經(jīng)典型睪丸微石癥致重度少弱精子癥1 例報(bào)告

曾 杰 穆曉紅 許明賀 焦薇薇 張培倫 王 鑫 王傳航*

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100700）；2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中日友好醫(yī)院

睪丸微石癥（testicular microlithiasis，TM）是泌尿男科相對(duì)少見(jiàn)的疾病，近年來(lái)，隨著超聲檢查的普及，TM的檢出越來(lái)越多，TM 與男性不育癥和睪丸腫瘤的相關(guān)性已引起更多學(xué)者的重視。 根據(jù)B 超聲像圖分為經(jīng)典型睪丸微石癥（classic testicular microlithiasis，CTM）和限制型睪丸微石癥 （limited testicular microlithiasis，LTM）。 本文對(duì)我科門診收治的1 例經(jīng)典型睪丸微石癥導(dǎo)致重度少精子癥患者的資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)中英文文獻(xiàn)，以期為TM 的診治提供參考。

病例資料

患者，男，28 歲，未婚，主因“發(fā)現(xiàn)睪丸鈣化灶1個(gè)月”就診。 患者訴1 個(gè)月前外院查B 超發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)密集鈣化灶，精液分析示少精弱精，無(wú)明顯不適癥狀，近半年體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往無(wú)隱睪、腮腺炎、精索靜脈曲張、睪丸手術(shù)及外傷等病史。查體：雙側(cè)睪丸質(zhì)地稍硬，余無(wú)異常。 陰囊內(nèi)容物B 超提示：雙側(cè)睪丸形態(tài)規(guī)整，包膜完整。 右側(cè)睪丸體積12.4mL，左側(cè)睪丸體積10.9mL，睪丸實(shí)質(zhì)探及彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖1、圖2），大小約1～3mm，雙側(cè)對(duì)稱分布，呈典型“暴風(fēng)雪征”，不伴聲影，彩色血流及脈沖多普勒頻譜檢測(cè)睪丸內(nèi)小動(dòng)脈各項(xiàng)血流參數(shù)無(wú)明顯異常 （圖2B），附睪及精索靜脈等未探及異常。性激素五項(xiàng)及染色體核型分析正常。精液分析示：重度少精子癥，中度弱精子癥。

圖1 左側(cè)睪丸超聲圖像

圖2 右側(cè)睪丸超聲圖像

結(jié)合患者病史、癥狀、查體及輔助檢查資料，診斷為：（1）睪丸微石癥；（2）少精子癥（重度），弱精子癥（中度）。 予他莫昔芬口服，囑患者糾正不良生活習(xí)慣，定期復(fù)查。2018 年11 月患者復(fù)診，未訴明顯不適，已婚半年未育，復(fù)查精液示：重度少弱精子癥，兩次精液分析結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表1，激素五項(xiàng)、甲胎蛋白、癌胚抗原、乳酸脫氫酶、β-HCG 等結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。建議盡早尋求輔助生殖技術(shù)治療，其生育結(jié)局待隨訪。

表1 本患者兩次檢查精液指標(biāo)對(duì)比

討 論

1970 年P(guān)riebe 首次報(bào)道在男童睪丸內(nèi)發(fā)現(xiàn)TM，該病以睪丸內(nèi)多發(fā)鈣化為特征，病因尚無(wú)明確結(jié)論，可能與隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、精索靜脈曲張等有一定關(guān)系。 從臨床表現(xiàn)上看，患者一般無(wú)明顯不適癥狀，多數(shù)患者檢出TM 是在行體檢或育前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 超聲檢查具有無(wú)輻射、 操作便捷的特點(diǎn)， 是TM 的診斷與隨訪的首選。Bennett 等[1]依據(jù)微石數(shù)量等特點(diǎn)提出TM 的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限型，每個(gè)切面直徑小于3mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲少于5 個(gè)；經(jīng)典型，每個(gè)切面直徑小于3mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲≥5 個(gè)，呈彌溫分布，無(wú)后方聲影[1]。

隨著病情進(jìn)展，TM 可能會(huì)對(duì)精子造成不良影響。Xu 等[2]報(bào)道與無(wú)TM 對(duì)照組相比，TM 患者精子濃度、總活力、PR 精子百分率明顯降低，且CTM 組患者精液參數(shù)明顯低于LTM 組。 Mahafza 等[3]對(duì)62 例TM 患者研究發(fā)現(xiàn)，TM 組較對(duì)照組精子總數(shù)及活力明顯降低，精子畸形率明顯偏高，這說(shuō)明TM 可影響精子質(zhì)量。 此外，TM 可能會(huì)使精子細(xì)胞凋亡率、 核成熟度及精子DNA 碎片率明顯升高， 推測(cè)TM 導(dǎo)致精子DNA 損傷程度增加可能是引發(fā)不育癥的分子學(xué)病機(jī)[4]。

目前為止，TM 無(wú)特異性治療手段， 其治療及預(yù)防手段無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。研究者過(guò)去認(rèn)為，TM 進(jìn)展緩慢，屬于良性病變，無(wú)需觀察隨訪。 隨著TM 檢出率和觀察例數(shù)的增加，人們發(fā)現(xiàn)TM 與不育、睪丸腫瘤有著一定相關(guān)性[5]。 TM 合并男性不育，尤其是重度精液質(zhì)量異常者，建議盡早采取人工輔助生殖技術(shù)，提高臨床療效。 相關(guān)薈萃分析顯示[6]，TM 發(fā)生睪丸癌的危險(xiǎn)性是非TM 者的12 倍。 歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）陰囊成像小組制定的TM 隨訪指南認(rèn)為[7]，TM 的危險(xiǎn)因素包括個(gè)人或家族的生殖細(xì)胞腫瘤病史、睪丸下降不良、隱睪固定術(shù)史以及睪丸萎縮。建議對(duì)具有高危因素的TM 者隨訪，該類患者必須每年接受陰囊超聲檢查直至55 周歲，若檢查發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，必須立即請(qǐng)專科醫(yī)生診治。

綜上所述，TM 具體病理機(jī)制不明， 目前治療缺乏特異性手段，療效亦不確切。基于其與不育癥、睪丸腫瘤的相關(guān)性，患者平時(shí)應(yīng)做好睪丸自檢，還應(yīng)定期隨訪，有高危因素者，1 年復(fù)查1～2 次為宜；無(wú)高危因素者亦應(yīng)堅(jiān)持隨訪，建議1～2 年1 次；兒童患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，觀察成年后有無(wú)不育及腫瘤的發(fā)生。 隨訪檢查一般包括：外陰查體、陰囊B 超、性激素，必要時(shí)如發(fā)現(xiàn)不明腫塊、不育等情況應(yīng)當(dāng)酌情行血清腫瘤標(biāo)記物、CT/MRI 和組織活檢等檢查。