經典型睪丸微石癥致重度少弱精子癥1 例報告

曾 杰 穆曉紅 許明賀 焦薇薇 張培倫 王 鑫 王傳航*

1. 北京中醫藥大學東直門醫院（北京 100700）；2. 國家衛生健康委員會中日友好醫院

睪丸微石癥（testicular microlithiasis，TM）是泌尿男科相對少見的疾病，近年來，隨著超聲檢查的普及，TM的檢出越來越多，TM 與男性不育癥和睪丸腫瘤的相關性已引起更多學者的重視。 根據B 超聲像圖分為經典型睪丸微石癥（classic testicular microlithiasis，CTM）和限制型睪丸微石癥 （limited testicular microlithiasis，LTM）。 本文對我科門診收治的1 例經典型睪丸微石癥導致重度少精子癥患者的資料進行分析，并復習中英文文獻，以期為TM 的診治提供參考。

病例資料

患者，男，28 歲，未婚，主因“發現睪丸鈣化灶1個月”就診。 患者訴1 個月前外院查B 超發現睪丸內密集鈣化灶，精液分析示少精弱精，無明顯不適癥狀，近半年體質量無明顯變化。既往無隱睪、腮腺炎、精索靜脈曲張、睪丸手術及外傷等病史。查體：雙側睪丸質地稍硬，余無異常。 陰囊內容物B 超提示：雙側睪丸形態規整，包膜完整。 右側睪丸體積12.4mL，左側睪丸體積10.9mL，睪丸實質探及彌漫性點狀強回聲（圖1、圖2），大小約1～3mm，雙側對稱分布，呈典型“暴風雪征”，不伴聲影，彩色血流及脈沖多普勒頻譜檢測睪丸內小動脈各項血流參數無明顯異常 （圖2B），附睪及精索靜脈等未探及異常。性激素五項及染色體核型分析正常。精液分析示：重度少精子癥，中度弱精子癥。

圖1 左側睪丸超聲圖像

圖2 右側睪丸超聲圖像

結合患者病史、癥狀、查體及輔助檢查資料，診斷為：（1）睪丸微石癥；（2）少精子癥（重度），弱精子癥（中度）。 予他莫昔芬口服，囑患者糾正不良生活習慣，定期復查。2018 年11 月患者復診，未訴明顯不適，已婚半年未育，復查精液示：重度少弱精子癥，兩次精液分析結果對比見表1，激素五項、甲胎蛋白、癌胚抗原、乳酸脫氫酶、β-HCG 等結果未見明顯異常。建議盡早尋求輔助生殖技術治療，其生育結局待隨訪。

表1 本患者兩次檢查精液指標對比

討 論

1970 年Priebe 首次報道在男童睪丸內發現TM，該病以睪丸內多發鈣化為特征，病因尚無明確結論，可能與隱睪、睪丸扭轉、精索靜脈曲張等有一定關系。 從臨床表現上看，患者一般無明顯不適癥狀，多數患者檢出TM 是在行體檢或育前檢查時發現。 超聲檢查具有無輻射、 操作便捷的特點， 是TM 的診斷與隨訪的首選。Bennett 等[1]依據微石數量等特點提出TM 的超聲診斷標準：局限型，每個切面直徑小于3mm 的點狀強回聲少于5 個；經典型，每個切面直徑小于3mm 的點狀強回聲≥5 個，呈彌溫分布，無后方聲影[1]。

隨著病情進展，TM 可能會對精子造成不良影響。Xu 等[2]報道與無TM 對照組相比，TM 患者精子濃度、總活力、PR 精子百分率明顯降低，且CTM 組患者精液參數明顯低于LTM 組。 Mahafza 等[3]對62 例TM 患者研究發現，TM 組較對照組精子總數及活力明顯降低，精子畸形率明顯偏高，這說明TM 可影響精子質量。 此外，TM 可能會使精子細胞凋亡率、 核成熟度及精子DNA 碎片率明顯升高， 推測TM 導致精子DNA 損傷程度增加可能是引發不育癥的分子學病機[4]。

目前為止，TM 無特異性治療手段， 其治療及預防手段無統一共識。研究者過去認為，TM 進展緩慢，屬于良性病變，無需觀察隨訪。 隨著TM 檢出率和觀察例數的增加，人們發現TM 與不育、睪丸腫瘤有著一定相關性[5]。 TM 合并男性不育，尤其是重度精液質量異常者，建議盡早采取人工輔助生殖技術，提高臨床療效。 相關薈萃分析顯示[6]，TM 發生睪丸癌的危險性是非TM 者的12 倍。 歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）陰囊成像小組制定的TM 隨訪指南認為[7]，TM 的危險因素包括個人或家族的生殖細胞腫瘤病史、睪丸下降不良、隱睪固定術史以及睪丸萎縮。建議對具有高危因素的TM 者隨訪，該類患者必須每年接受陰囊超聲檢查直至55 周歲，若檢查發現睪丸腫塊，必須立即請專科醫生診治。

綜上所述，TM 具體病理機制不明， 目前治療缺乏特異性手段，療效亦不確切。基于其與不育癥、睪丸腫瘤的相關性，患者平時應做好睪丸自檢，還應定期隨訪，有高危因素者，1 年復查1～2 次為宜；無高危因素者亦應堅持隨訪，建議1～2 年1 次；兒童患者應長期隨訪，觀察成年后有無不育及腫瘤的發生。 隨訪檢查一般包括：外陰查體、陰囊B 超、性激素，必要時如發現不明腫塊、不育等情況應當酌情行血清腫瘤標記物、CT/MRI 和組織活檢等檢查。