論法國失能老人的社會保障

［法］弗朗西斯·凱斯勒

在1979年至2019年之間，各個授權機構均就此問題發表了為數眾多的官方報告，尤其在2005年后更為頻繁。④譯注：官方對此問題發布的法律法規因條目眾多，譯文中未能一一列出，如有需要可與譯者聯系。這些授權機構多數情況是負責社會問題的部委、議會或審查監管機構。如果我們承認社會風險可能造成影響個人經濟生活的事件，具有不確定性的社會風險也會造成“社會無序”，社會必須對此進行回應，那么，年老依賴性問題，或者說那些“獨自完成日常生活困難”⑤André Dessertine，Nicole Kerschen，"Handicap，vieillesse，dépendance.Un siècle de réglementation: convergences et divergences，in Vieillissement et handicap，"Gérontologie et société，1993，65.的老年風險，則完全可以歸為此類社會風險，并需要得到立法者的密切關注。

各個部門的政策選擇的基本情況是：護理不應太昂貴，而且應在老年人協會的推動下，這個問題必須與對老年人的社會援助相結合。1994年7月25日出臺的有關社會保障法律第94-637 號第38 條，確立了實驗性贍養津貼（PED），其中包括對第三方的補償性津貼。它以確定的方式構造了對失能老人的照料，并決定由全國勞動者和雇員養老基金（CNAVTS）的社會行動預算出資①參見Une nouvelle prestation expérimentée, CFDT Social Actualité，1994；Francis Kessler，Dépendance des personnes agées: premier commentaire de l'expérimentation, RDSS，1995.p.216.。該法案規定“在通過法律之前，對需要幫助的老人實行自主津貼，通過實行特定的贍養津貼更好地滿足老年人的需求”②Francis Kessler，"La nouvelle allocation dépendance，"TPS，1997，8.。1997年該項法律正式開始實施。同時2001年，針對不同老人需要的特別津貼——生活自主差異性津貼（APA）宣布生效，以后經過數次修訂。

因此，關于老人的護理問題得到顯著且持續的關注。本文圍繞以下幾個問題進行闡述：（1）普通社會保障體系不涉及老人護理的問題，如同失業保險等其他保險的發展一樣，針對失能老人保障更傾向于建立專業機構，無法納入普通社會保障范圍；（2）老人護理需求的總體評估和服務范圍模糊問題；（3）受益人或其家人參與繳費或由公共撫養基金完全承擔，繳費不透明及不平等問題；（4）無法提高公共社會征費，缺乏相關籌資政策；（5）對初始階段老年護理服務質量的思考。

一、普通社會保障體系之外的保障支持

我們常提及“第五風險”的概念，是相對于社會保障“四個基本組成”而言的。同樣，全國團結護理自主基金（Caisses Nationale de la solidarité et de l'autonomie，CNSA）也是相對于普通社會保險的管理基金平行命名的。普通社保機構不承擔護理保障的經費支持。CNSA 的本質是用于個人福利籌資的基金，是以集體管理或技術專長及評估為基礎③Denis Piveteau，"Le cinquième risque de protection sociale，continuité ou rupture，"Les Tribunes de la santé，2005，7(2).，但它并沒有取得和全國社會保障基金一樣的地位。因此，人們深信這會給“社會保障組織體系”帶來新的風險。

我們特別注意到，這些報告和立法者都沒有計劃將護理保險管理委托給健康保險基金。這不僅因為健康保險基金不充足④盧森堡政府的研究顯示，該研究表明只有在其他分支機構的財務穩定后才能對新的社會風險進行保障。參見Gerhard IGL，et al.，La dépendance des personnes agées，1993，2.，而且因為護理可以調動養老保險的社會行動和地方行為。生活自主差異性補貼（Allocation personnalisée d'autonomie，APA) 顯然是對機構中健康保險的補充，通過對居家護理的補貼而建立的長期護理制度安排。與健康保險的關聯還可以使人們更好地進行明確的護理，一定程度上起到預防作用，降低護理依賴度。此外，利用醫療顧問對護理服務機構和個人生活依賴程度和需要進行評估，以保證評估的獨立性。鼓勵各地區召開籌款會議，分析研究60 歲及以上老年人的需求，確定當地倡議并制定協調計劃，為個人和集體預防行動籌集資金，以防止老年人喪失自主生活能力。由于依賴于地區的社團行動，資源有限，所以僅限定為最貧窮的人和治療性醫療籌資。

二、對護理需要的厘定模糊

“依賴性”或“生活自主性喪失”的定義本身具有幾個特征。最初立法者選擇按年齡劃分，即除了殘疾人福利，護理補貼領取者年齡至少達到60 歲。這種按照年齡的行政管理劃分方法如今引發關注：當初設定領取護理津貼以退休年齡為標準，如今這一退休年齡不再適用，也不符合差異化發放自主生活津貼的統計原則。

如今立法者談論“老年人”的概念一般是指“高齡”（Grand age）。還有一個分類概念，是指晚年喪失獨立自主生活能力從而需要得到照顧的人群。

如果說概念模糊使得政府公共部門干預有一定問題，那么更大的問題是，法律或法規沒有關于“在身體或精神上部分或完全無法自主生活”的界定，這就使得評價老年人生活自理度的體系 AGGIR 自其算法發布以來，嚴重缺失相關概念和方法依據。

采用單因素變量法考察了稱樣量對測定的影響。分別選用稱樣量為0.5、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0g進行試驗，結果見表3。由表3可見：當稱樣量不大于1.0g時，測定結果的相對標準偏差(RSD)較大，這可能是因為稱樣量太小，樣品代表性較差；當稱樣量大于1.0g時，測量結果的RSD較小。考慮到稱樣量大于3.0g時，消耗的硝酸-酒石酸混酸和滴定液體積會相應增多，最終實驗選擇稱樣量為2.0g。

AGGIR 評價體系是通過對指定6 個動作設定不同指標進行綜合計算，也就是計算依賴度（GIR）來確定人的日常生活行為和認知能力的等級。它后來被延伸為對老年人完成日常生活行為方面的依賴性或自主程度的專業測量工具，也是獲得生活自主差異性補助（APA）的資格認證工具。該體系以老年人的需求為基礎，鑒定老人的自理生活能力或失能程度，從邏輯上講應有助于制定社會行動幫扶計劃，然而后來在實踐中卻沒有提供這樣的計劃。

然而事實上，AGGIR 評估體系是用于分析機構中基本護理負擔程度的工具，而不是分析與喪失生活自理能力有關的具體需求的工具。因此，該模型必然會省略對家庭監護的需求①沒有考慮到需要定期到家拜訪以確定失能人群是否需要幫助。在機構中，這種監督由其員工執行。，從而忽略了一些非病理疾病，比如躁動、健忘（如忘關煤氣等）、騷擾工作人員、精神病等。此外，很多輔助工具并不包括在評估體系中。因此，該方法似乎不足以作為評估人們需求的工具，它使用過于純粹的生理機能方法，而忽視了人們生活自理是多元的。影響人們實現日常生活自理的積極或消極的物質和人文環境因素并沒有在評價體系中體現。AGGIR 評估體系也無意進一步確定產生依賴性的醫學原因。

此外，各地區在指導和決策過程上的組織是不同的：由各地方議會確定的、負責評估依賴度（或生活自理度）的醫務和社會團隊在組成和職能方面各有不同。因此，根據社會事務監督署（IGAS）在2009年和2010年發布的關于APA 補貼的報告，盡管在所有地區都確認了多學科醫學社會評估的原則，但現實情況卻完全不同：在某些地區，評估由醫生進行，而有些則是由社會工作者進行。相對于醫生而言，社會工作者更傾向于制定社會行動幫扶計劃（由其工作性質決定）。還有的地區在“社會評估”和“醫學評估”之間尋求平衡。

這種評估標準的不清晰性就會導致政策方向性的不同。如果居家護理適用，則自然會出臺一整套社會行動幫扶計劃，真正的“黑匣子”就在這里。實際上，進入社會行動幫扶計劃設計程序前，就注定帶上了該地區可用服務資源的印記。因老年人所居住的地區不同，服務差異很大。《利伯報告》顯示，地區間的服務配套率不均。針對被護理人的政策方向也受該地區的服務供給資源的影響。因此，機構中APA 受益人多的地區，代表著給老年人住宅資源比較多，而APA 居家護理受益人很多的地區，說明該地區居家護理更為重要。

三、受益人的個人繳費不透明且不平等

對居家護理和機構住宿護理的資助，也就是根據依賴度反映的補助金額，是一種根據受益人收入、收益形式、生活依賴度（或自理程度）因素共同決定的以及多方出資的模式。最近標題為《居家護理與機構護理APA 補助之間的不合理差異》①Charlotte Barbe，Comment soutenir efficacement les ?aidants? familiaux de personnes agées dépendantes?Centre d'analyse stratégique，Coll.La note de veille n°187，2010.的議會報告中顯示，在一定依賴度以上，共同出資的形式從籌資角度來講不利于維持居家護理，特別是由于養老機構固定費用制度。同時，居家護理和機構護理的補助方式也不同，前者是家庭救助的形式，后者是機構住房補助的形式，而這種住房補助只能在機構同意接收的情況下才能獲得。除了政府給予的協議補助外，剩余部分也就是個人自付部分占很大比重。尤其是，政府為促進經濟發展②Ilona Delouette，Laura Nirello，"Le processus de privatisation du secteur des établissements d'hébergement pour personnes agées dépendantes，"Journal de gestion et d'économie médicale，2016，34(7).，減少公共服務，鼓勵大規模的私有化運動后，非協議營利性養老機構如今占主導地位。

同時，盡管關于護理社會保障問題的討論已有40年，但2019年報告③由社會保障評價和監測團以及社會事務委員會于2019年4月3日提交。仍然顯示了一個奇怪的悖論，機構養老院（即法國失能老人的養老機構，簡稱EPHAD）的輔助活動自費部分仍然未知。

最后一個矛盾點在于，盡管有些行業協定有強制的集體私人保險合同，但事實上通過私人保險來解決護理費用的還很少④盡管歷經40年的討論，但仍沒有關于相關保險計劃的定性分析和總結。。而針對個人的商業護理保險，對于大部分法國人來說還是價格昂貴而無法承受。由于現實繳費與未來生活無法自理而享受的護理服務具有時間差，大部分人最終還是選擇著眼于眼前生活，即所謂“市場短視”⑤Francesca Colombo，"Besoins d'aide? La prestation de services et le financement de la dépendance，" OCDE 2011 spéc.。

保險公司也沒有足夠的興趣，精算師很難測算風險并定價，如此長期的保險合同還要求保險公司必須動用大量自有資本。此外，正如經合組織所指出的那樣，私人保險領域中的信息不對稱造成逆向選擇和道德風險等市場失靈，導致保險公司因自我保護而限制覆蓋范圍。

另外，有些企業因所處行業協議規定，必須加入有關事故或重大疾病保險合同（其中有關于護理的保險條款），但因為保險產品的資金往往不足，與自主生活能力評估表的需求并不相符。而且通常在非常嚴格的條件下，只負擔完全喪失自理能力的人群 。

因此，法國保險公司沒有承擔被保險人生活無法自理的后果（護理需求難以預測和評估），只是從評價自理能力出發，負責處于依賴度很高且依賴不可逆轉狀態的參保者，并不幫助實現日常生活方面努力，如梳洗、穿衣、出行和吃飯等⑥Lucie Taleyson，"L'enjeu de la définition de la dépendance: une comparaison internationale，"Risques，2007，72.。

四、缺乏一致的公共資金政策

在關于護理保障的政府報告中，常常提及的就是預算有限且不能開辟新收費項目，這兩點是護理資金籌措原則。立法者因此選擇了一種混合型的融資策略，結合社會保險機制，即通過或多或少削減員工1 天法定節假日，而由雇主進行補償性繳費。此外，資金來源多元化，超出以收入為基礎的繳費范圍，包括（1）由全國團結護理自主基金（CNSA）管理的綜合社會保障費（CSG）；（2）地方稅中一個重要的部分就是為生活不能自理的老人籌資；（3）疾病保險中一個部分是承擔門診費用和慢性病等長期治療項目；（4）養老保險基金中資助GIR 自理程度評價體系中分級為5 級和6 級的人群的社會服務部分。這些因素導致利益相關者眾多，雖然有CNSA 的努力，但談判極為復雜，問題難以解讀。這也使得許多報告中不斷倡導“橫向資金籌措”：行動自如的人應該為生活自理能力差的老人繳費。

五、對居家護理的質量缺少反思

護理保障中的“質量”包含兩個方面：一方面是被護理人接受服務的質量；另一方面是在護理工作中發揮重要作用的家庭護理人員或機構中提供護理服務者的工作機會和工作條件。

養老機構中評價“質量”的手段不斷發展，對于醫療和社會機構中護理工作人員的義務以及受護理人員的權利有一些強制性的規定。機構必須接受授權機構的外部評估，但在此之前必須執行內部評估。為此，他們可以得到來自全國醫療社會服務質量評估辦公室（ANESM）的協助和指導。該辦公室會針對地區健康事務辦公室（ARS）如何對協議養老機構（EHPAD）監管提出專業性方法和實踐建議，尤其是防止虐待問題。這個問題實際上嵌入提高服務質量的章程和行為守則中。

居家護理的老人情況有所不同，如果不涉及服務定價和實際操作法規，對居家護理也鮮有討論。很顯然，老年人在社會中沒有足夠的話語權來制定規則，而在全國團結護理自主基金 CNSA 中具有發言權的工會組織和雇主組織也對這些問題不是很感興趣①參見Florence Weber，Processus de rationalisation et qualité de la prise en charge des personnes agées dépendantes，Convention de recherche DREES n°2011-220036171 Rapport final，2013.。與籌資（和相關權力）問題相比，對服務質量的監管和標準的定義似乎是次要的。

歐盟成員國部長委員會提出了有關“依賴性”的推薦法案R98（9），法案中的核心內容是“對照顧者的援助”。2009年7月的《醫院、患者、健康和地區》（HPST）法律委托全國團結護理自主基金CNSA 以及地區健康辦公室ARS，在最近的《社會老齡化適應法》（ASV）框架下，通過將自主差異性補助APA 引入居家護理中，承認共同生活的家庭成員對生活無法自理老人的重要作用②Alexis Bugada，"La reconnaissance juridique des proches aidants，"JCP，2018.。但是，具體的援助架構和方法卻取決于不同中央管理部門和全國社會醫療衛生政策項目組（DGCS，CNSA，DGS，DGOS）、地區健康辦公室（ARS）、各個社會保障機構（ CNAMTS，CNAV，CCMSA，SSI，AGIRC-ARRCO，Mutualité fran?aise，Mutuelles institutions de prévoyance）、社會非營利組織、全國性基金（ ANCLIC，CIAAF et ses principaux représentants，Association fran?aise des aidants，Le relais des aidants，Avec nos proches，La compagnie des aidants，Médéric Alzheimer，COFACE ）、其他全國性援助護理人組織（如 ANCV，Responsage）等的專項預算。此外，正如最近的一份議會報告①參見Agnès Firmin Le Bodo，Charlotte Lecocq，Rapport d'information sur la mise en application de la loi n 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement，Assemblée nationale n° 438，2017.所指出的那樣，適應社會老齡化的有關法律在實際應用中遇到了適應性問題。相關法律暫停出臺，個人護理資金籌集狀況令人失望。總而言之，整個《社會老齡化適應法》（ASV）中倡導的失能預防性措施因管理和融資渠道的復雜性而被大大削弱。

在法國，護理者（負責照顧生活無法自理者的人）沒有確定的法律地位，無論他們的照顧對象是老年人還是殘疾人。不過根據護理人員的分類和標準，他們有諸如休假、退休、休息、培訓等權利。在擁有這些權利的同時，他們具有照顧護理義務。

六、結論

這些例子表明，我們還無法解決失能老人護理這一社會問題，對這一社會風險的保障也超出了對失去自理能力老人的后驗賠償。他們曾在過去的職業生涯中義務繳納社會保障費用，而為他們提供護理的家人卻未被整合到護理保障體制中，從而處于尷尬地位。從這個意義上講，對“依賴”風險的處理則可以看作是衡量法律框架內組織調動社會團結能力的工具了。