從理念到行動：健康中國戰略的公共治理邏輯分析

陸杰華 劉芹

善治，即良好的治理，是使公共利益最大化的公共管理過程，本質特征在于政府與公民對公共生活的合作管理（俞可平，2001 ： 42）。善治作為實現社會良好治理的果實，以公共治理理念為根，而行動作為果實生長的枝丫，是基礎和結果的重要橋梁。也就是說，沒有轉化為行動的理念只不過是紙上談兵，再好的公共治理理念也無法成為現實。健康既是一個國家或地區社會經濟發展的重要條件，同時也是促進人的全面發展的必然要求。因此，健康治理作為公共治理的關鍵部分，毋庸置疑成為評價政府公共治理現代化進程的一個重要維度。2016年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，在新中國發展歷史上首次提出發展健康中國戰略，并于2019年成立健康中國行動推進委員會，負責實施《健康中國行動（2019-2030年）》。健康中國戰略從理念到行動，充分體現我國公共治理在健康層面的重大進展。

一、實現健康中國戰略的宏觀背景

《荀子·君道》曰：“明分職，序事業，材技官能，莫不治理，則公道達而私門塞矣，公義明而私事息矣。”“治理”一詞原意是控制，指政府管理和控制的方式。20 世紀90年代開始，治理理論在世界范圍內廣泛發展起來。治理與統治雖然都是在權威下維持社會秩序的過程，但是治理較統治發展在新的歷史時期孕育了新的含義。治理的權威并非一定是政府機關，公共機構或私人機構均可作為主體，同時治理是一個上下互動的管理過程，是建立在市場原則、公共利益和認同之上的合作（俞可平，2001：41）。隨著經濟全球化、公民社會和現代信息技術的發展，治理理論作為解釋現代國家與社會變遷的重要理論框架逐漸發展起來，實現政府分權導向、社會導向、服務導向和市場導向的重構（聶平平，2005 ： 6）。健康治理作為公共治理的一個方面，秉承公共治理協商、合作、共享和多元的理念，在健康領域發展自身的路徑，從加強初級衛生保健服務到健康促進，再到將健康融入所有政策，充分體現了健康治理的理念變革。健康中國戰略作為我國健康治理的重要戰略部署，在承襲健康治理的理念內涵基礎上，其提出乃至實施主要源于我國發展與挑戰并存的宏觀環境。

從新中國成立至今，中國實現了人口再生產的歷史性轉變，人口再生產類型從“高出生率、低死亡率、高自然增長率”的過渡型轉變為“低出生率、低死亡率、低自然增長率”的現代型（陳衛，2008 ： 18）。出生率和死亡率下降、生育結構和死亡結構改變、平均預期壽命延長共同導致中國人口老齡化進程加速發展（陸杰華、劉芹，2018 ： 77）。2000年，我國65 歲以上老年人口總數8821 萬人，占總人口數的7%。至此，當今世界第一人口大國的中國正式邁入老齡化社會，未來我國人口老齡化發展將進入急速期，老齡化進程將持續加快，老齡化的快速推進無疑將給社會養老、醫療、社會服務等方面帶來巨大的壓力。同時，伴隨著現代化的進程，疾病模式正在從營養不良和傳染病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉變，心臟病、肺部疾病和癌癥等慢性疾病正快速成為致死和致殘疾的最主要原因（宋新明，2003 ： 52）。官方相關數據顯示，我國目前明確診斷的慢性病患者超過2.6 億人，中國城市人口前5 位死因構成為惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、損傷/中毒（國家衛生和計劃生育委員會，2015）。國家統計局數據顯示，2016年，我國城市化水平已經達到57.35%，超過世界平均水平，并仍然保持快速發展的態勢，人口向城市集中的速度快于城市建設的步伐，也間接帶來了許多新問題，如擁擠的居住環境以及高度的心理壓力等，都會對公民健康造成影響。此外，新發傳染病、環境污染和食品安全等問題成為影響公眾健康的重要因素，對我國醫療保障和醫療衛生服務的公平性和可及性方面提出了更高的要求。

公共治理是社會發展的客觀要求。中國于1978年開始改革開放，實現了中國經濟的飛速發展。根據國家統計局數據，從1978年到2012年，中國的年均GDP 增長率超過了9%；2018年，中國人均國內生產總值達到64644 元，GDP 總量達90.03 萬億元，位于世界前列。改革開放推動市場經濟的穩定發展，市場經濟催生了社會的發展，從而進一步推動健康治理中多元主體參與治理的格局。毋庸置疑，經濟發展為健康治理的發展提供了必要的經濟和社會基礎。改革開放后，我國實現了中央與地方、國家與社會、政府與市場關系的重大變革，這也為我國的公共治理乃至健康治理提供了穩定的政治基礎。2007年，時任衛生部部長陳竺將小康社會的發展目標與人民健康結合起來；隨后，我國衛生服務需求擴大，公民參與健康治理的意識更加活躍（王曉迪、俞春江、瞿先國等，2017 ： 40）。2015年，黨的十八屆五中全會提出“推進建設健康中國”的新目標，這是我國健康治理的新目標，為更好地維護國民健康作出的一項重要制度性安排。2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出，“將健康融入所有政策，人民共建共享”的健康治理理念，將健康治理從健康促進進一步提升到將健康融入所有政策。2017年10月，習近平總書記在十九大報告中提出健康中國戰略，通過完善健康政策，為國民提供全方位全周期的健康服務，為實現我國健康治理的目標奠定了堅實的政策基礎。

實現健康中國戰略，建成健康與富裕國家，已成為新時代社會主義現代化建設的重要目標之一。在社會、經濟、人口和疾病發展等宏觀背景下，健康治理作為公共治理下的重要內容得以逐漸推進，以醫藥衛生工作為主，社會資本和公民主體逐漸參與，將健康融入所有政策，體現了健康治理層面“大健康觀”。

二、從規劃到行動：實施健康中國戰略的重要跨越

改革開放以來，我國衛生健康事業取得了長足發展，居民的健康水平得到較大提升。但隨著老齡化、城鎮化以及疾病譜的改變，居民的健康也不同程度遭遇新的挑戰。

2016年10月，中共中央、國務院為推進健康中國建設，提高人民健康水平，根據黨的十八屆五中全會戰略部署，制定《“健康中國2030”規劃綱要》（后簡稱《規劃》），分八篇共二十九章內容對健康中國戰略的指導思想、戰略主題、戰略目標和具體實施方案進行了詳細規劃。《規劃》提出以“共建共享，全民健康”為健康中國的戰略主題，以“全民健康”為建設健康中國的根本目的，堅持以人民為中心的發展思想，以提高人民健康水平為核心，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，把健康融入所有政策，加快轉變健康領域發展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康。2019年7月，國家衛生健康委負責制定《健康中國行動（2019-2030年）》（后簡稱《行動》），同時國務院成立健康中國行動推進委員會，負責統籌推進《健康中國行動（2019-2030年）》組織實施、監測和考核相關工作。《行動》圍繞疾病預防和健康促進兩大核心，提出將開展15 個重大專項行動（包括健康知識普及、控煙、心理健康促進等），促進以治病為中心向以人民健康為中心轉變，堅持以人民為中心的發展思想，牢固樹立“大衛生、大健康”理念。

我國從《規劃》到《行動》，不僅堅持了健康促進以及將健康融入所有政策的國際健康治理理念和方針，同時更是向前邁出一步，將理念落地到專項行動，預示著了健康治理理念的再一次重大變革。理念是行動的指導方針，行動是理念的實際驗證，因此兩者需要保持一以貫之的中心思想。據前所述，《規劃》和《行動》均堅持以人民為中心，以提高人民健康為核心，以改革創新為動力，將健康融入所有政策，堅持政府主導與調動社會、個人的積極性相結合，落實預防為主的原則，全方位全周期保障人民健康。但是，《行動》并非《規劃》簡單意義上的內容擴充，而是與《規劃》在目標、向度、評估和保障方面均有所差異，真正體現了更加具象和徹底的健康治理理念。要而言之，《行動》較之于《規劃》的特點主要有以下四個方面。

首先，目標更加具體。《規劃》的目標節點主要是2020年和2030年，僅在總體目標處提出了包括人均預期壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、居民健康素養水平等目標數值。無論是總體還是后續具體健康規劃中，均以“大幅提高”“逐漸完善”“持續發展”和“得到普及”等非具體詞匯進行目標表述，沒有具體數值進行前期對比和后期預測，難以確定目標的實現閾值。而《行動》目標節點為2022年和2030年，總體目標雖然保持非具體的敘述方式，但是后續15 項具體健康行動目標均采用表格的形式，將基期水平、2022年目標值和2030年目標值都具化為可評估的數值或狀態，并對指標進行了性質確定和詳細說明。目標是一切行動的前提，只有目標明確，才能有的放矢，實現依據測評。

其次，采用橫向互動格局。全球治理委員會提出，治理是各種公共的或私人的個人和機構管理共同事物的諸多方式的總和（俞可平，2001 ： 41），因此治理過程是一個公共和私人部門協調互動的過程。而《規劃》主要根據行動主體劃分健康戰略，例如“普及健康生活”主要是以個體作為主體進行干預，促進個體塑造自主自律健康行為和提升健康素質，“完善健康保障”是以醫療衛生系統作為行動主體，促進其健全保障體系并完善藥品供應體系，“發展健康產業”主要以政府和健康相關企業作為主體，實現多元辦醫格局、促進醫藥產業發展等，體現了單一主體下縱向行動的特點。《行動》則深刻蘊含了治理的主要特點，體現了以行動項目為中心的多主體橫向互動格局，每一項行動都明確了個人、家庭、社會和政府層面的橫向合作關系，在目標方面也分別列舉出結果性指標、個人和社會倡導性指標以及政府工作指標，并且分別規定了每項行動中的各方主體的具體行動內容，充分體現了健康治理多元主體、協商合作的新理念。

再次，評估層次明確。前面已經提到，《規劃》沒有具體的評估標準，同時也沒有明確評估機構和措施。而《行動》針對每一項健康行動均設有結果性指標、個人和社會倡導性指標以及政府工作指標，各行動主體層次清晰，便于對應評估。同時，不同主體的指標性質規定為預期性、倡導性和約束性三種層次，其中倡導性目標是鼓勵實現的目標，預期性目標是期望實現的目標，而約束性目標是必須實現的目標。例如，健康知識普及行動中，居民健康素養水平在2022年達到22%是預期性目標，即期望通過各方努力實現。政府倡導公民了解掌握基本中醫藥健康知識，個人行為政府只能鼓勵和倡導，無法約束或預期。而建立并完善健康科普專家庫和資源庫屬于政府層面的約束性指標，于2022年必須實現。通過明確不同主體行為和目標的差異性，將不同的指標劃分層次，體現了評估的靈活性，給予行動主體充分發揮空間的同時減少其壓力。

最后，保障措施充足。責任性和回應是善治實現的一大要素，其中回應在某種意義上說是責任性的延伸，任何有效治理的實現需要明確的機構承擔相應的責任和義務，同時保證對公民要求做出及時的回應（俞可平，2018：49）。《規劃》沒有明確評估機構，也沒有將任務具體到單位或個人，缺乏監督和保障，責任性無法落實。而伴隨《行動》的出臺，國務院成立健康中國行動推進委員會，負責行動的組織實施，同時開展監測評估、建立績效考核評價機制、健全支撐體系，為行動的具體實施明確了責任主體，提供了充分保障。

因此，《行動》在秉承《規劃》的健康治理理念的情況下，將理念具化到行動中來，最終實現目標具體、向度整合、評估明確、保障充分的健康中國戰略。

三、公共治理視角下實施健康中國戰略須避免的四大偏差

目前，我國在深化醫療體制改革、健全醫療保險制度、推進基本醫療等方面已經取得了重大進展。黨的十八大以來，我國提出《“健康中國2030”規劃綱要》，將健康理念從以“治病為中心”轉向“以健康為中心”，防治并重，充分體現了我國健康治理觀念的重大變革。但是，目前我國健康治理仍然面臨諸多深層次的問題，實現健康中國戰略存在的瓶頸性困境包括：人民需求增長快于健康事業發展、人才培養質量有待提高、管理體系統一難、各方承擔責任不明確、公平性和高效性難以協調、政府監管力度不足以及公民參與意識較低等。健康中國戰略達成需要明確以上治理困境，以《規劃》為理念指導，切實落實《行動》的有效實施。因此，我們認為，健康中國戰略實施過程中需要注意避免以下四大偏差。

第一，理解偏差。健康中國戰略強調“每個人是自己健康的第一責任人，對家庭和社會都負有健康責任”，作為政府、企業、社會和個人等多方參與的健康行動，不同的主體可能在理解健康中國理念和行動時出現偏差。健康治理的理念是否能夠自上而下實現準確傳達是后期各層級主體按要求實施健康中國戰略規劃的關鍵。因此，需要注意以下兩方面的問題。一方面，每一類行動主體因承擔的責任不同，對健康中國戰略所需的理解層次不同。例如，政府在戰略實施過程中起引導和統籌的角色，因此不僅需要明確戰略規劃的意義、指導思想、實施理念等，還需要學習協調和評估的相關要求。而個體則主要理解在每個行動中涉及自身日常生活的相關責任和要求，在個體和家庭層面做到對自己的健康負責。另一方面，協助不同主體實現理念傳達的方式不同。例如，政府可以通過開座談會議或組建專家組的方式對健康中國戰略進行深入學習，而個體需要通過報紙、電視或網絡（如微博、新聞網）等媒體宣傳實現理念和行動內容的接收和學習。因此，加強健康中國戰略的媒體宣傳和政府學習，有利于避免理解偏差的發生。

第二，實施偏差。健康中國行動提出了15項行動，為達成建設健康中國的目標，每一項行動對個人、社會和政府層面都提出了對應的行動內容。由于行動項目較多，可能出現以下兩個方面的實施偏差。一方面，行動項目內容較多，需要調動全社會的力量，需要投入大量的人力物力。以健康知識普及行動為例，在社會和政府層面，要求建立并完善健康科普“兩庫、一機制”，具體要求遴選專家進行開展科普活動，加強電視、報刊等欄目的宣傳以及對健康醫療廣告和網絡健康信息的監督和審核，鼓勵媒體開辦優質健康科普節目，醫療機構成立科普隊伍，設置健康科普專欄并提供健康講座和咨詢服務，重組醫療機構績效考核和職稱評定機制等。該項目的人力方面需要科普專家、媒體（含報刊、電視、廣播等）人員、醫療機構人員、IT 人員和社會大眾參與，行動方面需建立科普專家庫、舉辦科普講座、開辦科普節目、完善人員培訓、調整績效考核、開發健康管理類人工智能設備等，涉及衛生健康委、中央宣傳部、中央網信辦、國家新聞出版廣電總局等十幾個部門參與。僅一個項目的完成就需要大量的人力、物力和財力投入，更別說15 個項目同時進行，難度可想而知。另一方面，各項目可能在人員和具體內容方面差異與重合并存。例如，較多項目均要求專家的參與，涉及的專家包括臨床專家、流行病學專家、傳播學專家等，而專家從事的工作包括建立科普知識庫、培訓專業人員以及協助過程測評等。因此，如何整合不同項目的類似內容，并協調任務分配，通過合理的排列組合實現資源的高效利用，同時做好各項目的組織和監督，對健康中國行動推進委員會是一個較大的難題。

第三，空間偏差。我國幅員遼闊，各地區在自然氣候、經濟發展、人口變遷和教育資源等方面長期存在差異，因此在進行健康治理的過程中，需要注意空間偏差。例如，居民的健康素養水平，東部沿海地區的公民具備更高的教育水平，因此容易獲取并理解健康信息和服務，自主維護和促進自身健康水平。而西部山區的公民教育水平較低，可能較難達到目標要求。在這種情況下，一些弱勢群體的健康往往被忽略，甚至可能影響到健康中國行動的實施。由于健康中國行動的主要指標為全國平均指標，偏遠地區的人民難以學習和理解健康知識，而發達城區相對比較容易達到目標要求，所以可能會出現更多健康資源投入到發達地區，而忽視弱勢群體的健康。因此在健康中國戰略實施的過程中，一定要避免空間偏差，不同地區在資源投入、組織實施、行動目標方面不能一刀切，通過中央公共財政轉移支付向西部地區傾斜資源投入，同時對不同教育水平和民族文化的居民進行針對性的健康咨詢指導。

第四，評估偏差。健康中國戰略是一項超過十年的中長期規劃，容易在時間和指標兩方面出現評估偏差。時間方面，國家層面的長期戰略與本國社會經濟發展甚至國際重大事件變化息息相關，因此不僅需要在時間節點進行靜態評估，還需要隨時進行動態評估。例如，在傳染病方面，不僅要評估2022年和2030年各項傳染病的控制目標是否達成，還需要每年監測我國和世界的傳染病流行情況，隨時調整防治措施，穩固防控體系。指標方面，健康中國行動指標多達124 項，并按行動主體和目標性質進行了精細劃分。雖然每一個指標可能就是一個數字或者一組詞語，但需要全國各省市自治區成立評估機構組織調研和評估，從基層到中央多層調研、匯總和上報，最終才能形成有效評估。長期動態的評估周期和龐大的評估系統可能造成評估偏差的發生，如何構建合理且具有可操作性的評估體系，開發高效的評估策略，也是健康中國戰略實施過程中面臨的一大難題。

四、確保健康中國戰略實施的公共治理政策路徑選擇

健康中國戰略既是堅持和發展新時代中國特色社會主義的一項重大戰略部署，同時也是對國家現代公共治理能力的一個重大考驗。健康中國建設將健康融入所有政策，在社會規劃、建設和治理的全過程重視全民健康發展。為促進我國健康治理工作的進展并規避偏差發生，以《規劃》為理念指導，切實落實《行動》的有效實施，確保健康中國戰略開展的公共治理政策路徑選擇包括如下幾個方面：

第一，頂層推動，基層落實。健康中國行動由健康中國行動推進委員會負責推動和組織實施，每一項行動細分為政府、社會、家庭和個人層面。在健康治理過程中，政府主要起管理和引導的作用，責任重大。因此，每一條行動內容均明確牽頭單位和負責單位，將任務派遣到具體部門，確保每一項有關政府的行動均能踏實落地。而健康中國戰略的成功實施的關鍵在地方或基層，除了將任務派遣到各中央部門，應同時督促各中央部門及時層層傳達任務到下級單位，確保自上而下傳達路徑順暢，理解完備。在各層級也應該同步建立健康中國行動推進辦公室，組織專門人員負責健康中國戰略的實施和監督。此外，個人和社會層面的健康行為雖然主要是倡導性要求，但是如果個人不努力踐行健康理念，最終也將無法實現健康中國建設。因此，應該重視媒體宣傳，普及“人人參與、人人有責、人人健康”的健康理念，同時重視信息技術的發展，加強智能產品在個人健康方面（如可穿戴設備）的開發和應用。

第二，階段監測，重視銜接。前面提到，健康中國戰略是一項超過十年的長期規劃，應該重視節點，及時開展階段評估，并做好動態監測。健康中國行動的第一個評估節點為三年后的2022年，而第二個評估節點為2030年，間隔時間較長，建議在二者中間設立2-3 個評估節點，以免評估時間間隔過長導致銜接不暢。除了關注健康中國戰略的節點安排，國家重大事項的節點也需要對健康治理進行密切關注。2020年是中國實現全面小康建設的決勝之年，2021年是中國共產黨成立100 周年，2022年冬季奧運會將在北京舉行。各重要時間節點需加強健康工作的開展和監測，一方面重大事件準備會耗費大量的時間精力，因此須注意該階段也不能放松健康中國戰略的建設，另一方面加強健康治理可以為重大事件做好健康保障。

第三，分塊治理，整合評估。健康中國行動合計15 項重大行動以及124 個評價指標，體現工作具體化的同時提升了復雜程度。例如，某政府部門可能在15 個項目中均有相關任務需要完成。因此政府一方面應注意構建任務分解與落實機制，將15 項重大行動分類為“健康生活行動”“心理與環境健康”“全人群健康”和“疾病健康”四類，建立健康中國戰略專屬文件歸類系統，各政府部門將各大類行動中與自身業務相關的內容分類整理，類似任務或者同一部門任務歸為一類，避免重復作業。分工實施，整合評估，因此另一方面，政府應統籌監測與考核評價機制，成立專門評估小組，圍繞目標和行動舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，同時積極發揮第三方組織作用，避免政府既是運動員又當裁判員的情況發生。

第四，注重過程，各方兼顧。基線和節點的指標固然重要，行動實施的動態過程也需要受到重視。除了每個評估節點進行健康中國指標達成情況評估外，時間節點之間的具體行動內容也應該有詳細的記錄以備考核。同時，政府由于具備明確的責任分工和監測評估體系，更容易受到重視并實施行動，個體層面的指標主要是倡導性的，非約束性指標，其行動和評估的重要性可能會被忽視。健康資源供給方提供了足夠的資源，而接受方是否能夠成功融為自用是不知道的。例如健康知識普及行動中，倡導居民掌握基本的急救知識和技能，雖然政府部門可能加大了急救知識的宣傳、組織了急救技能的培訓并建立了健康科普知識庫等，但居民的急救知識和技能有所提高的結論不能只從一次培訓結果就得出，可能需要長期的觀察和評估。因此，政府在重視自身層面的責任情況下，應重視個體在健康中國戰略中的作用，利用社區或網絡加強與個體的聯系，既提供健康資源，也接受學習反饋，保障各方主體都參與行動并實現結果的準確評價。

第五，開闊視野，經驗借鑒。健康中國戰略充分應用了國際健康治理理念，但作為一項長期戰略任務，在任務進行的過程中，未來一段時間內可能會出現適合我國國情、有利于健康中國建設且新的健康治理理念。因此，健康中國戰略的規劃和行動在未來不能保持一成不變，而要積極關注國際社會的健康治理理念和經驗的進展，發現有利于健康中國戰略成功實施的經驗則納入，不斷完善政策體系。例如國際社會在健康治理過程中，重視溝通機制和網絡平臺的建立，重視公民和社會組織參與及合作，形成縱向與橫向治理模式，創新社區健康治理體系等經驗（劉麗杭，2015：71-73），都值得我們借鑒和運用。