經尿道前列腺等離子剜除術聯合氣壓彈道碎石術治療80 mL 以上前列腺增生并膀胱結石的臨床效果*

蔣茂林 曹正國 黎建欣 張朝勝 田 超 韓慶杰 雷光遠 彭 瀲 蔣鴻濤 王鴻濤

粵北人民醫院泌尿二科（廣東韶關 512026）

隨著我國人口老齡化進程的加快， 前列腺增生（BPH）的發病率呈逐年上升的趨勢，而BPH 引起的下尿路梗阻、排尿困難等常可導致膀胱結石的發生[1,2]。 傳統的經恥骨上切開膀胱取石同時切除前列腺增生腺體的方法，因存在創傷大、出血多，恢復慢等不足限制了其在臨床的應用[3]。 經尿道前列腺電切術（TURP）是手術治療BPH 的金標準，但存在前列腺電切綜合征、出血多等一系列嚴重并發癥。 近年來，有研究發現經尿道前列腺等離子剜除術（TPKEP）可杜絕術中電切綜合征的發生，該術具有手術時間較短、創傷小、安全、有效、切除增生腺體更徹底等優勢，是治療BPH 的一項重要突破[4-6]。 當前膀胱結石的微創治療方法主要有氣壓彈道碎石、超聲波碎石、膀胱液電碎石和鈥激光碎石等微創方法，其中氣壓彈道碎石具有創傷小、清石率和碎石率高等優勢成為膀胱結石處理的理想方法。 本研究旨在尋找一種80mL 以上BPH 并膀胱結石的有效手術方式，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究分析我院泌尿外科2013 年8 月至2017 年8 月收治的104 例80 mL 以上BPH 并膀胱結石患者，年齡49～89 歲，平均（71.32±8.57）歲，所有患者均行經直腸B 超測量前列腺體積 （V= 左右徑×上下徑×前后徑×0.52），平均體積為（85.73×5.62）mL。

1. 納入標準：（1）經直腸B 超、泌尿系CT、PSA 及前列腺穿刺活檢確診為BPH 合并膀胱結石的患者；（2）術后病理報告診斷為BPH 且合并有膀胱結石的患者；（3）國際前列腺癥狀評分（IPSS）＞13 分、最大尿流率（Qmax）＜10mL/s、生活質量（QoL）評分＞4.5 分、殘余尿量（PVR）≥80mL。

2. 排除標準：（1）神經源性膀胱、不穩定膀胱、嚴重尿路感染、 尿道狹窄等病變患者；（2） 前列腺癌患者；（3）沒有隨訪或隨訪的時間少于3 個月者。

3. 研究分組：根據術式分為經尿道前列腺等離子剜除術聯合氣壓彈道碎石術組（觀察組）和經尿道前列腺等離子剜除術聯合恥骨上小切口切開取石術組（對照組），其中觀察組56 例，對照組48 例；觀察組中合并尿潴留32 例，合并高血壓病35 例，合并心血管疾病41 例，合并慢性腎功能不全5 例，合并糖尿病18例，合并腦血栓5 例，合并呼吸系統疾病37 例，伴有兩種以上并發癥16 例； 對照組中合并尿潴留29 例，合并高血壓病37 例，合并心血管疾病40 例，合并慢性腎功能不全3 例，合并糖尿病21 例，合并腦血栓4例， 合并呼吸系統疾病39 例， 伴有兩種以上并發癥14 例。 兩組患者年齡、術前前列腺體積、結石數量、最大結石直徑、Qmax、QoL、IPSS、PVR、 血PSA 等術前資料比較差異均無統計學意義， 兩組患者具有可比性，（表1）。

表1 觀察組與對照組患者術前資料比較（±s）

表1 觀察組與對照組患者術前資料比較（±s）

PSA(μg/L)觀察組(n=56) 72.46±5.48 85.28±9.58 3.65±1.83 4.27±1.64 6.98±2.14 4.95±0.32 24.51±3.03 123.45±9.67 5.32±0.61對照組(n=48) 70.75±4.85 83.15±8.28 3.22±1.62 4.12±1.45 7.52±3.16 4.87±0.26 25.05±3.55 121.93±9.14 5.15±0.52組別 年齡(歲)前列腺體積(mL)結石數量(枚)最大結石直徑(cm)Qmax(ml/L)QoL(分)IPSS(分)PVR(mL)

二、方法

術前對患者的心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腎功能、內分泌系統及神經系統等進行系統評估，并行常規控制其合并癥， 高血壓患者控制血壓在160/90mm Hg以下，糖尿病者控制空腹血糖＜8.0 mmol/L，如有尿路感染等應先用抗生素控制感染。

1.觀察組：患者取截石臥位，先置入膀胱鏡觀察結石數目、大小及形狀，自膀胱鏡操作通道插入氣壓彈道碎石桿將膀胱結石擊碎，并將擊碎的結石沖出，并檢查膀胱有無穿孔和出血。

2. 對照組：患者取平臥位，于恥骨聯合上縱行做一約2～3 cm 小切口（結石較大可適當延長切口），逐層切開打開膀胱，用卵圓鉗逐個取出膀胱內結石，并在膀胱切口處留置F16 尿管用作膀胱造瘺管， 以保持后續前列腺剜除術中膀胱處于低壓狀態， 然后逐層縫合膀胱并固定膀胱造瘺管。

兩組處理膀胱結石后均經尿道置入電切鏡， 首先尋找到精阜、尿道外括約肌、膀胱頸部、雙側輸尿管開口等重要解剖標志，并于精阜近端5～7 點處切一小口，并逐漸加深， 以推切方式找到外科包膜與增生腺體間隙， 用鏡鞘沿外科包膜輕輕逆向鈍性分離前列腺的中葉并切除， 同樣方法用鏡鞘沿外科包膜鈍性剝離前列腺左右葉至膀胱頸，使增生腺體全部剝離，同時保留膀胱頸部4 點及8 點處部分前列腺組織， 使其與膀胱頸相連，便于下一步對腺體進行收割式切除，術中邊剝離邊止血，對部分堅韌的纖維條索需切斷，并用艾里克沖洗器沖洗出前列腺組織塊，用0.9%生理鹽水持續灌流，術后將沖洗出的前列腺組織碎塊送病理檢查。 術后常規留置22F Foly 三腔氣囊導尿管并持續膀胱沖洗。

三、觀察指標

記錄兩組手術時間、 膀胱沖洗時間、 留置導尿時間、血紅蛋白降低指數、術中出血量、術后住院時間、住院費用及近期（出院前）并發癥等指標，術后隨訪3 個月，比較兩組術后Qmax、QoL、PVR、IPSS、PSA 及梗阻評分變化值。

四、統計學方法

所有數據均采用Excel 表格錄入， 采用SPSS19.0進行統計分析，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示， 兩樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、觀察組與對照組患者術中、術后臨床指標對比

觀察組患者膀胱沖洗時間、留置導尿時間、血紅蛋白降低指數、術中出血量、術后住院時間均低于對照組， 而住院費用高于對照組， 差異均有統計學意義（P＜0.05）； 同時兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術中、術后指標變化（±s）

表2 兩組患者術中、術后指標變化（±s）

與對照組比較，* 為P＜0.05

住院費用(萬元)觀察組(n=56) 121.26±21.38 3.28±1.71* 4.64±1.78* 7.31±2.43* 124.25±27.67* 5.41±1.68* 2.02±1.14*對照組(n=48) 114.75±23.34 4.85±1.97 5.63±1.87 11.19±2.75 162.33±31.14 7.05±1.87 1.41±0.97組別 手術時間(min)膀胱沖洗時間(d)留置導尿時間(d)血紅蛋白降低指數(g/L)術中出血量(mL)術后住院時間(d)

二、觀察組與對照組患者術后3 個月隨訪指標比較

觀察組術后3 個月Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于對照組， 差異均有統計學意義 （P＜0.05）；IPSS 下降值、QoL 下降值、PSA 下降值比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3 個月隨訪指標比較（±s）

表3 兩組患者術后3 個月隨訪指標比較（±s）

與對照組比較，* 為P＜0.05

組別 Qmax 增加(ml/L)IPSS 下降(分)QoL 下降(分)PVR 下降(mL)PSA 下降(μg/L)梗阻下降(分)觀察組(n=56) 18.79±3.75* 13.64±4.17 3.21±1.03 128.38±15.45* 3.08±1.34 7.82±2.31*對照組(n=48) 16.06±3.53 12.45±3.78 3.01±0.95 118.54±13.25 2.76±1.28 6.06±1.95

三、觀察組與對照組患者術后近期并發癥比較

觀察組患者術后泌尿系感染、 二次出血發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但在假性尿失禁及膀胱痙攣發生率比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后近期并發癥比較n(%)

討 論

前列腺增生是老年男性最常見病之一， 其合并膀胱結石的發生率為10%左右[7]。 膀胱結石主要由于下尿路梗阻致尿中細胞、晶體、微結石滯留于膀胱所致。 同時，腎及輸尿管結石進入膀胱后，因前列腺增生導致膀胱出口的梗阻、使結石不易排出，這也是膀胱結石發生的一個原因。 前列腺增生合并膀胱結石傳統的治療方法是經恥骨上切口行膀胱切開取石術及前列腺摘除術治療，該手術創傷較大，且術中術后出血較多，并有切口感染延遲愈合等并發癥[8]。 近年來，隨著泌尿外科微創技術的發展，TPKEP 相比TURP 的優勢在于既保持了微創性，又能最大限度的避免TURS 的出現，手術安全性大大提高[9]。 同時隨著氣壓彈道在泌尿外科中的應用，其具有碎石效率高，取石創傷小，出血少等優點[10]。

本研究發現， 觀察組患者圍手術期各項指標均優于對照組，術后3 個月隨訪的Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于對照組， 差異均有統計學意義（P＜0.05）。 觀察組患者膀胱沖洗時間、留置導尿時間、血紅蛋白降低指數、術中出血量、術后住院時間均低于對照組，這可能是觀察組采用氣壓彈道碎石，與對照組比較恥骨上切口取石更微創，有效減少患者痛苦，術后恢復快等特點有關。 觀察患者術中出血量、血紅蛋白降低指數均低于對照組， 這可能與觀察組患者使用氣壓彈道碎石對膀胱黏膜損傷小，出血少有關，這與相關研究結果一致[10]。另外，觀察組住院費用高于對照組，這可能與觀察組使用氣壓彈道等耗材有關。 本研究表明觀察組Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于對照組，這可能與觀察組在同等條件下對膀胱損傷更小，能更有效改善患者尿動力學， 膀胱的排尿和儲尿功能有關。這與羅建仕等[10]研究結果一致。手術效果方面，觀察組與對照組患者術后IPSS、QoL 及PVR 指標均較術前有明顯改善，但癥狀改善程度在兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明觀察組能改善患者排尿困難的臨床癥狀，在治療前列腺方面與對照組效果相當。在并發癥方面， 觀察組患者泌尿系感染和二次出血的發生率均低于對照組，這可能與觀察組治療80mL 以上前列腺增生合并膀胱結石出血少、 基本無創傷以及不會導致脂肪液化有關；同時，觀察組治療是完全微創，不存在切口愈合欠佳等情況， 而患者術后留置導尿管常會刺激膀胱痙攣， 這會導致對照組膀胱切口出血難愈合， 所以觀察組患者出現泌尿道感染及二次出血的概率明顯低于對照組。

綜上所述， 經尿道前列腺等離子剜除術聯合氣壓彈道碎石術治療80mL 以上前列腺增生并膀胱結石具有出血少、創傷小和術后恢復快且安全有效等優點，其對于大體積前列腺增生合并膀胱結石患者具有明顯的優越性。 另外，由于地區的局限性及研究樣本量較少，對于本研究成果還有待進一步探討。