小劑量短療程糖皮質(zhì)激素治療急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎臨床療效對比*

普 超 季 健 朱元全 馮 偉 孫曉磊

1.云南省老年病醫(yī)院 內(nèi)三科（昆明 650041）；2.云南省第三人民醫(yī)院 泌尿外科（昆明 650011）

睪丸炎是一種以睪丸內(nèi)白細(xì)胞浸潤、 生精小管損傷為特征的炎性病變[1]。 急性睪丸炎主要表現(xiàn)為睪丸突發(fā)疼痛以及由于睪丸急性炎癥引起的睪丸腫脹。 細(xì)菌性睪丸炎常與附睪炎相關(guān)，常由尿路病原體感染引起，包括大腸桿菌和假單胞菌。 大多數(shù)睪丸炎，特別是細(xì)菌性睪丸炎，繼發(fā)于同側(cè)附睪炎擴(kuò)散，這種情況稱睪丸-附睪炎[2]。 目前細(xì)菌性睪丸-附睪炎通常是基于敏感抗生素抗感染治療和對癥支持治療。 然而，對于睪丸-附睪炎的抗菌治療效果并不理想[2]。 睪丸-附睪炎在抗感染的基礎(chǔ)上如何減輕疼痛，改善癥狀，縮短治療時間是我們需要面對的問題。 目前，糖皮質(zhì)激素在急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎中運用的相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文通過比較敏感抗生素聯(lián)用小劑量短療程糖皮質(zhì)激素與單純使用敏感抗生素兩種治療方式在急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎中臨床療效的相關(guān)指標(biāo)， 探討聯(lián)用小劑量短療程糖皮質(zhì)激素在治療急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎方面的優(yōu)勢。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2010 年1 月～2018 年5 月于我院及云南省第三人民醫(yī)院收治的急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎患者175 例。 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎（發(fā)病時間少于1 周）；（2）有明確B 超證據(jù)為急性睪丸-附睪炎；（3）有典型睪丸附睪炎癥狀且11 點數(shù)字評分法（NRS）疼痛評分≥6 分，需要住院治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身重要器官嚴(yán)重感染性疾病；（2）合并有特異性感染疾病如肺結(jié)核，泌尿系結(jié)核以及睪丸-附睪炎結(jié)核病史者；（3）有相關(guān)布氏桿菌性睪丸炎和急性腮腺炎性睪丸炎相關(guān)可疑病史者；（4）非感染性睪丸炎以及腹股溝輸精管相關(guān)手術(shù)史后并發(fā)睪丸-附睪炎者；（5） 留置導(dǎo)尿管后出現(xiàn)的睪丸-附睪炎癥。 共計納入175 例患者， 兩組均使用氨基糖甙類抗生素+二代頭孢類或喹諾酮類抗生素雙聯(lián)抗生素抗感染治療。 根據(jù)是否加用小劑量短療程糖皮質(zhì)激素治療分為兩組， 單純抗生素治療組（單純治療組）38 例與抗生素結(jié)合糖皮質(zhì)激素治療組（聯(lián)合治療組）137 例。

二、研究方法及觀察指標(biāo)

患者入院后給予完善血尿常規(guī)， 行彩色多普勒睪丸B 超檢查，排外睪丸扭轉(zhuǎn)，并測量睪丸直徑，有無炎性鞘膜積液及積液厚度等相關(guān)指標(biāo)。 兩組均通過靜脈使用氨基糖甙類抗生素+二代頭孢類或喹諾酮類抗生素，雙聯(lián)抗生素抗感染治療。 單純治療組在抗感染治療基礎(chǔ)上給予必要的對癥，止痛及補(bǔ)液治療。 聯(lián)合治療組簽署糖皮質(zhì)激素使用同意書后， 加用地塞米松針2～3mg 靜脈滴注使用2～3 天。 采用11 點數(shù)字評分法（NRS） 記錄入院時和治療后第1 天和第2 天疼痛強(qiáng)度評分并計算差值。 記錄陰囊內(nèi)容物變化情況，記錄總住院時間和住院消耗費用。 并統(tǒng)計治療3 天后疾病進(jìn)展率，符合以下1 項及以上者評定為疾病進(jìn)展：（1）患者疼痛明顯加重或疼痛評分下降不足1 分；（2）相關(guān)伴隨癥狀如發(fā)熱，肌肉酸痛，下腹痛等無明顯改善者；（3）陰囊內(nèi)容物（睪丸、附睪）體積增大或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)附睪炎發(fā)展為睪丸-附睪炎，睪丸附睪膿腫形成等，出現(xiàn)炎性睪丸鞘膜積液或積液厚度增加大于1cm；（4）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增加值大于5×109者。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料數(shù)據(jù)采用±s表示， 正態(tài)分布且滿足方差齊性的計量資料比較采用方差分析。 計數(shù)資料無序分類變量采用卡方檢驗。 治療前NRS 評分， 發(fā)病至治療時間等有序分類變量采用中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

本項研究共納入175 例患者， 給予完善相關(guān)臨床資料。單純治療組和聯(lián)合治療組患者的一般資料比較，如治療前NRS 評分、年齡、炎癥累及位置，發(fā)病至治療時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、兩組治療后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

單純治療組和聯(lián)合治療組患者治療后第1 天的疼痛強(qiáng)度評分與治療前的評分差值分別為(1.3±0.6)分和(3.5±0.7)分，第2 天與治療前的評分差值分別為(2.3±0.8)分和(4.6±1.4)分，兩組患者治療后第1 天和第2 天疼痛強(qiáng)度評分與治療前評分差值比較差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時間[(10.7±3.6)d vs(5.6±1.7)d]、住院消耗費用[(6423±2522) 元vs(4631±1275) 元]和3 天疾病進(jìn)展率[13.1%vs 0.7%]，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組較單純治療組有優(yōu)勢，見表2。

表1 治療前臨床一般資料比較

表2 兩組治療后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

討 論

睪丸炎是一種以睪丸內(nèi)白細(xì)胞浸潤， 生精小管損傷為特征的炎性病變[1]。 急性睪丸炎主要表現(xiàn)為睪丸突發(fā)疼痛以及由于睪丸急性炎癥引起的睪丸腫脹。 細(xì)菌性睪丸炎常與附睪炎相關(guān)， 因此常由尿路病原體感染引起，包括大腸桿菌和假單胞菌。 大多數(shù)睪丸炎，特別是細(xì)菌性睪丸炎，繼發(fā)于同側(cè)附睪炎擴(kuò)散，這種情況稱睪丸-附睪炎[2]。目前睪丸炎及睪丸-附睪炎流行病學(xué)資料較少，臨床上常見的為細(xì)菌性睪丸炎[2]。 睪丸-附睪炎除了引起相關(guān)的臨床癥狀和相關(guān)并發(fā)癥外， 睪丸發(fā)生感染性炎癥反應(yīng)時可影響精子數(shù)量和質(zhì)量[3，4]。 盡管臨床和病理學(xué)都證明感染性睪丸-附睪炎與精子質(zhì)量下降和不育相關(guān)，但還缺乏相關(guān)的流行病學(xué)資料[5，6]。

臨床上睪丸-附睪炎并不罕見， 且睪丸-附睪炎癥狀常表現(xiàn)為患側(cè)陰囊劇烈疼痛、腫脹，伴或不伴有不同程度的發(fā)熱，全身肌肉酸痛及尿頻、尿急和尿痛等下尿路癥狀， 所以在臨床上治療頗為棘手。 目前細(xì)菌性睪丸-附睪炎通常是基于敏感抗生素抗感染治療和對癥止痛支持治療。 然而，睪丸-附睪炎的抗菌治療效果并不理想[2]。 在抗感染對癥止痛支持治療的基礎(chǔ)上，臨床上需要迅速有效緩解疼痛等癥狀的方法來處理這部分患者。 目前，改善患者疼痛癥狀通常有以下幾種方式：（1）精索封閉治療 采用利多卡因、慶大霉素或丁胺卡那以及地塞米松進(jìn)行精索封閉，可明顯縮短病程[7]；（2）附睪精索外膜切開引流術(shù) 通過開放鞘膜甚至睪丸白膜減壓，這比單純應(yīng)用抗生素見效快[8]；（3）中藥湯劑口服及外敷治療等。 本研究發(fā)現(xiàn)敏感抗生素結(jié)合小劑量短療程糖皮質(zhì)激素治療與單純敏感抗生素治療睪丸-附睪炎比較，在多個指標(biāo)上有較大的優(yōu)勢，特別是患者在治療的最初兩天，疼痛能夠得到明顯的改善，在疼痛強(qiáng)度評定上可以降低NRS 3 分以上。 分析其改善疼痛的主要機(jī)制為：（1）糖皮質(zhì)激素減少感染病灶炎癥因子IL-1、IL-6 和TNF-α 等的釋放從而減少組織損傷和刺激；（2）減輕睪丸組織水腫進(jìn)而降低睪丸內(nèi)及鞘膜腔內(nèi)壓力從而減輕疼痛；（3）促進(jìn)炎癥消退，改善睪丸血運的通暢， 進(jìn)而減輕患者疼痛。 由于小劑量短療程糖皮質(zhì)激素的使用，患者疼痛改善明顯，加之急性病程明顯縮短，且治療效果比較穩(wěn)定，總住院時間以及住院消耗費用也隨之下降。 此外，由于采用靜脈滴注小劑量糖皮質(zhì)激素，與其它治療方法比較，具有使用方法和操作方式更為簡單易行的優(yōu)勢， 也不需要新增培訓(xùn)和增添特別的儀器設(shè)備。 由于靜脈滴注小劑量糖皮質(zhì)激素創(chuàng)傷和疼痛較小，更易被患者接受。

目前糖皮質(zhì)激素在各種感染性疾病的治療中運用廣泛。 梁晨[9]等在布魯菌病合并睪丸-附睪炎較重病例中使用糖皮質(zhì)激素治療，取得了較好的臨床效果。 在治療急性睪丸-附睪炎患者中，臨床醫(yī)師較為擔(dān)心使用糖皮質(zhì)激素是否會由于全身免疫力的下降導(dǎo)致局部或全身感染加重或感染反復(fù)發(fā)作的情況。 因此，我們設(shè)定了較為嚴(yán)格的疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)， 比較和觀察單純治療組與聯(lián)合治療組的3 天后疾病進(jìn)展率。 通過比較我們發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組3 天后疾病進(jìn)展率比單純治療組更低，且其疾病進(jìn)展率不足1%。 提示其在治療效果較為肯定的基礎(chǔ)上并沒有發(fā)生由于糖皮質(zhì)激素藥物而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是感染加重和反復(fù)發(fā)作。 在本研究中，雖然我們沒有發(fā)現(xiàn)糖質(zhì)皮激素相關(guān)副作用和并發(fā)癥。 但我們?nèi)砸獓?yán)格掌握糖皮質(zhì)激素使用指針以及在積極抗感染的基礎(chǔ)上合理使用糖皮質(zhì)激素， 在糖皮質(zhì)激素使用的劑量和時間以及時機(jī)上也需要格外的注意和謹(jǐn)慎。 此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分急性睪丸-附睪炎病例采用保守治療，病程較長，往往發(fā)生睪丸壞死[10]。 本研究中，未發(fā)現(xiàn)睪丸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥， 無法分析糖皮質(zhì)激素對睪丸壞死等并發(fā)癥是否存在影響。 因此臨床上要積極觀察患者病情變化， 謹(jǐn)防治療過程中發(fā)生睪丸壞死的嚴(yán)重后果。

男性生育能力下降已成為全球關(guān)注的問題。 臨床上仍存在著許多不明病因的無精、少精、畸形及低活力精子病例， 睪丸炎對生育能力的影響長期以來被低估了[2]。 然而，本研究中的急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎患者未做精液檢查，也沒有進(jìn)行生育功能相關(guān)隨訪。 無法分析急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎患者與生精及不育等之間的相關(guān)性， 以及聯(lián)用小劑量短療程糖皮質(zhì)激素是否能夠減輕急性細(xì)菌性睪丸-附睪炎患者對生精功能的損傷，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述， 敏感抗生素結(jié)合小劑量短療程糖皮質(zhì)激素治療急性睪丸-附睪炎能夠有效提升睪丸-附睪炎治療效果，明顯改善癥狀，縮短治療時間，未見明顯糖質(zhì)皮激素相關(guān)副作用。 但其與生精及不育等之間的相關(guān)性仍需要進(jìn)一步的研究證實。