邊緣封閉，防止種植體周圍細菌的侵入[12]。在種植治療計劃時，對于頰側角化齦寬度小于2mm 的種植位點，應進行包括根向復位瓣術、游離齦移植術、上皮下結締組織移植以及脫細胞真皮基質移植等相應的附著齦增寬手術。為成功的種植治療打下基礎。

2.局部傷口處理：為預防早期感染導致的種植失敗，應嚴格無菌操作，手術過程中應對口腔進行嚴格徹底的消毒，避免對種植窩造成污染，阻斷感染源。術前做到清潔牙石。在手術中種植體不能與患者唾液、鄰牙及其他口內組織相接觸，種植體與鄰牙之間的距離應保持在3mm 以上，并盡量避免與其它非無菌區域物品相接觸，降低種植體感染率[13]。種植窩預留深度要合適，避免在種植牙根尖部留下死腔而導致病原菌定植。此外對于軟組織瓣的處理以及植骨后的嚴密縫合要相當重視，要減少軟組織盲袋的產生，同時注意患者保持口腔清潔的重要性。

3.細節操作：各個種植體系統針對初期穩定性的設計各不相同，需要醫生充分了解并嚴格遵守植入程序，才可能建立可靠的初期穩定性。有研究表明，同時植骨和放置愈合基臺的病例發生早期失敗的概率更大，提示手術醫生有可能錯誤判斷了初期穩定性，導致種植體在愈合過程中受到口腔內肌肉或者咀嚼過程中的壓力而導致骨結合失敗。如果初期穩定性的建立不是由種植體與牙槽骨的充分接觸和機械契合提供，而是由局部卡頓造成，這種穩定性維持的時間將非常有限，導致超過100μm 的微動隨之發生，最終發生早期失敗。對需要植骨的病例而言，往往與種植體接觸的自體骨面積不足，骨接觸率較低，更容易出現種植體微動，如果同時安裝了愈合基臺，在愈合過程中，暴露于口腔的愈合基臺更可能進一步增加種植體出現微動的可能，失敗率增高可能與此有關。同時應注意種植體植入術中鉆速過快，產熱過高；或植入種植體時壓力過大，造成周圍骨壞死而無法形成骨結合；或者植入早期有感染存在[10]，隨著時間的延長、機體抵抗力的增強，感染消退，但是仍未產生骨結合或者只有少量骨結合不足以承擔修復力量。

手術方式在成熟的外科技術支持下，不會對種植體周圍炎的發生造成影響。但附加手術中，上頜竇外提升術和骨劈開術，種植體周圍炎發生率相對較高，也說明此類手術難度相對較高，更應注意外科操作及術后護理[14]。屏障膜的暴露周圍炎發生率最低為5.2%，一方面在植骨病例中，屏障膜的應用不僅為骨再生提供空間也有著抵御外界細菌侵入的作用，在相對復雜的植骨病例中，更應使用屏障膜保障新骨形成及提供防御作用。另一方面，屏障膜的暴露也是導致種植體周圍炎的風險因素，應盡量通過傷口的減張封閉避免其發生，在發生暴露后，也應及時的處理，減小復診間隔避免引起種植體周圍組織的感染。

三、種植部位的影響

研究者對不同區域的種植體早期失敗率存在著爭議[15～18]。2007年Alsaadi 等報道后牙區域的種植體早期失敗率更高，2012年Baqain 等報道牙位對于種植體早期失敗率沒有影響。2016年Manzano 等綜述了6 篇文獻共16711 顆種植體的研究結果，報道了上頜區域種植體的早期失敗風險較高。而本研究發現上頜后牙區種植體早期失敗率相對較低，下頜前牙區種植體早期失敗率最高。下頜前牙區大多數是一類骨，骨質致密，骨密度高，但往往是唇舌向厚度不足，因此骨內自身的血供相對較差，再加上制備窩洞時提拉冷卻不夠，這樣就容易造成早期失敗。上頜竇內外提升術是常用的增加上頜后牙區骨量不足的常用方法，但對于提升高度時植骨與不植骨的選擇存在著爭議[19～21]，一些學者[19]認為使用了植骨材料后種植體失敗率比不使用植骨材料的種植體失敗率高4.8 倍，而另一些學者[20]則表明使用植骨材料比不使用植骨材料能獲得更高的種植體存留率。有研究發現經牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨術的種植體早期失敗率最高，未發現引導性骨再生術的種植體早期失敗，這與以往的研究報道相似[19]。這可能與上頜竇底提升術植骨時手術復雜程度高，手術時間長，增加了感染和上頜竇炎癥的并發癥有關[22]。經牙槽嵴頂上頜竇底提升植骨術在植入骨粉過程中術者并不確定是否有黏膜破損，這不像外提升那樣是在直視下操作，存在一定的盲目性。再加上年輕醫師對這種術式的掌握熟練程度欠佳，這些均可能造成早期失敗率升高。

四、種植體的選擇

關于種植體尺寸的研究，有學者[23]發現以3mm的種植體為例，每增加1mm 的直徑，相比同長度的植體將會增加35%的表面積，寬直徑的植體能獲得更好的初期穩定性；但也有學者[16]表明較粗直徑的種植體早期失敗率更高，并認為較粗直徑的植體其周圍骨量減少，血供較差，影響周圍骨結合的獲得。本研究中短種植體（＜10mm）與細種植體（≤3.5mm）的早期失敗率相對較高，這與大部分臨床報道結果相似[17，24～26]，可能跟短而細的種植體通常植入在骨量或空間不足的區域有關。近來隨著口腔種植技術的發展，臨床醫生在處理骨量不足的病例上有了更豐富的經驗，同時短植體頸部及外形的特殊設計，表面處理的改進，以及鈦鋯種植體的應用等[27]，使得短種植體和細種植體的臨床應用也日漸廣泛。